機器人手術系統在婦科惡性腫瘤中的應用

摘 要 近年來，婦科微創手術取得了長足進步，機器人手術系統更是醫學研究領域的前沿話題，其在治療婦科惡性腫瘤方面也取得了顯著成效。婦科惡性腫瘤越來越年輕化的趨勢對婦科醫生在手術美觀及手術效果方面提出了越來越高的要求。雖然機器人手術系統出現的時間較短，但其憑借技術優勢，在婦科惡性腫瘤手術治療中發揮著越來越重要的作用。然而，其安全性、優劣勢及患者選擇方面還需要在更多的實踐和研究中探索。

關鍵詞 機器人手術系統；婦科惡性腫瘤；子宮內膜癌；宮頸癌；卵巢癌

中圖分類號 R608 R737.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）04-0365-06

Application of robotic surgical system in gynecological malignant tumors

GAO Minghui， CHEN Kaili， ZHAO Honghui， WANG Lu， HU Chunjie

（Department of Gynecology and Obstetrics， the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150001， China）

Abstract In recent years， minimally invasive surgery in gynecology has been made great progress， and remarkable achievements has also been made by robotic surgical system in the treatment of gynecological malignant tumors. Since malignant tumors occurring in younger and younger females， higher requirements on gynecological surgeons in terms of aesthetic effect are requested. With its technical advantages， robotic surgical system plays an increasingly important role in treating gynecological malignant tumors. However， its safety， advantages and patient selection should be furtherly confirmed in the future practices and studies.

Key words Robotic surgical system; Gynecologic malignant tumor; Endometrial cancer; Cervical cancer; Ovarian cancer

婦科三大惡性腫瘤包括子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌。臨床上常根據腫瘤分期、病理分型、患者年齡及生育要求采取包括手術及放化療等不同措施進行治療。2005年，美國食品藥品監督管理局首次批準達芬奇機器人應用于婦科手術。近年來世界各地婦科醫生對達芬奇機器人手術不斷探索，開創了婦科微創手術的里程碑。雖然世界上存在多種機器人手術系統，但達芬奇機器人手術系統多年來獨占鰲頭，是目前評價最高的系統。近年來，機器人手術系統在婦科領域飛速發展，憑借清晰的三維視野、靈活的機械臂等優勢越來越受到國內外婦科醫生的喜愛，其手術適應證也越來越廣泛。現針對機器人手術系統在婦科惡性腫瘤中的應用進行綜述。

1 機器人手術系統在子宮內膜癌中的應用

在發達國家，子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤。隨著國內女性生活方式的轉變，我國子宮內膜癌的發生率越來越高，發病人群也越來越年輕化。有研究表明，肥胖和年齡是子宮內膜癌發病的危險因素[1]，肥胖患者腹壁較厚的脂肪層可給手術帶來挑戰，而高齡患者由于器官功能衰弱、代償能力差，常常不可耐受創傷較大的手術。Hinshaw S J等人[2]的一項回顧性研究中共納入136例BMIgt;35 kg/m2的子宮內膜癌患者，其中機器人組56例（3例中轉開腹術）、開腹組80例，結果顯示機器人組術后并發癥少、住院時間短、失血量少，而淋巴結清除率、手術時間、復發率及死亡率與開腹組相似。研究者得出結論：機器人輔助子宮切除術對于病態肥胖子宮內膜癌患者而言，是一種安全、有效的選擇，除非有特殊的禁忌證，否則應首選機器人手術。有研究發現[3]，與開放式手術相比，低級別子宮內膜癌的肥胖女性行機器人手術后的生活質量更好，住院時間更短，術后并發癥更少，恢復正常活動的時間更早，對家庭和政府的援助需求更少。

Aloisi A等人[4]的一項關于982例65歲以上患者（其中子宮內膜癌患者607例）行機器人婦科手術是否安全的研究中，患者被分為3個年齡組：65～74歲（第1組）；75～84歲（第2組）；≥85歲（第3組）。34例（3.5%）患者在術后30 d內入院，77例（7.8%）患者術后發生并發癥，90 d死亡率為0.5%。該研究結果表明，≥85歲患者行機器人輔助手術所出現不良結果的風險較65～84歲患者更高，并發癥更多，90 d內死亡率更高。但在可接受范圍內，老年患者行機器人婦科手術的優點多于缺點。

機器人手術的費用一直是研究者關心的問題。接受機器人輔助子宮切除術治療早期子宮內膜癌的婦女[5]，其健康相關的生活質量優于接受腹式子宮切除術的婦女。但低風險子宮內膜癌的機器人輔助子宮切除術比腹部手術貴20%，主要是因為手術費用包括達芬奇機器人的購置費、維護費用以及機器人器械的費用。其他研究也證實了這一點，如Iavazzo C等人[6]于2017年發表了一篇關于婦科腫瘤成本效益分析的綜述研究，強調市場競爭的缺乏是導致機器人成本高的最重要因素之一。一項排除了與機器人投資相關成本的研究中顯示[7]，對于患有子宮內膜癌或子宮內膜不典型增生的婦女，機器人輔助下腹腔鏡手術比開腹手術更便宜。費用較低的主要原因是手術后并發癥較少，住院時間較短。有研究發現[8]，與傳統開腹手術相比，行機器人輔助手術的子宮內膜癌患者的靜脈輸液、鎮痛和止吐藥物、材料成本顯著降低。

由于子宮內膜癌患者個體差異及治療方式的進步，女性患者對手術切口美觀性、微創性提出了更高的要求，這也對婦科醫生在手術方式的選擇提出了巨大挑戰。一項關于Ⅰ期子宮內膜癌患者術后并發癥比較的研究中[9]，患者分別行腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術，結果顯示機器人手術組術后并發癥發生率較傳統腹腔鏡手術組少，嚴重并發癥也較傳統腹腔鏡少。這種結果雖然令研究者欣喜，但不容忽視的一點是機器人組患者淋巴漏的發生率顯著高于傳統腹腔鏡組。研究者分析認為，這可能是由于機器人輔助腹腔鏡手術中應用單極器械（閉合淋巴管的能力差），而傳統腹腔鏡手術中應用超聲刀（閉合淋巴管的能力優于單極器械）。2019年完成了首例通過單孔機器人手術設備以多孔手術操作器械進行的子宮內膜癌手術：Gel-port單孔機器人手術治療子宮內膜癌[10]。目前普遍認為，單孔腹腔鏡或機器人輔助單孔腹腔鏡及機器人輔助經自然腔道手術是通往并掌握未來內鏡手術橋梁的必經之路。

2 機器人手術系統在宮頸癌中的應用

近年來，宮頸癌是腫瘤研究的熱門話題。目前國際上普遍認為其是威脅發展中國家女性健康的最大殺手。在全球發病年齡越來越年輕化的大趨勢下，宮頸癌的治療迫在眉睫，宮頸癌疫苗的相關研發也越來越多。宮頸癌手術復雜，盆腔解剖復雜，且空間狹小，手術時易傷及血管及膀胱、輸尿管等，這為腫瘤切除及淋巴結清掃帶來了巨大困難[11]。機器人輔助腹腔鏡手術系統的出現正試圖解決這些困難。Matanes E等人[12]關于宮頸癌早期患者不同手術方式治療的研究中，機器人組患者74例，開腹組患者24例，結果顯示機器人組住院時間更短，術中估計失血量更少，術后并發癥更少，而兩組總生存率和復發率沒有明顯差異。值得注意的是，機器人組有1例患者術中發生膀胱損傷并行膀胱修補術，而開腹組無術中并發癥。研究者認為，臨床工作中可能需要制定更好的個性化標準（在精準醫療的背景下），以確認哪些患者可能從微創手術中獲益最大，而不是根據臨床分期采用一刀切的方法進行治療。

對于腫瘤巨大的子宮頸癌患者及局部晚期宮頸癌患者，有學者認為在進行根治性放化療前，應先手術切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結并進行分期，手術切除轉移淋巴結有減少腫瘤負荷的效果[13]。Loverix L等人[14]對217例行主動脈旁淋巴結手術的局部進展期宮頸癌患者進行研究，其中機器人手術者55例，常規腹腔鏡手術者162例，結果顯示機器人手術相比于傳統腹腔鏡手術在主動脈淋巴結清掃術、術中出血量、手術時間、術中和術后并發癥、平均住院時間方面有明顯優勢，但兩種手術方式下患者2年總生存率相似；與傳統腹腔鏡手術相比，局部進展期宮頸癌患者行機器人輔助腹主動脈旁淋巴結切除術后圍手術期預后更好，生存率也更接近。有研究發現[15]，機器人輔助單孔腹腔鏡根治性子宮切除術的術后住院時間和總住院費用均顯著少于機器人輔助多孔腹腔鏡根治性子宮切除術。因此，可以認為機器人輔助單孔腹腔鏡根治性子宮切除術是臨床中可以選擇的安全、有效的手術方式。

雖然機器人手術系統為宮頸癌手術提供了新的手術方式，但一項關于宮頸癌國際臨床Ⅲ期實驗結果卻有了新發現。該研究表明[16]，經歷微創（機器人手術和腹腔鏡手術）子宮切除術的宮頸癌患者較開腹手術患者有更低的無瘤生存率及總生存率。這項研究結果是出乎意料的，并且已經改變了許多機構的手術模式，甚至讓許多機構取消或顯著減少了微創子宮切除術。丹麥一項關于早期宮頸癌患者行機器人手術后復發率及存活率的研究結果顯示[17]，患者采用機器人手術前后的復發率或生存結果沒有任何差異，但鑒于前期關于腹腔鏡在宮頸癌治療中的研究結果，微創手術明顯降低了早期宮頸癌患者的無瘤生存率和總生存率，這促使許多機構放棄或重新考慮是否有必要在早期宮頸癌中實施微創手術。所以，研究者認為機器人手術在早期宮頸癌中的優勢未來還需要更長遠的調查進行確認。Doo D W等人[18]研究發現，ⅠB1宮頸癌患者接受開腹手術和機器人手術的圍手術期發病率相似；但在腫瘤直徑≥2 cm的患者中，機器人手術較開腹手術的無瘤生存期更短。綜合以上研究，機器人手術系統及微創技術是否應在宮頸癌手術中廣泛推廣，這值得所有婦科醫生及相關研究者們深思。

3 機器人手術系統在卵巢癌中的應用

卵巢癌的病死率位居婦科惡性腫瘤之首。相比宮頸癌和子宮內膜癌，達芬奇機器人手術在卵巢癌治療中的應用相對較少[19]。機器人手術系統在原發性和復發性卵巢癌手術治療中的應用仍然存在爭議。一項國內回顧性分析結果提示[20]，機器人組的手術時間長于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組，而兩組間盆腔淋巴結清掃數量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間及術后發熱等并發癥比較，差異無統計學意義。因此，研究者得出結論，在早期卵巢癌手術中，機器人手術系統與傳統腹腔鏡無明顯臨床差異。這樣的研究背景及數據分析也為機器人手術系統在卵巢癌中的開展提供了有力的佐證，同時也為廣大追求美觀的患者帶來了新的希望。

國內對于機器人手術在卵巢癌手術治療中的優勢也存在爭議。陳淑英等人[21]的一項Meta分析結果顯示，與腹腔鏡手術相比，機器人手術系統在控制出血量方面效果更佳；在早期卵巢癌手術中，其手術時間卻明顯較傳統腹腔鏡長，這不排除與機器人團隊操作配合經驗有關；兩種手術方式在淋巴結清掃數量、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后無進展生存期和總生存期方面無顯著差異。所以有學者認為，在卵巢癌手術中機器人手術系統在近期療效方面存在一定優勢，但由于開展時間相對較短，缺乏足夠的遠期療效分析，所以對于患者未來生存率及康復等隨訪情況還需要進一步的研究。

一項比較機器人、腹腔鏡及開腹三種手術方式對于卵巢癌全面分期手術患者近期療效的研究結果表明[22]，機器人組在清掃淋巴結數量、術中出血量及術后排氣時間方面略優于腹腔鏡組及開腹組。但因為研究設計和結果的局限，微創手術在早晚期及復發性卵巢癌中的療效仍然存在爭議。一項關于機器人輔助治療復發性卵巢癌的可行性和圍手術期結果的多機構回顧性研究表明[23]，與開腹行二次細胞減瘤術相比，機器人手術更適合于那些孤立部位復發的卵巢癌患者，而不是多處病變的患者。由于卵巢癌的手術范圍廣、惡性程度高、復發率高等特點，在手術方式選擇時需要根據病情不同、分級不同、患者自身情況不同而采取最適合、最安全的方式，較高質量、較長隨訪期的研究有助于探討機器人手術系統在卵巢癌中應用的優劣勢。

4 機器人手術系統應用中的優劣勢

機器人輔助腹腔鏡手術切除粘連固定淋巴結有不可比擬的優勢[24]，該系統所擁有的直視三維立體圖像及放大10～15倍的高清視野可以清晰地顯示血管、淋巴結、動脈、靜脈等組織，使解剖顯露更清晰，單極電刀操作極為靈活，其可轉腕、操作靈活、操作穩定、濾過震顫等手術優勢受到外科醫生的廣泛喜愛。與傳統腹腔鏡手術相比，機器人手術更容易上手，訓練適應周期也相對更短，這對培養一名手術熟練的婦科醫生而言至關重要[25]。雖然機器人手術存在諸多優勢，其術中及術后并發癥的發生依然在所難免，如穿孔、皮下氣腫、外周神經損傷、球結膜水腫、陰道裂傷、心肌缺血、精神異常、大腦氧合減少，以及大角度的Trendelenburg體位和氣腹壓過高引起的顱內壓升高，中心靜脈導管脫出引起的皮下水腫等并發癥[26]。此外，機器人設備故障及機械臂活動可能造成患者及機器人助手的意外傷害，應引起重視。

唐玲等人[27]以應激為切入點進行研究，發現機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術患者應激反應較小，且反應時間較短，這種手術方式有利于患者術后康復。這些所謂術后應激反應包括首次肛門排氣時間、術后住院時間等。雖然機器人手術可能由于機器人手術設備龐大等原因（許多醫院有專門的機器人手術室團隊）對手術團隊配合和手術室使用成本等造成影響[28]，但機器人手術可以通過預防圍手術期并發癥、減少住院時間和手術時間等節省手術成本。然而，機器人系統的放置和對接需要對外科醫生和護士隊伍進行專門培訓。而且，機器人手術系統還存在套管針穿刺口腫瘤轉移風險、手術過程缺乏觸覺反饋系統等缺陷。Rindos N等人[29]對142例經病理組織學檢查結果證實滿足婦科惡性腫瘤診斷標準的患者進行回顧性研究，有710個端口可能發生轉移（腹腔鏡套管針插入位置或附近的皮下組織中存在腫瘤），發現142例患者中有2例患者發生穿刺端口轉移，且都是只有一個端口轉移。所有機器人輔助腹腔鏡手術患者穿刺口總體轉移率為1.41%，所有穿刺端口每個套管針位點轉移率為0.28%。因此Rindos N團隊認為機器人輔助腹腔鏡手術治療惡性腫瘤患者的轉移率與傳統腹腔鏡腫瘤學文獻報道的轉移率相似。

近年來，婦科惡性腫瘤發病人群的年齡越來越小，年輕患者群體對手術創口美觀性也提出了更高的要求。機器人輔助經臍單孔腹腔鏡手術（Robotic Transumbilical Laparoendoscopic Single-site"Surgery，R-LESS）不僅可以隱藏腹部手術瘢痕，而且穿刺孔數目的減少可以減少或者避免穿刺管引起的一系列并發癥及副作用，因此被廣泛應用于子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌的手術治療中[30]。目前，我國大部分地區單孔機器人輔助腹腔鏡手術在惡性腫瘤中的應用比較少見。這種高難度手術需要術者有豐富的惡性腫瘤手術處理經驗及嫻熟的腹腔鏡操作技術，機器人手術團隊成員之間的密切配合有助于確保手術順利完成、減少術后并發癥、縮短患者術后康復時間。

5 總結

機器人手術系統的普及將微創手術提升到更高的臺階，擴大了婦科惡性腫瘤的手術適應證，其具有術中出血量少、住院時間短、術中和術后并發癥少等優勢。但從現有文獻研究來看，機器人手術系統目前不能完全取代開腹手術及傳統腹腔鏡手術，其術后無瘤生存期及總生存期是否具有優勢還存在爭議，還需要大樣本多中心研究和長期隨訪進一步驗證。相信在未來，可以通過機器人輔助腹腔鏡完成更高難度的手術，從而為婦科惡性腫瘤的治療帶來新的希望。

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