甲狀腺動脈栓塞聯合機器人手術治療兒童甲亢的護理：國內首例

摘要 目的：總結兒童甲亢行甲狀腺動脈栓塞術+機器人甲狀腺手術的相關護理方法，為護理工作者提供經驗，提高臨床護理質量。方法：回顧性分析中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六○醫院甲狀腺乳腺外科于2022年7月4日收治的1例兒童甲亢患者的臨床資料，術前做好專科評估、用藥護理、心理護理、體位鍛煉等準備；術后做好甲狀腺動脈栓塞的護理、基礎護理、疼痛護理、功能鍛煉以及并發癥的觀察及護理；做好出院相關健康宣教等。結果：經過27d的治療及精心的護理，患者康復出院。結論：做好術前準備及評估、術后精密細致的護理工作可加速患者的康復，滿足甲狀腺切除術患者的美容需求，值得臨床學習及推廣。

關鍵詞 兒童；甲亢；動脈栓塞術；機器人輔助手術；甲狀腺全切除術；護理

中圖分類號 R608 R581.1 R653 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0360-05

Nursing experience of thyroid artery embolization and robot-assisted thyroidectomy in treating children with hyperthyroidism： the first report of China

TAN Qiongqiong， WANG Aimin， MING Shanshan， LI Yanning

（Department of Thyroid and Breast Surgery， the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Jinan 250031， China）

Abstract Objective： To summarize the relevant nursing methods for children with hyperthyroidism undergoing thyroid artery embolization + robot-assisted thyroidectomy， aiming to provide experience for nursing staff and improve the nursing quality of such surgeries in the future. Methods： The clinical data of a child with hyperthyroidism admitted to the Department of Thyroid and Breast Surgery， the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force on July 4， 2022 were analyzed retrospectively. The preparation of specialist assessment， medication care， psychological care， and position exercise was made before surgery. Nursing of thyroid artery embolization， basic care， pain care， functional training， and complications observing and nursing were made after surgery. Discharge education were performed before discharging. Results： After 27 days of treatment and careful nursing， the patient recovered and discharged. Conclusion： Good preoperative preparation and evaluation， precise and careful nursing after surgery could accelerate the recovery of patients and meet their beauty needs， which is worthy of clinical promotion.

Key words Children; Hyperthyroidism; Artery embolization; Robot-assisted surgery; Total thyroidectomy; Nursing

甲亢是甲狀腺分泌失調引發的內分泌疾病，其主要表現為甲狀腺增大，嚴重者可見頸部腫大、突眼征、消瘦等癥狀[1]；組織病理學變化可致甲狀腺血供更加豐富，甲狀腺動脈增粗。甲亢在我國屬于高發性疾病，擁有數量較多的發病群體，并且近年來有高發化、年輕化、復雜化的發展趨勢，如何提高甲狀腺疾病的治療效果已經成為醫療行業重點攻克的課題之一[2]。中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六○醫院甲狀腺乳腺外科收治了1例兒童甲亢患者，內分泌治療無效后行外科手術治療，而傳統開放手術會在患者頸部暴露部位留下明顯的手術瘢痕，對兒童和青少年患者的心理健康、性格塑造等產生嚴重不良影響，甚至影響成年后的職業發展。達芬奇機器人手術系統是目前最先進的微創外科操作平臺，可以提供三維高清放大的視野、靈活的機械手臂和具有濾過震顫功能的操作系統，非常適合需進行精細、精準操作的甲狀腺手術，同時可避免形成頸部瘢痕，具有良好的術后美容效果[3]。該患兒于2022年7月4日入院，入院后完善專科查體及輔助檢查，術前規律服碘。因患者頸部血流豐富，為防止術中出血，術前于介入科行甲狀腺動脈栓塞術，術后出現體溫高、聲音嘶啞等并發癥，癥狀消失后于7月25日在達芬奇機器人輔助下經雙側腋窩和乳暈（BABA）入路行甲狀腺全切除術，術后給予專科護理，患兒術后恢復良好并順利出院，現將總結護理經驗報道如下。

1 病例介紹

患兒，女性，15歲。頸部腫大伴甲亢6年，規律服用甲巰咪唑片治療。2022年6月25日行甲狀腺彩超示甲狀腺腫大并彌漫性病變，建議手術治療，于2022年7月4日門診以甲亢收入我科。入院后行甲狀腺彩超、頸部CT（如圖1～2），超聲結果顯示：①甲狀腺異常所見聲像圖符合甲亢表現；②雙側頸部淋巴結可見。血液檢查結果顯示：促甲狀腺激素0.028μU/ml、游離甲狀腺素6.45 pmol/L、游離三碘甲狀腺原氨酸4.14 pmol/L、甲狀腺球蛋白抗體48.09 IU/ml、甲狀腺過氧化物酶抗體174.64 U/ml、促甲狀腺素受體抗體gt;40.0 U/L。專科查體結果顯示：雙側頸部隆起，局部皮膚無紅腫，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中；甲狀腺雙側葉Ⅲ度腫大，無觸痛，可觸及震顫。

患兒入院后，術前規律服用“進口甲巰咪唑片、碘劑（復方碘化鉀溶液）”，測基礎代謝率。2022年7月13日在局部麻醉下行甲狀腺動脈造影并行栓塞術，術后頸部隆起較術前縮小（如圖3～4）；術后患者出現聲音嘶啞、體溫升高等并發癥。行電子喉鏡示：雙側聲帶光滑，稍水腫，活動閉合好。給予霧化治療，對癥治療后癥狀消失。于7月25日在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺全切除術。手術順利，術后恢復好（如圖5），術后1周康復出院。出院后1個月采用視覺數字評分系統（Numerical Scoring System，NSS）對切口美容效果進行評定，分值為0～10分[4]，患者對手術美容效果滿意。

2 術前護理

2.1 一般護理

根據甲亢患者護理常規進行護理，檢測并記錄基礎代謝率，及時反饋給醫生。術前12 h禁食、8 h禁水；栓塞術前腹股溝及會陰處備皮，甲狀腺切除術前1 d上至下唇、下至肚臍以上、兩側至腋后線備皮；術前進行頭部頸過伸鍛煉，可鍛煉患者頸部肌肉韌帶，從而緩解術中因頸部長時間過伸體位給患者帶來的頸部不適感[5]；術前與輸血科溝通備血，以備術中用血。

2.2 用藥護理

術前服用碘劑，第1 d使用劑量為3滴/次，3次/d。逐日逐次遞增1滴直至15滴，維持此劑量。由于碘劑刺激口腔和黏膜，易引起惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應，應指導患者于飯后用冷開水稀釋后服用，或在用餐時滴在饅頭或餅干上一起服用。并告知患者用藥目的是降低術后甲狀腺危象的發生概率，不得隨意停藥或更改用藥劑量，做好充分的術前準備。

2.3 心理護理

甲亢患者容易出現自卑、焦躁、悲觀三種心理狀態，出現這三種心理狀態的原因主要是受到外界和自身疾病的影響[6]。手術前后使患者保持良好的心理狀態是保證手術成功的重要前提之一[7]。該患者年齡小且是在校學生，自尊心強。通過與其溝通發現其外出或在校時經常引來他人異樣眼光及詢問，導致患者出現自卑、焦慮、社交恐懼等心理問題。針對這些問題護士應主動向患者及家屬介紹手術的方法、必要性和有效性，講解手術目的、美容效果、優缺點等，以解除患者的自卑、恐懼心理，使患者以良好的心理狀態配合手術。

3 術后護理

3.1 甲狀腺動脈栓塞術后護理

①穿刺點的護理：右側股動脈處為穿刺點，穿刺后24 h內右下肢制動并放鹽袋加壓防止出血。囑患者多飲水，加快造影劑的代謝。術后24 h患者穿刺點無紅腫、滲血，可下床緩慢活動。②并發癥的護理：常見的并發癥包括發熱、疼痛、聲音嘶啞、異位栓塞等[8]。該患者栓塞術后第1d出現體溫升高、聲音嘶啞癥狀。查體見咽稍紅，雙肺呼吸音粗，血液檢查提示白細胞計數13.14×109/L、中性粒細胞百分比78.1％、淋巴細胞百分比12.8％、CPR 0.8 mg/L。經多學科會診后給予補液降溫，予布地奈德霧化吸入以消腫。2 d后體溫降至正常范圍，5 d后查體咽部正常，聲音嘶啞癥狀消失。

3.2 基礎護理

術后6 h去枕平臥，待麻醉清醒后取半臥位，有利于患者呼吸和頸部引流；床旁備氣管切開包，密切觀察有無術后出血；監測患者生命體征；指導患者及家屬咳嗽時應按壓頸部輕咳，并給予布地奈德霧化吸入2次/d，避免因用力咳嗽引起術區出血；嘔吐時頭偏向一側，防止窒息，嘔吐嚴重時應遵醫囑給予止吐藥物，如鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌肉注射等。

3.3 引流管護理

告知患者及家屬放置引流管目的是預防積液感染[9]，并強調引流管留置期間的注意事項，如避免引流管打折、脫出。加強巡視，觀察引流管是否通暢、引流液流量及顏色變化等，以便發現問題并及時處理。

3.4 疼痛護理

患者手術方式是經BABA入路機器人輔助手術，皮瓣剝離區域有疼痛感，或因術中體位導致頸部僵硬感。術后24 h內采用修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評估量表（Faces Pain Scale-revised，FPS-R）[10]對其進行疼痛評分，結果為輕度疼痛（4分），指導患者借助看電視、聽舒緩音樂等方式轉移注意力，鼓勵家屬采用按摩頸部、正確使用鎮痛泵等方法減輕患者疼痛，增加舒適感，效果良好。3 d后進行FPS-R疼痛評分，患者僅胸前部皮瓣剝離區域微痛，出院時疼痛感消失。

3.5 頸部功能鍛煉

術后第2 d囑患者進行頸部“米點式”緩慢活動，做吞咽動作，防止周圍組織粘連，減輕頸部疼痛。

3.6 并發癥的觀察及護理

①術區及隧道出血：觀察患者頸部以及胸部隧道有無血腫隆起等癥狀。術后床旁備氣管切開包、吸引器、急救車等。②喉返神經、喉上神經損傷：觀察患者有無聲音嘶啞、失音，若出現上述癥狀，考慮為喉返神經損傷，及時告知醫生；若出現飲水嗆咳，考慮喉上神經損傷，給予半流質飲食減少嗆咳。③低鈣血癥：觀察患者有無顏面或手足麻木、針刺感或抽搐等癥狀，重者可出現手足及喉部持續性痙攣，若出現立即報告醫生，給予葡萄糖酸鈣注射液緩慢靜推，觀察患者用藥后反應。④甲狀腺危象：是術后最嚴重的并發癥，多發生于手術后12～36 h內，患者出現高熱（體溫gt;39℃），脈率常在120次/min以上，煩躁、譫妄或昏迷，常伴有嘔吐或腹瀉。危象發生后，如不及時搶救，患者可能迅速死亡[5]。囑患者術后36 h內臥床休息，保持病房環境安靜，光線不宜太強。持續心電監測觀察患者心率，隨時監測患者體溫變化，備好搶救物品，如有異常及時報告醫生。

3.7 健康宣教

患者出院后需長期服用左旋甲狀腺素鈉片，應告知患者服藥的作用、注意事項及不良反應。指導患者嚴格遵醫囑按時用藥，不可隨意減藥或停藥，按時復查。

4 小結

甲亢近年來有高發化、年輕化、復雜化的發展趨勢，內分泌治療無效后需外科手術治療，手術風險大，術前準備不足易導致嚴重并發癥，危及患者生命。本病例采用術前甲狀腺動脈造影栓塞術以降低術中出血風險，并充分利用達芬奇機器人手術微創的優點，以及護理團隊有效的圍手術期護理，大大降低了手術風險，取得了滿意的手術效果。這是本科第1例甲狀腺動脈栓塞術+機器人輔助甲狀腺手術，護理經驗不足，本團隊通過搜集閱讀文獻、咨詢介入科等途徑總結護理方法，以充足的知識儲備護理患者，加強與患者溝通交流，加強宣教及人文護理，有效地促進了患者康復。

參考文獻

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