全喉切除Ⅱ期發音紐植入術患者的圍手術期護理

石美琴，歸純漪，吳建芳

全喉切除術后，因發聲器官完全切除，患者無法再發出聲音，是影響患者生活質量的重要因素之一[1-2]。言語康復是全喉切除術后患者重新建立語言功能的主要方式。目前，全喉切除術后的患者主要有三種康復選擇：食管言語，氣管食管言語發音紐植入和電子喉言語。食管言語是我國無喉患者的主要言語康復方式[3-5]，但在各種語音恢復解決方案中，氣管食管穿刺發音紐發音能夠產生比其他喉部發聲方法更加清晰、流暢、自然的聲音，被發達國家認為是全喉切除術后言語恢復的黃金標準[6]。調查顯示，在安裝發音紐后，超過75%的全喉患者生活質量有所提高[7]。發音紐植入手術分為Ⅰ期植入術和Ⅱ期植入術兩種，Ⅰ期植入術指的是在實施全喉切除術的同時植入發音紐，Ⅱ期植入術指的是在全喉切除術后一段時間再單獨實施發音紐植入術。發音紐的安裝會導致發音紐與周圍皮膚形成瘺管的風險，導致脫管、誤吸、發音紐中央及周圍漏液、瘺口肉芽組織和瘢痕增生、氣孔狹窄和局部感染以及呼吸困難等。良好的維護不僅可以保證患者獲得最佳的發音效果，降低氣管食管瘺和誤吸等并發癥，還可以延長發音紐的使用壽命，降低頻繁置換引起的醫療開銷。如何管理和維護發音紐，降低植入后并發癥是目前亟待解決的問題[8-9]。目前，國外已探索出視頻遠程發音紐管理方案[10]，而國內的發音紐植入術后的管理仍在初步探索中。2021年5～10月，我科完成10例Ⅱ期發音紐植入術，護理總結如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 10例患者中，男9例，女1例；年齡59.00(56.25，62.50)歲。均為喉惡性腫瘤全喉切除術后；曾行頸淋巴結清掃術6例，放化療2例。并存高血壓3例。全喉切除術與發音紐植入術兩次手術間隔2.00(1.25,4.25)年，造瘺口直徑1.00～1.80(1.46±0.31)cm，9例發音紐型號為10 mm，1例植入10 mm后改為15 mm,2例曾行造瘺口擴大術?；颊咝g前均給予抗生素預防感染，在全麻下行Ⅱ期發音紐植入術。

1.2手術方法 患者取平臥位，經造口全麻保持后仰，經口導入食管鏡，插入光纖，用光纖頭部亮點指示氣管后壁穿刺點，距離氣管造口上方約0.5 cm，從指示點垂直刺入鋼針，內鏡輔助下見針尖從食管前壁穿出。從穿刺針孔內置入導絲，至食管鏡內，并從口內引出。將發音紐固定于導絲后從口內拉入，并從氣管前壁穿刺點拉出。調整發音紐位置，從食管鏡檢查發音紐食管面位置，退出食管鏡。

1.3結果 10例患者均在術后第1天開始言語康復培訓，培訓2周內均能正常發音。其中1例因術后食管黏膜高度水腫，覆蓋發音紐無法發音，取出原有發音紐后，重新穿刺植入15 mm發音紐后，能夠正常發音；其余9例植入發音紐型號均為10 mm。手術當日開始給予患者發音紐日常維護、發音紐更換、并發癥相關知識的培訓。2例手術當日禁食，術后第1天半流質飲食，8例留置鼻飼飲食，胃管留置1～7(5.71±1.60)d。住院時間2～5(3.67±1.00)d。2例患者術后經口進食后、術后第4天出現穿刺口感染，最高體溫38.7℃，給予抗生素抗感染治療；另8例鼻飼飲食后，術后未出現穿刺口感染。在觀察期間，患者均未發生發音紐漏等其他并發癥。更換發音紐時間為術后3個月。

2 護理

2.1術前評估與呼吸訓練 ①手術體位與術野評估：本術式為全麻，患者術中需要保持頸過伸位，術前拍攝X線片排除頸椎關節病或畸形、頸部活動能力受損等頸椎無法過伸的疾病；術中需從口腔插入鋼性食管鏡至食管氣管壁之間作為導引，醫生在術前給予患者口咽和軟性咽喉鏡檢查，排除口腔和咽喉內腫物，并評估患者是否存在牙關緊閉癥、新咽狹窄，防止食管鏡插入受阻，護士協助完成術前評估并記錄。②造瘺口大小評估：患者氣管造瘺口大小對術后護理至關重要，若瘺口太小，后續清潔視野受阻，瘺口太大手指無法完全封堵發音紐。一般造瘺口最佳直徑為1.50～2.00 cm，本次10例患者的造瘺口平均直徑為發音紐1.00～1.80(1.46±0.31)cm。隨著全喉手術時間延長，造瘺口會萎縮，給患者術后日常護理帶來一定困難。目前，我院主要采取造瘺口擴張術來解決造瘺口過小問題，本組有2例患者已行造瘺口擴張術。③經濟能力評估：發音紐需每3～6個月更換，且為進口產品，成本較高，因此術前需向患者充分說明并評估患者經濟承受能力。④呼吸訓練：術前指導患者進行腹式呼吸訓練，患者端坐在椅子上，放松，一只手放在下腹部，另一只手放在氣管瘺口上，吸氣，此時腹部隆起，慢慢呼氣數秒，置于腹部的手也跟著慢慢向里，依此步驟，練習5次為1組，每天1～2組。

2.2發音紐的日常清洗與維護 雖然發音紐的位置和角度對氣管食管段和咽食管段的壓力分布影響較小，但是發音紐處于合適位置可以保證最佳發音效果[11]。每日進行日常清洗前，先判斷發音紐上的白色標記需處于6點鐘方向，若移位，可用鑷子旋轉發音紐使其復位。①發音紐的日常清洗與維護：首先用鑷子輕輕去除發音紐周圍的黏液或分泌物；再用清洗刷和沖洗器對發音紐進行清潔。至少早晚各清潔1次，可在餐后實施，若患者無法講話、發音音量較低時增加清洗次數。清洗刷和沖洗器每天1次用75%乙醇浸泡10 min消毒、沖洗、擦干，也可在陽光下暴曬數小時。②清洗刷的使用：站在或坐在光線好的鏡子前；用飲用水蘸濕刷子，將其完全插入發音紐，感覺有阻力，輕輕外拉；前后拉動，同時旋轉；用紙巾清除刷子上的黏液/痰液，然后重復上述步驟。沖洗時用溫水，溫水更能溶解干燥的分泌物和黏液，且能沖洗發音紐上的酵母菌[12]。③沖洗器的使用：沖洗器只能用空氣或飲用水，可先用空氣練習，熟悉再用水。將沖洗器細端放入水中，擠壓硅膠球囊，水會被吸入球囊；沖洗器細端插入發音紐，確保與發音紐緊密貼合，可以適當彎曲；用手平穩扶住沖洗器，另一只手擠壓沖洗器的硅膠球囊，把水或空氣輕輕擠入發音紐；球囊上傾后放松手指，球囊會再度充氣，將沖洗器從發音紐移開；把球囊與桿部分開，用飲用水和食品用清潔劑手動清洗干掉的黏液或食物，然后風干。④注意事項：每月更換1次刷子，如刷毛端螺紋彎曲或磨損可提前更換；刷子的藍色桿可彎曲，以便更好地接近發音紐軸，彎曲時不要轉動，金屬和刷毛部分禁止彎曲。患者外出時需攜帶鏡子、刷子、手電筒，方便在外清潔。

2.3發音紐的更換 發音紐需3～6個月定期更換，如發音紐中央漏或阻塞，發音紐周圍瘺瘺口肥大、萎縮和/或感染時，需臨時更換。調查顯示接受放化療和患有胃食管反流病的患者，發音紐壽命更短[13]。發音紐的更換由護士實施，只需采用具有集成機制的推置系統將發音紐推插入至食管。更換前，首先判斷本次需要植入的發音紐大小，用鑷子移動發音紐，若其移動距離超過2 mm，則選擇更小一號發音紐；如果發音紐完全嵌入黏膜內，則選擇更大一號發音紐。更換時，保持患者平臥位，更換過程中及時吸取患者氣道內血性分泌物，保持呼吸道通暢，更換時速度應快，避免患者缺氧。然后用鑷子取出之前植入的發音紐。更換后，可以稍等片刻，讓發音紐與氣管食管黏膜緊密貼合后，觀察患者發音情況。如果推置器無法成功輸送發音紐至食管，還需借助柔性導絲進行更換。為減少因發音紐漏而增加更換次數，囑患者減少含糖飲料和食物攝入，在進食含糖飲料和食物后及時刷牙；飯后和睡前進行刷牙；每日清洗義齒；糖尿病患者需控制血糖水平；避免使用抗生素和皮質類固醇類藥物，僅在必要時使用；若需要口服混懸劑抗真菌藥，需要等待30 min才能刷牙。

2.4言語康復培訓 本組患者均從術后第1日開始發音訓練，Ⅰ期手術多從術后第2周開始發音訓練[14]。囑患者平靜地吸氣，用手指堵住氣管造瘺口，呼氣時發出哈聲，移開氣管瘺口的封堵，再次吸氣。發音訓練應循序漸進，可先從“哈、花、話”等開始，然后過渡到兩個或更多詞語，如“花園、花生、花園真美”等，大聲朗讀一段文本，最后完全自主說話[15]?；颊咴诎l音過程中要保持呼吸和聲音協調，保持瘺口封閉，采用腹式呼吸，身體坐直或站直，頭、頸、肩放松姿勢。

2.5術后并發癥的的觀察與處置

2.5.1發音紐穿刺處感染 穿刺處感染是發音紐最常見的早期并發癥之一，本組有2例出現全身發熱，體溫超過38.5℃，伴穿刺處局部紅腫、疼痛、刷毛有血跡，后急診入院治療?；颊呷朐汉螅襻t囑患者禁食，并予抗生素治療。另8例患者術后即給予鼻飼飲食，未發生穿刺處感染。

2.5.2發音紐移位或脫落 由于氣管食管穿刺口感染或浮腫、穿刺口周圍肉芽形成或出現穿刺口周圍肥厚性瘢痕時，會導致發音紐移位，發音紐移位后可能導致發音紐誤吸或誤咽，若出現突然的咳嗽、喘鳴或其他異常的呼吸聲音、呼吸困難和呼吸驟停、氣體交換不充分、不對稱的胸腔呼吸動作，可能導致發音紐吸入氣道，此時需禁食，并立即急診入院處置。每次護理時，應觀察發音紐上的白色圓點標記是否對準6點鐘方向。若發音紐誤吞入食管，處理同食管異物。本組患者均未發生發音紐移位或脫落。

2.5.3發音紐漏 發音紐漏是發音紐植入術后最常見的晚期并發癥之一，也是患者不愿意安裝發音紐的主要原因[16]。發音紐的平均壽命61 d，大部分發音紐(69%)因滲漏而更換[8]。通過有效的抗真菌管理方案，可以將發音紐的壽命平均延長達270%[17]。發音紐漏包括發音紐中間漏和發音紐周圍漏，若飲水期間或之后咳嗽、漏口見有色黏液(如咖啡)、黏液增加、反復出現胸部感染，可能出現發音紐漏。①發音紐漏的觀察：患者站在或坐在光線良好的鏡子前；用刷子清潔發音紐；確保能清楚看見發音紐；小口喝水，然后吞咽；喝水的時候，觀察是否發音紐漏，如果自己看不清楚，可以讓別人幫忙檢查。②發音紐周圍漏的原因和處置：發音紐過長和穿刺孔變大會導致發音紐周圍漏，用鑷子抓住發音紐，感覺其是否過長，移動超過2 mm意味太長。言語康復師應定期評估其大小是否適合，如果發音紐過長，需要更換較短發音紐。③發音紐中央漏的原因和處置：念珠菌繁殖過多、呼吸或吞咽形成負壓、閥門機械性阻塞會導致發音紐中央漏，可再次清洗發音紐，重復吞咽實驗，如果仍泄漏，建議更換發音紐。此時，飲水或進食不安全，可使用塞子堵住發音紐以確保飲食安全，并來院就診。當發音紐中央漏時使用塞子。用肥皂水清洗雙手20 s以上；如他人幫助，建議佩戴口罩；將塞子與清潔刷尾部相連；稍微用力，將塞子插入發音紐中間位置；用膠帶將塞子固定在發音紐(斜向上固定)，待進食/飲水完成后，可以拔除塞子；塞子插入前和拔出后都需要進行清潔，每天至少1次用75%乙醇浸泡10 min。經做好宣教和防護，本組患者均未發生發音紐漏。

2.5.4發音紐發音障礙 高張性發音和低張性發音是發音紐發音兩種最常見的問題，高張性發音指的是緊張的、費力的發音或不能發出聲音，原因主要為說話時極度緊張、手指封壓瘺口過緊、食管側發音紐嵌入黏膜或發音紐過長。說話時緊張可以囑患者放松頸部和行腹部呼吸緩解，還可拖住下頜骨和口底放松頸部。若手指封壓瘺口過緊，可以囑患者不要用力封堵，或用其他封堵物代替。食管側發音紐嵌入黏膜或發音紐過長需要更換發音紐解決。本組1例患者因瘢痕體質致食管黏膜高度水腫，發音紐嵌入黏膜無法發聲，最終更換更大型號的發音紐而得以發聲。若患者發音輕微、微弱或發出類似于呼吸樣的聲音，可能為低張性發音，原因主要為新聲門缺乏張力、發音紐與黏膜壁接觸不良、吸入氣體不足、發聲時間相對較短，可適當改變患者頭部的位置、在瘺口上方增加壓力以提供新聲門更好地振動。

3 小結

發音紐發音是全喉切除術患者的主要言語康復手段，目前國內發音紐植入術仍處于起步階段，尚無成熟的護理經驗。本文對10例Ⅱ期發音紐植入術圍手術期護理經驗進行總結，全面的圍手術期護理能夠保證發音紐植入術后有效發音，避免嚴重并發癥，提高患者生活質量。