機(jī)器人輔助胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力一例報(bào)道

摘 要 胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力是常見的胸外科疾病，治療方式主要包括外科手術(shù)、化療、放療等。對(duì)于可完全切除的胸腺腫瘤，其治療方式首選外科治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括經(jīng)胸骨正中切口開放手術(shù)和電視胸腔鏡下切除胸腺瘤。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展和推廣，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人治療胸腺瘤可最大程度地完整切除腫瘤、保護(hù)鄰近組織，且具有更高的安全性。本文介紹1例機(jī)器人輔助胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力患者，治療效果滿意。

關(guān)鍵詞 胸腺瘤；重癥肌無(wú)力；機(jī)器人輔助手術(shù)；胸腺切除術(shù)

中圖分類號(hào) R608 R736.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）04-0371-05

Robot-assisted expanded thymectomy for myasthenia gravis： a case report

ZHOU Yanwu， LI Xin， GAO Yang， CHENG Yuanda， ZENG Jun， LI Xizhe， ZHANG Chunfang

（Department of Thoracic Surgery， Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410008， China）

Abstract Thymoma with myasthenia gravis is a common thoracic disease. Surgery， chemotherapy and radiotherapy are the main treatment for this disease. Thymic tumors are considered to be able to completely resect， surgical treatment is the first choice. Traditional surgical methods include open surgery and video-assisted thoracoscopic（VATS） resection of thymoma. With the development and promotion of Da Vinci robotic surgical system， robot-assisted thymectomy could completely remove the tumor as much as possible. It could also protect adjacent tissues with higher safety. A case of extended thymoma combined with myasthenia gravis under robot-assisted thymectomy with satisfactory outcomes was reported in this paper.

Key words Thymoma; Myasthenia gravis; Robot-assisted surgery; Thymectomy

胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞，是前縱隔較常見的腫瘤。胸腺瘤的病理分型主要采用WHO的病理分型標(biāo)準(zhǔn)，分為5型[1]，一般認(rèn)為A、AB、B1型相對(duì)于B2、B3型胸腺癌有較好的生物學(xué)特征及預(yù)后，但仍存在爭(zhēng)議。而胸腺瘤的臨床進(jìn)展分期主要采用Masaoka分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前胸腺瘤的治療方法主要根據(jù)疾病的病理分型、臨床分期而定，主要包括外科手術(shù)、化療、放療等。但是，胸腺瘤患者常伴有一些嚴(yán)重并發(fā)癥（如重癥肌無(wú)力等），對(duì)于伴有重癥肌無(wú)力等并發(fā)癥且胸腺腫瘤被認(rèn)為可以完全切除的患者，通常選擇手術(shù)切除。手術(shù)的目的是完全切除病變，以及盡可能切除鄰近組織結(jié)構(gòu)，包括受累淋巴結(jié)、心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺、血管等。腫瘤及鄰近結(jié)構(gòu)能否完全清除是影響預(yù)后的最重要的因素。傳統(tǒng)胸腺切除術(shù)或胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”為胸骨正中切口開放手術(shù)[3]，然而胸骨正中切口開放手術(shù)存在較多缺點(diǎn)，包括胸壁完整性受到破壞、出血多、視野暴露差、操作困難、術(shù)后疼痛明顯、圍手術(shù)期并發(fā)癥較多等。電視胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）經(jīng)過(guò)20年的快速發(fā)展，使得胸腔鏡治療胸腺瘤成為可能并逐漸推廣。然而傳統(tǒng)胸腔鏡立體視覺差，可能出現(xiàn)判斷差錯(cuò)；胸腔鏡器械較長(zhǎng)、縱隔內(nèi)空間狹小、手部的生理性震顫等可能造成其他結(jié)構(gòu)的損傷。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，機(jī)器人輔助胸腺瘤切除術(shù)成為胸腺瘤微創(chuàng)切除的新方法。與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)，包括3D立體視野，更加精準(zhǔn)穩(wěn)定的手術(shù)操作和更舒適的操作臺(tái)。現(xiàn)報(bào)道本科室2021年3月收治的1例采用機(jī)器人輔助胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)成功治療前縱隔腫瘤伴重癥肌無(wú)力的患者，并討論機(jī)器人輔助治療復(fù)雜胸腺瘤伴嚴(yán)重并發(fā)癥的可行性。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女性，55歲，因左側(cè)眼瞼下垂，睜眼無(wú)力，呈晨輕暮重，伴漸進(jìn)性四肢無(wú)力就診，表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降。患者曾自服“甲鈷胺片”治療，自覺癥狀緩解。患者入院前外院胸部CT報(bào)告提示：前縱隔軟組織密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，大小約34 mm×17 mm，性質(zhì)待定（胸腺瘤？）。

1.2 治療過(guò)程

患者于2021年3月8日入院，入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，檢查結(jié)果無(wú)明顯異常（如圖1），無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，于2021年3月19日行機(jī)器人輔助下胸腺瘤擴(kuò)大切除手術(shù)治療。手術(shù)做經(jīng)第7肋間（腋前線稍靠前）、第7肋間（腋中線或靠后位置，根據(jù)患者胸廓大小定）、第7肋間（腋后線略靠后）、第9肋間（肩胛下角線）切口，置入密封套件和切口保護(hù)套，安裝臂套和中心柱套，置入達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭、機(jī)器人電鉤或機(jī)器人超聲刀、帶孔雙極器械，探查見胸腔內(nèi)有粘連，腫瘤位于前上縱隔，來(lái)源于胸腺，大小約34 mm×17 mm。

明確腫瘤位置后，使用超聲刀或電凝鉤游離右心膈角脂肪，沿膈神經(jīng)游離心包面脂肪，游離胸骨后間隙，顯露左無(wú)名靜脈，處理前縱隔腫瘤滋養(yǎng)血管，切除腫瘤、胸腺、心包脂肪、心膈角脂肪。另對(duì)胸腺靜脈進(jìn)行切斷或者結(jié)扎處理，完整切除腫瘤。徹底止血，沖洗胸腔，置胸腔引流管。手術(shù)順利，術(shù)中出血約20 ml。術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果提示（前上縱隔）胸腺瘤（B3型）。術(shù)后患者安返病房，給予抗感染、止痛、止嘔、抑酸護(hù)胃、霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)支持、傷口換藥等對(duì)癥治療。患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。患者術(shù)后3 d胸部X線片如圖2，術(shù)后4個(gè)月胸部CT檢查結(jié)果如圖3，術(shù)后病理結(jié)果診斷為胸腺瘤B3型，腫瘤大小約3.5 cm×2.7 cm×2.2 cm，小灶有色膜侵犯。

2 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腺瘤發(fā)病率為（0.13～0.15）/100 000[4]，目前對(duì)于胸腺瘤的治療仍是以外科手術(shù)治療為主。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助胸腺瘤切除術(shù)正在逐漸開展，對(duì)于較小的、包膜完整的胸腺瘤可以采用胸腔鏡，并且隨著機(jī)器人手術(shù)控制系統(tǒng)的逐漸發(fā)展，采用機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤成為一種可選的、有利的治療方式。本研究報(bào)道了一例成功采用機(jī)器人輔助胸腺瘤擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的病例，證明了機(jī)器人輔助胸腔鏡治療胸腺瘤的可行性和安全性。有研究表明[5]，手術(shù)切除范圍將嚴(yán)重影響患者的5年生存率，所以在手術(shù)時(shí)要盡可能做到根治性切除。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有比常規(guī)胸腔鏡更清晰的手術(shù)視野，這有助于術(shù)中盡可能徹底地清除腫瘤。但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因其成本較高、缺乏觸覺反饋以及中轉(zhuǎn)開胸比較困難等問題，使得其推廣和應(yīng)用受到限制。機(jī)器人肺段切除手術(shù)的成本相對(duì)傳統(tǒng)胸腔鏡要更高[6]，而這一結(jié)論是否同樣適用于機(jī)器人縱隔腫瘤手術(shù)還需要進(jìn)一步證實(shí)。缺乏觸覺反饋可通過(guò)三維視野及生理震顫過(guò)濾得到適當(dāng)?shù)膹浹a(bǔ)。由于手術(shù)醫(yī)生操作時(shí)遠(yuǎn)離手術(shù)患者，這必然會(huì)增加術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸的難度。從技術(shù)層面來(lái)看，機(jī)器人胸腺瘤切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)將通過(guò)3D視野、MIMIC模擬軟件、單孔機(jī)器人手術(shù)器械等技術(shù)進(jìn)一步擴(kuò)大[7]。在適應(yīng)證方面，在符合胸腺切除適應(yīng)證的重癥肌無(wú)力患者中，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)擁有更高的緩解率[8]。

3 總結(jié)

本例研究證實(shí)了機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)用于治療可切除胸腺瘤的安全性和可行性。胸腺瘤切除術(shù)的手術(shù)入路包括經(jīng)肋間和劍突下，本例選擇采用經(jīng)肋間入路。其適應(yīng)證及手術(shù)步驟與傳統(tǒng)胸腔鏡相似。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的要點(diǎn)包括：①麻醉：雙腔插管單肺通氣，對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的患者注意減少肌松藥物的使用；②體位：健側(cè)臥位，折刀位；③手術(shù)采用“三臂法”，備加長(zhǎng)版胃鉗、切口保護(hù)套、止血夾、結(jié)實(shí)的標(biāo)本袋（方便標(biāo)本的取出）、腔鏡紗布（緊急出血時(shí)壓迫止血，為中轉(zhuǎn)開放手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間）；④對(duì)于單肺通氣不好的患者需改人工氣胸，需準(zhǔn)備氣腹管和氣腹機(jī)、12 mm Trocar；⑤對(duì)于前縱隔腫瘤累及大血管，有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)可能的患者，需配備開放手術(shù)包，如擬改正中開胸，需準(zhǔn)備胸骨鋸和胸骨撐開器；⑥用2瓶溫生理鹽水+2瓶溫滅菌用水沖洗胸腔，置胸腔引流管1～2根，關(guān)胸全層縫合穿刺孔（三角針+7號(hào)線）、分2層縫合輔助切口（1-0可吸收線縫合肌層，三角針+7號(hào)線縫合脂肪層及皮膚或可吸收線分兩層分別縫合脂肪層和皮膚）。機(jī)器人輔助胸腔鏡胸腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于3D視野給術(shù)者提供了清晰的三維圖像，提高了手術(shù)的操控性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，有利于更加精準(zhǔn)、穩(wěn)定的手術(shù)操作。機(jī)器人輔助系統(tǒng)的腕部和可自由活動(dòng)的鏡下手術(shù)器械可完全重現(xiàn)人手動(dòng)作，能更好地促進(jìn)術(shù)者手眼協(xié)調(diào)。在胸腺瘤的切除過(guò)程中，胸腺瘤上界的游離是比較困難和危險(xiǎn)的，易導(dǎo)致無(wú)名靜脈損傷引起大出血，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的精細(xì)化和高度協(xié)調(diào)性恰好解決了這一問題。而且，由于前縱隔解剖空間狹小，傳統(tǒng)的胸腔鏡器械靈活度較差，在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中容易損傷無(wú)名靜脈等大血管，或者清掃不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高度靈活性和穩(wěn)定性則可避免此問題。另外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還可減輕可能因?yàn)樾g(shù)者手部顫抖對(duì)手術(shù)造成的不利影響，大大降低了手術(shù)過(guò)程中的誤差。除此之外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還使遠(yuǎn)程操作成為可能。雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)面臨費(fèi)用較高、缺乏觸覺反饋以及不便于中轉(zhuǎn)開胸等問題，但隨著機(jī)器人平臺(tái)的普及和優(yōu)化，上述問題將得到進(jìn)一步解決，機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)在治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力等疾病方面將得到更多應(yīng)用。

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