艾司氯胺酮在分娩鎮痛轉剖宮產中的麻醉效果觀察

范璦霞 婁鋒

2018 年11 月國家衛健委發布《關于開展分娩鎮痛試點工作的通知》以來,分娩鎮痛在全國各地迅速開展起來,本院采用濃度遞增法程控硬膜外間歇脈沖注入羅哌卡因用于分娩鎮痛效果確切,明顯提高了產婦舒適度和滿意度［1］。但部分產婦在分娩鎮痛實施過程中,由于各種原因需要轉為剖宮產娩出胎兒,以保障母嬰安全。本文旨在觀察艾司氯胺酮用在分娩鎮痛轉剖宮產中的麻醉效果,為此類手術麻醉提供選擇?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年12 月在本院實施硬膜外分娩鎮痛［1］轉剖宮產的100 例產婦為研究對象。產婦均由產科醫師在分娩鎮痛過程中綜合評估需轉剖宮產手術,通過隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組50 例。其中,觀察組轉剖宮產原因包括：活躍期停滯14 例,宮縮乏力12 例,胎兒窘迫8 例,持續性枕后位6 例,宮頸水腫10 例；平均年齡(28.04±3.56)歲；平均體重(72.07±6.26)kg；平均孕周(38.81±0.94)周；美國麻醉師協會(ASA)分級：Ⅰ級38 例,Ⅱ級12 例。對照組轉剖宮產原因包括：活躍期停滯12 例,宮縮乏力10 例,胎兒窘迫12 例,持續性枕后位8 例,宮頸水腫8 例；平均年齡(27.86±3.85)歲；平均體重(72.14±6.33)kg；平均孕周(38.75±0.89)周；ASA 分級：Ⅰ級40 例,Ⅱ級10 例。兩組產婦的轉剖宮產原因、年齡、體重、孕周、ASA 分級等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入標準 ①所有產婦均為單胎妊娠,孕周38～42 周；②ASA 分級：Ⅰ～Ⅱ級,年齡19～40 歲；③均采用硬膜外鎮痛,鎮痛效果較好,硬膜外導管固定良好；④實施分娩鎮痛后嚴格按照標準流質飲食；⑤無精神疾病,無氯胺酮過敏史。

1.3麻醉方法 兩組產婦經評估需轉剖宮產后即進入手術室,常規吸氧,監測血壓(BP)、HR、SpO2、呼吸頻率(RR),靜脈滴注復方林格氏液7～8 ml/(kg·h),再次確定硬膜外導管固定及通暢情況,所有產婦均由硬膜外腔注入2%利多卡因5 ml,4 min 后確認無蛛網膜下隙阻滯及局麻藥中毒,手術醫生常規消毒鋪單,觀察組靜脈注射0.5 mg/kg 艾司氯胺酮,30 s 后手術開始,硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因8 ml,術中據產婦反應和生命體征追加艾司氯胺酮20 mg/次。對照組則根據麻醉平面的高低由硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因10～20 ml,直至麻醉平面達T8,產婦無痛感后開始手術。兩組產婦娩出胎兒后,均靜脈給予咪達唑侖1.5 mg,緩慢靜脈滴注縮宮素10 U。術后兩組產婦均連接一次性使用靜脈輸注泵(含有1 μg/ml 舒芬太尼,背景劑量2 ml/h,共100 ml)術后鎮痛,兩組產婦的麻醉及手術操作均由固定的麻醉醫師和產科醫師完成。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1比較兩組產婦不同時點的MAP、HR、SpO2水平 比較兩組產婦T0、T1、T2、T3、T4、T5 時的MAP、HR、SpO2水平。

1.4.2比較兩組產婦的手術情況 包括手術時間、入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間。

1.4.3比較兩組產婦的圍手術期情況 ①胎兒娩出后1、5 min 的新生兒Apgar 評分評分(由同一產科醫師進行評分)。②手術醫生滿意度：滿意：鎮痛完善,肌肉松弛,產婦安靜；較滿意：鎮痛完善,肌肉較緊張,清理腹腔產婦有牽拉感；不滿意：鎮痛不完善,肌肉緊張,產婦呻吟。③產婦術后6、12、24 h 的鎮痛效果：采用VAS 判定,評分0～10 分,0 分為無痛,1～9 分表示疼痛逐漸加劇,10 分為最痛。④觀察產婦圍術期精神異常、惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生率。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦不同時點的MAP、HR、SpO2水平比較 兩組產婦不同點的SpO2比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組產婦T2、T3、T4 時的HR、MAP 高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組產婦T0、T1、T5 時的HR、MAP 比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組產婦不同時點的MAP、HR、SpO2 水平比較()

表1 兩組產婦不同時點的MAP、HR、SpO2 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2兩組產婦的手術情況比較 兩組產婦的手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組產婦的入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間短于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦的手術情況比較(,min)

表2 兩組產婦的手術情況比較(,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3兩組產婦的圍手術期情況比較 兩組新生兒1、5 min 的Apgar 評分、手術醫生滿意度、不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組術后6、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產婦的圍手術期情況比較［ ,n(%)］

表3 兩組產婦的圍手術期情況比較［ ,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近年來,隨著社會的發展,產婦的自然分娩意識和舒適化要求越來越高,大眾和醫學界對分娩鎮痛的關注度達到前所未有的高度。實踐證明,理想的分娩鎮痛不僅提高產婦舒適度,而且減少產婦焦慮發生,保障母嬰安全。目前,硬膜外分娩鎮痛是應用最廣泛、最安全有效的分娩鎮痛方法［2］,本院硬膜外分娩鎮痛開展3 年來取得了良好的社會效益,有效降低了剖宮產率。

分娩鎮痛產婦的產程千變萬化,個別產婦會出現活躍期停滯、宮縮乏力、胎兒窘迫等情況,為保障母嬰安全,需轉為剖宮產甚至是緊急剖宮產。因此,分娩鎮痛轉剖宮產的麻醉方式選擇是醫生面臨的問題,選擇一種快速有效、安全性高的麻醉方式尤為重要。目前,國內外多采用硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉和全身麻醉。硬膜外麻醉起效緩慢,肌肉松弛效果較差,不適用于緊急剖宮產；腰硬聯合麻醉起效較快,但對產婦循環影響較大,易引起血壓過低,影響胎盤血供,對新生兒造成不利影響［3］,尤其對硬膜外分娩鎮痛的產婦重新實施腰硬聯合穿刺,產婦難以接受；全身麻醉用藥復雜,易引起嘔吐誤吸風險,呼吸道管理困難,且全身麻醉藥物大多會通過胎盤,對胎兒造成潛在風險。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮靜鎮痛藥物和氯胺酮同屬苯環利啶的衍生物,為非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,是氯胺酮發揮主要藥理作用的右旋異構體,兼有意識消失、鎮痛和遺忘三重作用。它的起效及作用時間與氯胺酮相當,但總清除率及清除速度更快,在臨床應用中患者能早期蘇醒,可控性更好［4］。艾司氯胺酮的NMDA 受體親和力以及阿片μ 受體親和力要比氯胺酮更強,其麻醉鎮痛催眠強度是氯胺酮的2 倍,達到相同麻醉效果使用劑量僅為后者的一半。氯胺酮以往應用受到限制,原因是氯胺酮易引起惡心、嘔吐、不自覺體動以及興奮交感神經作用［5,6］,艾司氯胺酮則克服了以上缺點和不良反應,有研究表明,在建康志愿者中相同鎮痛劑量的艾司氯胺酮精神類不良反應發生率比氯胺酮低,對注意力和初級記憶的影響小,恢復快［7］。

為了尋求一種更適合分娩鎮痛轉剖宮產的麻醉方法,本研究觀察了50 例產婦應用艾司氯胺酮輔助硬膜外分娩鎮痛行剖宮產術,并與硬膜外麻醉作比較,結果表明,兩組產婦不同點的SpO2比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組產婦T2、T3、T4 時的HR、MAP高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。這是因為,艾司氯胺酮對呼吸影響輕微且有中樞擬交感神經作用,在大多數情況下會導致血壓升高和HR 增快［8］,這種擬交感作用抵消了仰臥位低血壓與椎管內麻醉引起的血管擴張作用,因此與對照組相比觀察組產婦表現出較為穩定的血流動力學。氯胺酮可迅速通過胎盤,其呼吸抑制作用隨劑量增加而增強,文獻報道采用小劑量(＜2 mg/kg)氯胺酮麻醉對新生兒無明顯呼吸抑制,新生兒反射活躍,易激惹,Apgar 評分較理想。觀察組采用0.5 mg/kg 艾司氯胺酮輔助全身麻醉,整個手術過程艾司氯胺酮總用量≤2 mg/kg,新生兒1、5 min 的Apgar 評分均＞9 分,與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05),說明小劑量艾司氯胺酮用于剖宮產全身麻醉對新生兒幾乎無影響。觀察組產婦的入室至切皮時間、麻醉至胎兒取出時間短于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。為緊急甚至即刻剖宮產爭取了時間,這是因為單純利多卡因硬膜外麻醉起效較慢,從推注實驗劑量到阻滯完全需20 min 左右,且有阻滯不全的發生,而艾司氯胺酮起效快,用藥1 min 即可達到血藥峰值。臨床上常見胎盤早剝、臍帶脫垂、先兆子宮破裂等對產婦及胎兒的生命造成重大威脅的情況,此時需行緊急剖宮產為母嬰提供安全保障,艾司氯胺酮因起效迅速,兼有鎮靜鎮痛等顯著優勢,可以使患者迅速進入麻醉狀態,滿足手術條件。

本觀察中產科醫生對兩組產婦的手術醫生滿意度無差異,對肌松及鎮痛效果滿意度較高,說明艾司氯胺酮雖無肌松作用,但硬膜外腔用藥彌補了這一不足。減少阿片類藥物應用是目前國內外圍術期鎮痛的主旋律,一項系統評價納入130 項隨機試驗超過8000 例患者,發現圍術期靜注艾司氯胺酮或氯胺酮能緩解術后急性疼痛,減少術后阿片類鎮痛藥的用量,且不增加惡心嘔吐、幻覺及噩夢［9］。本觀察對比結果顯示,艾司氯胺酮有效的改善了術后鎮痛效果,且沒有增加惡心嘔吐及精神類不良反應,與上述觀點契合。本觀察中所有產婦均嚴格執行了分娩鎮痛流質飲食標準,但在產科麻醉中,應把每一位產婦視為飽胃患者,做好嘔吐誤吸的應急準備。本觀察中有2 例硬膜外導管脫出者雖然被剔除了實驗,但因出現嚴重胎兒宮內窘迫,選擇在艾司氯胺酮靜脈麻醉下完成手術,取得了較好效果。但單純應用艾司氯胺酮用量大,產生的幻覺、眩暈、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應發生率也相應提高,帶來的安全問題需大樣本進一步研究。

綜上所述,在分娩鎮痛中轉剖宮產麻醉中硬膜外麻醉輔助應用艾司氯胺酮快速方便,效果確切,同時呼吸循環穩定,對新生兒影響小,術后鎮痛效果好,為分娩鎮痛中轉剖宮產尤其緊急剖宮產提供了一種新的麻醉選擇。