機器人、腹腔鏡與開腹胃癌根治術的臨床療效對比

摘 要 目的：通過與腹腔鏡輔助胃切除術（Laparoscopic-assisted Gastrectomy，LAG）和開腹胃切除術（Open Gastrectomy，OG）對比，評價機器人輔助胃切除術（Robot-assisted Gastrectomy，RAG）的優勢。方法：選取西安交通大學第一附屬醫院2017年1月—2019年7月接受胃切除術的147例胃癌患者為研究對象，其中42例行達芬奇機器人輔助胃癌根治術的患者為RAG組，44例行腹腔鏡輔助胃癌根治術的患者為LAG組，61例行開腹胃癌根治術的患者為OG組。比較3組患者的手術時間、術中失血量、清掃淋巴結數量、術后恢復、學習曲線等短期指標，以及長期指標總生存期（Overall Survival，OS）。結果：3組相比，機器人組術中失血量最少（P=0.033）、術后首次經肛門排氣時間最短（Plt;0.001）、首次攝入流食時間最短（P=0.004）、術后住院時間最短（P=0.023）、淋巴結清掃數目最多（P=0.044），手術時間最長（Plt;0.001）且治療費用最高（Plt;0.001）。但3組在術后引流、術后白細胞計數和早期并發癥方面無顯著差異（Pgt;0.05）。CUSUM法顯示，17例后，RAG的學習曲線達到穩定。此外，在3組中OS結果相似。結論：與LAG和OG相比，RAG具有一定的短期療效優勢，是一種安全可靠的手術方法。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；開腹手術；胃癌根治術

中圖分類號 R608 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0350-10

Comparison of clinical efficacy on robot-assisted， laparoscopic and open radical gastrectomy for gastric cancer

FENG Peng1， WU Siyu1， ZHANG Weifan2， LIU Zhao1， XIA Peng1

（1.Department of Surgical Oncology， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China;

2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）

Abstract Objective： To evaluate the advantages of robot-assisted gastrectomy （RAG） by comparing with laparoscopic-assisted gastrectomy （LAG） and open gastrectomy （OG）. Methods： 147 gastric cancer patients who underwent gastrectomy in our hospital from January 2017 to July 2019 were selected into this study and retrospectively analyzed. 42 patients underwent RAG were divided into the RAG group， 44 patients into the LAG group and 61 patients into the OG group. Short-term indicators such as operative time， intraoperative blood loss， dissected lymph nodes， postoperative recovery， learning curve， and long-term indicators such as overall survival （OS） of the three groups were compared. Results： Compared with the other two groups on short-term outcomes， the RAG group had the least intraoperative blood loss （P=0.033）， the shortest time to first flatus（Plt;0.001）， shortest time to first intake liquid diet （P=0.004）， shortest postoperative hospital stay （P=0.023）， the largest number of dissected lymph nodes （P=0.044）， the longest operative time （Plt;0.001）， and the highest treatment cost （Plt;0.001）. However， there were no significant differences in postoperative drainage， postoperative WBC count and early complications among the three group （Pgt;0.05）. The cumulative sum （CUSUM） method showed that learning curve of RAG reached stability after 17 cases of operation. In addition， similar OS was observed among the three groups. Conclusion： Compared with LAG and OG， RAG has certain advantages in short-term outcomes， which is a safe and reliable way to treat gastric cancer.

Key words Robot-assisted surgery;" Laparoscopic surgery;" Open Surgery; Radical gastrectomy

胃癌是常見的惡性腫瘤，其死亡率在全球癌癥中排名第三[1]。在中國，胃癌也是癌癥相關死亡的主要原因，晚期胃癌患者的存活率較低、復發率較高[2]。目前胃癌的治療方法主要是根治性胃切除術。20世紀末，腹腔鏡輔助胃切除術（Laparoscopic-assisted Gastrectomy，LAG）被引入[3]。與傳統的開腹胃切除術（Open Gastrectomy，OG）相比，LAG在短期和長期腫瘤學結果方面具有重要意義[4-6]。然而，腹腔鏡輔助手術亦存在一定的局限性，包括成像效果差、操作困難、手震顫、學習曲線長等[7-8]。2003年，Hashizume M等人[9]首次報道了機器人輔助胃切除術（Robot-assisted Gastrectomy，RAG）。到目前為止，已有很多研究比較了RAG、LAG和OG的臨床療效[10-13]，但是不同中心報道的結果不盡相同。本文旨在比較西安交通大學第一附屬醫院腫瘤外科RAG、LAG和OG三種不同術式治療胃癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為單中心回顧性隊列研究，選取我院2017年1月—2019年7月接受胃切除術的147例胃癌患者作為研究對象（RAG組42例，LAG組44例，OG組61例）。3組間年齡、性別、BMI、ASA分級評分等基本信息相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。納入標準：①所有患者均經病理檢查確診為胃癌；②所有患者均接受常規檢查，如胃鏡、CT；③術前未行放化療等；④無上腹部手術史；⑤所有患者在手術前簽署知情同意書；⑥臨床病理資料完整。排除標準：①合并嚴重慢性基礎疾病，ASAgt;Ⅲ級；②合并其他惡性腫瘤；③腫瘤侵犯其他器官及遠處轉移，無手術治療適應證；④因出血、穿孔、梗阻等行急診手術。

2 方法

2.1 手術方法

所有手術均由同一位主刀醫生完成，所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術中采取頭高腳低左側高的仰臥位。機器人手術的Trocar布局同文獻[14]，腹腔鏡手術使用通用的5孔法，開腹手術采用上腹部正中切口。手術切除范圍及淋巴結清掃按照日本胃癌治療指南（第5版） [15]進行。RAG組和LAG組消化道重建采用上腹部小切口，行手輔助胃腸道吻合。遠端胃和全胃采用Roux-en-Y方式行消化道重建，近端胃行胃后壁與食管的直接吻合。

2.2 手術結果評估

圍手術期收集患者的年齡、性別、BMI等基線特征。此外，臨床病理特征如美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分及病理性腫瘤淋巴結轉移情況。其中，TNM分期的標準是基于美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的標準[16]。記錄并對比分析3組術中失血量、手術時間、淋巴結清掃數量、腹腔引流量、術后首次經肛門排氣時間、術后首次進食流食時間及并發癥發病率、術后白細胞計數等，以評估術后的短期結果。記錄患者的術后住院時間，對出院患者進行定期隨訪并收集患者的OS數據。OS用于衡量患者的長期結果，以進一步評估不同手術方法的優缺點。

2.3 學習曲線

CUSUM方法用于評估RAG的學習曲線，公式為Sn=∑ni=1（xi-μ），其中Sn是每個數據ni之間的差異的累積和所有數據μ的平均值。在本研究中，xi代表每個RAG的運行時間，n代表病例總數。因RAG中沒有失敗案例，所以不需要風險調整CUSUM（RA-CUSUM）[17]。

2.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析。連續變量表示為均數±標準差（x±s），兩組均值比較用t檢驗，正態分布數據使用One-way ANOVA分析，非正態分布數據使用Kruskal-Wallis檢驗。分類變量由病例數（%）表示，并使用 χ2檢驗或Fisher’s exact檢驗進行分析。總生存期使用Kaplan-Meier生存曲線繪制，并使用Log-rank檢驗來比較3組手術之間的差異。以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 基線臨床病理特征

RAG組患者42例、LAG組患者44例和OG組患者61例（見表1）。術中根據患者的腫瘤位置選擇遠端、近端或全胃切除。在切除范圍的選擇上，3組之間無統計學差異（P=0.36）。3組淋巴結清掃范圍（P=0.07）和R0切除方式（P=0.34）相似，差異無統計學意義。3組病理T分期、N分期與TNM分期相比，差異無統計學意義（P=0.06，P=0.62，P=0.33）。

3.2 手術短期結局

RAG組和LAG組手術均成功實施，無中轉開放手術。其中，RAG組手術時間最長，OG組手術時間最短[RAG：（300.50±46.17）min，LAG：（282.41±63.67）min，OG：（209.61±49.77）min，Plt;0.01]；RAG組術中失血量最少[（RAG：（114.52±84.14）ml，LAG：（137.73±72.04）ml，OG：（153.61±67.41）ml，P=0.03]，差異有統計學意義；同樣，RAG組的首次攝入流食時間[RAG：（5.50±1.20）d，LAG：（5.90±0.90）d，OG：（6.00±0.80）d，P﹤0.01]、術后住院時間[RAG：（8.50±1.90）d，LAG：（9.20±2.50）d，OG：（9.80±2.00）d，P﹤0.02]均低于其他兩組；而兩兩比較中，RAG組與LAG組相比、LAG組與OG組相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。RAG組術后首次經肛門排氣時間最短[RAG：（4.70±1.20）d，LAG：（5.40±1.10）d，OG：（5.50±0.90）d，Plt;0.01]，而兩兩比較中，LAG組與OG組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

淋巴結清掃是胃癌根治術后的重要環節。在3組手術中，RAG組清掃淋巴結數目最多[RAG：（26.80±7.70）枚，LAG：（25.90±8.40）枚，OG：（23.40±5.90）枚，P=0.04]，兩兩比較中，RAG組與LAG組、LAG組與OG組差異無統計學意義（Pgt;0.05）。而3組按D1、D1+和D2淋巴結清掃范圍分組后，在淋巴結清掃數方面差異無統計學意義（如圖1）。3組患者術后引流比較，差異均無統計學意義，而兩兩比較中，RAG組與OG組胃管引流量差異有統計學意義（P=0.04）。3組患者住院期間并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。3組術后白細胞計數差異無統計學意義（Pgt;0.05），而兩兩比較中，RAG組與OG組術前和術后第3 d白細胞計數方面相比，差異有統計學意義（P=0.02，P=0.03），如圖2。然而，RAG組的治療費用最高[RAG：（124 002.59±16 636.45）元，LAG：（102 138.29±17 492.23）元，OG：（98 077.55±17 120.58）元，Plt;0.01]，而兩兩比較中，LAG組與OG組差異無統計學意義（P=0.24）（見表2）。

3.3 RAG的學習曲線

RAG手術時間隨著病例數的增加而縮短（R2=0.1636，P=0.0079），如圖3，但LAG、OG手術時間與病例數無明顯關系（P=0.8582，P=0.0758），見表3。CUSUM圖顯示了17例為跨學習曲線掌握手術所需的最小手術病例數（如圖4）。而CUSUM學習曲線的最佳擬合方程為y=0.04x3-3.2527x2+70.377x-83.946，擬合優度確定系數R2=0.7617。

3.4 手術長期結局

所有患者均成功隨訪，中位隨訪時間為426 （13～970）d。其中，RAG組中死亡5例，LAG組中死亡4例，OG組中死亡12例。3組患者的總生存率相當（如圖5），差異無統計意義（P=0.4482）。

4 討論

隨著達芬奇機器人手術系統的不斷發展，微創手術技術也發展到了一個新水平[18]。雖然已有較多研究比較了RAG、LAG和OG的臨床療效，但是不同中心報道的結果不盡相同。本研究共納入147例胃癌患者，根據手術方式分為RAG組、LAG組和OG組。通過收集臨床病理特征、術中和術后相關指標，比較三種不同手術方法的優缺點。

術前患者基線特征分析結果表明，3組患者在年齡、性別、BMI和ASA評分上差異無統計學意義，這表明個體差異導致的誤差可以忽略。患者腫瘤的位置和病理分期等對胃癌的切除范圍有較大影響[19]，本研究未發現三組患者在上述參數的分布方面有顯著差異。

隨后，本研究分析了術后的短期結果。在手術時間方面，RAG組最長，OG組最短。這可能是由于RAG需要額外的對接時間[11，20]；另一個原因可能是外科醫生的LAG和OG手術經驗更豐富。雖然RAG組手術時間最長，但其術中失血量最少。這主要是因為達芬奇手術機器人有更高的穩定性和更大的自由度，可以幫助術者在狹窄的空間操作自如，而且3D圖像可以提供更廣闊、更清晰的視野。在手術過程中，尤其是清掃淋巴結時，精確、靈活的操作對患者的傷害更小[21]。研究表明，由于RAG的損傷較小，腸功能恢復較快[22]，這與我們的研究結果相同——RAG組的首次經肛門排氣和首次攝入流食的時間最短。最后，這種損傷小、恢復快的方法使得住院時間明顯縮短，這與Kim M C等人[23]的研究結果一致。此外，3組間術后腹腔引流、胃管引流結果相似，這可能與組內數據差異較大。術后應激反應較為常見，且與術后并發癥密切相關，白細胞計數可以充分反映患者的術后應激狀態[10]。在本研究中，筆者收集并對比了3組術前、術后第1 d和術后第3 d的白細胞計數，但3組間白細胞計數未見顯著差異，兩兩比較結果表明，RAG組與OG組在術前和術后第3 d白細胞計數方面差異有統計學意義，這可能是由于本研究中樣本量較小導致的偏差。此外，本研究中胃癌根治術常見的早期并發癥（如吻合口瘺、吻合口出血、肺部感染、胃排空延遲）相比，3組結果相似。然而，有研究表明，RAG的并發癥少于LAG和OG[24]。造成研究結果不一致的原因可能與本研究中樣本量較少相關，并發癥的數量不足以反映RAG的優勢。

清掃淋巴結的數量與胃癌患者的預后密切相關[25]。本研究結果表明，RAG組淋巴結清掃總數多于OG組。胃癌根治術淋巴結清掃范圍根據切除范圍和cTNM分期來確定，其范圍分為D1、D1+和D2[26]。本研究分別統計了D1、D1+和D2類別清掃的淋巴結數量。雖然未見統計學差異，但RAG組的清掃淋巴結數是3組中最高的，可見RAG由于機器人高清3D視野和靈活的機械臂，在淋巴結清掃方面具有一定的優勢。

研究表明，有熟練LAG經驗的外科醫生將很快克服RAG的學習曲線[27]。然而，對于RAG學習曲線的研究，仍然缺乏足夠大的樣本數據。本研究采用CUSUM方法對已經具備達芬奇手術資質的外科醫生的學習曲線進行評估，并以手術時間作為衡量指標。結果表明，CUSUM值在第17個病例達到峰值，這意味著需要積累17個病例才能熟練掌握RAG手術，低于精通LAG的病例數[28-29]。隨著達芬奇手術機器人在全球的普及，這項技術的短學習曲線也將成一個巨大優勢。

3種手術方法均可成功完成根治性胃切除術，遠期療效無顯著差異。在隨訪期間，每組都有1例以上的死亡病例，但本研究未收集每例死亡的原因，也未收集到無進展生存期的數據。此外，本研究還存在以下不足：①本研究是單中心回顧性研究，樣本量小，在數據收集和分析中存在一定的偏差； ②本研究只分析了RAG的手術學習曲線，沒有與LAG和OG組進行比較；③本研究未收集根治性胃切除術晚期并發癥的數據，使得并發癥的比較更加局限； ④未區分早期和進展期胃癌患者，后續可單獨進行研究。盡管存在缺點和不足，本研究結果足以證明RAG在胃癌根治術中的優勢。

5 結論

RAG是一種簡單可行的手術方法，在根治性胃切除術中具有一定的優勢，但其長期療效仍需更多設計完善、多中心、大樣本的隨機對照試驗來進一步驗證。

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