ICU設置安靜時間的研究進展

張舒文,胡曉靜

由于重癥監護病房(Intensive Care Unit, ICU)患者的病情危重、復雜，良好的休養環境對促進患者康復非常重要。然而臨床中，ICU的環境通常是混亂和嘈雜的。在這種環境下，患者的睡眠容易被剝奪，處于長時間的負面情緒中，影響患者的康復[1]。高強度、無序的ICU工作環境也會增加醫護人員的工作壓力，降低他們的工作體驗感[2]。研究表明，設置安靜時間可以改變ICU環境、營造治愈性的環境。本文從安靜時間的概念，設置安靜時間的作用、影響因素以及具體內容和方法進行綜述，旨在為我國ICU建立完善的安靜時間管理策略提供參考。

1 安靜時間的概念

安靜時間的概念來源于長期的臨床經驗和文獻總結。1974年，美國國家環境保護局提出在醫院環境中，全天的平均噪聲不應超過45 dB，以最大限度地為患者提供良好的休息環境[3]，但臨床實踐中ICU往往達不到這個標準。1993年，Strauch等[4]首次使用安靜時間這一名詞并定義為：在一段時間內，降低病房的噪聲。隨著研究不斷深入，目前安靜時間大多被定義為：在一段時間內，降低病房光線和聲音，同時操作次數最少[5]。安靜時間的提出是為了改變ICU混亂、嘈雜的局面，創造有利于患者康復的環境。通常，每天可以設定一個或幾個固定的時間段作為安靜時間。安靜時間的觀念已經得到國內外醫護人員的重視，并在一些ICU中進行了應用。通常安靜時間會設置在病房一天中醫療、護理操作較少的時間段，但也有研究團隊根據患者的生理特性，選擇患者最需要睡眠的時間段設置作為安靜時間[6]。由于各醫院及病房存在差異性，安靜時間在不同病房的時間設置尚未達成統一。

2 設置安靜時間的作用

2.1對患者及家屬的作用

2.1.1提高患者睡眠質量 設置安靜時間可提高患者睡眠質量，對促進患者康復、減輕焦慮十分重要。Dennis等[7]研究發現，在安靜時間內，患者更容易入睡，這可能與安靜時間段內噪聲降低、護理操作減少有關。患者通常因為ICU內頻繁的操作、巨大的噪聲、無晝夜變化的光照而無法得到休息，他們常常抱怨ICU監護儀器的報警噪聲太大[8]。在設置的安靜時間內，通過操作的減少、噪聲的降低、環境的幽暗可營造一個適合睡眠的環境，幫助患者真正地進入睡眠狀態[9]。近年來，醫護人員在注重觀察ICU患者病情變化基礎上，也越來越多地關注到因不間斷治療和較多的人員流動對ICU患者睡眠質量的影響，力求做到在保證患者治療的同時，提高患者的睡眠質量。

2.1.2改善患者臨床結局 設置安靜時間可讓患者每天都擁有充分休息、不被打擾的時間，這可以改善患者的睡眠質量和心情，提高免疫功能。研究表明，在ICU設置安靜時間有助于縮短患者的機械通氣時間、住院時間、降低醫院感染發生率等，從而有利于促進患者康復[10-11]。早產兒的神經系統發育尚不完善，外界的操作、較大的噪聲和光照會打擾早產兒休息，導致其生命體征出現波動，而頻繁的生命體征波動容易導致患兒發生顱內出血等嚴重后果。研究發現，設置安靜時間后，NICU患兒的活動和能量消耗減少，生命體征更平穩，有利于其生長發育[12]。Cortés-Beringola等[13]認為，設置安靜時間可以在一定程度上避免ICU患者出現譫妄。如果設置安靜時間可促進患者康復、減少用藥、改善預后，則這一舉措值得在ICU推薦。

2.1.3改善家屬體驗感 設置安靜時間可改善家屬的體驗感。ICU患者的家屬往往會被各種壓力所困擾，且持續時間較長，通常直到患者出院后才能有所緩解。他們作為監護人和決策代理者，會經歷各種負面情緒，包括無助、不確定感和親人嚴重殘疾或死亡的壓力[14-15]。疲憊、壓力、內疚等各種情緒容易導致家屬出現創傷后應激障礙[16]。Ruggiero等[10]在安靜時間內將患者家屬勸離患者床邊，這也讓家屬得到休息，體驗感得以提升，他們可以從照護患者的緊張、壓力的狀態和情緒中暫時脫離出來，得到一定的放松，且不會覺得內疚。

2.2對醫護人員的作用

2.2.1緩解持續忙碌的工作狀態 由于ICU患者病情危重性和醫療護理工作的復雜性，ICU醫護人員工作壓力較大[17]。在ICU設置安靜時間能使醫護人員每天有相對固定的休息時間。在安靜時間內，不緊急的醫療、護理操作會被調整在安靜時間之前或之后進行，緩解醫護人員持續忙碌的工作狀態，改善其工作體驗感。醫護人員認為，實施安靜時間后，他們可暫時脫離持續緊張狀態，因此非常享受設置安靜時間帶給他們的改變[7]。

2.2.2降低來自環境的壓力 ICU持續的光照、噪聲等還會導致醫護人員壓力增大。研究發現，噪聲會分散人的注意力，出現煩躁、疲勞的情緒[18-19]。這種負面情緒會增加醫護人員的醫療差錯率。馬瑞芳等[20]研究發現，ICU護士對病房噪聲控制的態度較積極，說明ICU護士被病房的噪聲困擾，且愿意為降低噪聲做出努力。此外，在安靜時間內降低光照強度也能幫助醫護人員減輕壓力。過多光刺激會導致機體的生理變化，促進皮質醇分泌,激活中樞炎癥反應[21]，在安靜時間內調暗燈光可幫助醫護人員降低壓力。在ICU實施安靜時間后，醫護人員的臨床工作節奏可能會被打亂，但隨著安靜時間制度的日益完善和對醫護人員持續的教育開展，其會適應、維護這種新的工作節奏。

3 設置安靜時間實施效果的影響因素

3.1團隊合作 ICU團隊具有多專業、多學科、多分工的特點。ICU患者每天都會接受不同團隊的操作，如護理團隊的護理操作、臨床醫生的體格檢查、放射科的床旁拍片、康復科的康復鍛煉和心理咨詢科的心理介入等。這些日常操作經常多次、不定時出現，打擾患者正常的作息時間。因此良好的ICU安靜時間實施需要醫護人員和患者家屬的共同參與，共議、調整每個團隊對患者進行操作的時間，保證安靜時間內不打擾患者。Dennis等[7]對涉及安靜時間的所有科室進行安靜時間宣傳，取得他們的理解與合作，相應調整自己對患者的操作時間，同時確保特定時間的檢查和治療的順利進行。Goeren等[22]發現，多學科團隊的合作能確保各種操作在安靜時間之前或之后進行。在ICU實施安靜時間時，需要團隊一起努力、互相配合，才可以改變復雜的ICU病房環境。

3.2病房文化 目前ICU嘈雜環境是多種原因導致的，包括病情危重的患者不可預知的突發情況、繁重的臨床任務、數量較多的ICU儀器設備和工作人員等[23]。在ICU病房推行安靜時間需形成一種全新的ICU安靜時間文化。在形成ICU安靜時間文化過程中，ICU團隊所有成員都有權力維護病房的安靜時間，并共同分擔責任，以促進對安靜時間的認識和支持。Swathi等[24]認為，形成這一文化的步驟包括：通過員工教育提高團隊成員對ICU噪聲問題的認識；根據團隊討論意見制訂安靜時間具體的執行和管理方案；通過團隊成員監督確保安靜時間具體實施；不斷收集臨床反饋的意見和改進方案，定期對ICU員工進行安靜時間的培訓和討論；影響新成員，使其從進病房開始就接受共同營造治愈性ICU環境的必要性。Ruggiero等[10]認為，當所有ICU工作人員都相信安靜時間對病房的重要性，并共同致力于營造寧靜、治愈性的環境時，ICU的安靜時間文化就形成了。安靜時間文化一旦形成，便具備自我調節和自我修復的特性，員工會自覺地查漏補缺、互相監督，努力落實安靜時間[24-25]。

3.3前期保障工作 良好的前期保障工作是安靜時間實施成功與否的前提。ICU患者病情的危重性、不可預知性和操作的復雜性都是在ICU實施安靜時間的阻礙。病房環境噪聲會因為儀器突然報警而驟然提高，從而打破病房原有的安靜環境；患者在安靜時間內若有不適，不利于他們的休息。為避免這些情況，需在安靜時間前做好準備工作，以確保安靜時間順利進行。Goeren等[22]團隊的醫護人員制訂了“安靜時間檢查表”，用于提醒護士檢查患者、環境、員工是否已經做好準備迎接安靜時間，包括：常規藥物是否已使用、疼痛是否已評估、尿壺是否已提供、靜脈導管是否已固定穩妥、常規檢查是否已進行、電視機是否已關閉、病房門是否已關閉、燈光是否已調暗、手機是否已調至震動模式等。Ruggiero等[10]團隊在安靜時間開始前，護士會事先為患者提供耳塞，更換體位，提供鎮痛藥物給需要的患者。這一系列準備工作可以在延長安靜時間的同時，不影響醫護人員對患者的日常醫療和護理工作，有助于安靜時間在ICU內的順利開展。

4 設置安靜時間的實施策略

4.1降低病房光照強度 Stebelova等[26]研究發現，5 Lux的光照強度就會降低成人的睡眠質量。持續的光照還會給NICU患兒造成壓力[12]。禹學彬等[27]根據患者的需求為其佩戴遮光眼罩，防止病房及病房外的光照影響患者休息。在實施安靜時間時，可通過拉好病房的窗簾和床簾、調暗護士臺頂燈和病房頂燈、關閉電視機等方式營造有利于休息的環境，幫助患者和病房的工作人員脫離緊張狀態[10]。在降低病房光照強度的同時，需注意調暗照明是否會對醫療工作產生影響。Ruggiero等[10]研究發現，在夜班設置安靜時間需提前告知病房護士需要調暗、保留哪些光源，避免影響緊急情況下的醫療工作。此外，還需評估幽暗的病房環境是否對患者有潛在的風險，如視力、定向力障礙的患者可能會增加跌倒、墜床風險，且由于光線昏暗，醫護人員不便及時發現患者跌倒、墜床或其他異常情況。因此，在安靜時間開始前，護士需拉起患者的床欄、在未留置導尿管患者的床旁放置尿壺以及將呼叫鈴按鈕放置在患者手邊，確保安靜時間的患者安全。

4.2降低病房噪聲強度 ICU降低環境噪聲強度的措施主要有：將ICU醫護人員的手機調至震動、將監護儀報警音量調至適宜的范圍、儀器報警時盡快處理、輕聲開關門、輕聲交流等。此外，通過改善ICU病房布局也可降低噪聲。Ramm等[28]使用“豆莢式”布局改造NICU，將患兒暖箱排列整齊，使他們保持一定距離，避免對一個患兒操作所發出的噪聲影響到其他患兒。Krueger等[29]使用吸音材料安裝ICU天花板、采用更安靜的通風系統來降低病房噪聲。Ramesh等[30]將病房內將所有家具的腿裝上橡膠墊、將所有金屬的文件夾替換成塑料文件夾、關閉污洗室的門以防止清潔金屬托盤的聲音傳出等。安靜時間開始前，可給予患者耳塞，幫助他們更好地避免噪聲打擾[10]。為使員工認識到自己發出的噪聲強度有多大，可采用視覺反饋，如在病房內放置噪聲測量儀或采用警示顏色來告訴員工目前病房內噪聲的大小[31-32]。Ramesh等[30]認為，若將安靜時間內期望的環境噪聲強度事先告知該病房的醫護人員，能提高他們對病房噪聲的認知和對自己發出聲音的控制。

4.3減少對患者的操作或其他打擾 在患者休息時，減少操作和打擾能幫助他們維持良好睡眠、減輕緊張感。在病房門口張貼“請勿打擾”的安靜時間宣傳海報可提示病房外的人員在安靜時間內減少進入病房[9]。ICU醫護人員需重新安排原定的安靜時間內所有操作及常規程序，將這些操作安排在安靜時間開始前或結束后[33]。通常在安靜時間內，會減少家屬對患者的訪視，或將陪護的家屬勸離患者床旁。為在安靜時間內隨時和家屬保持聯系，減輕家屬在安靜時間內見不到患者的擔憂，可在ICU門外設置候診室，為在外等候的家屬提供躺椅、免費食品和會閃爍的提示器[10]。減少對患者的操作或其他打擾需要多個群體共同努力，故還需要對不同群體進行安靜時間的宣傳教育，使他們認識到安靜時間患者康復的重要性。

5 小結

在ICU設置安靜時間的主要措施包括降低病房光照強度、降低病房噪聲強度和減少對患者操作或其他打擾。可提高患者睡眠質量、改善患者臨床結局及改善家屬體驗感，還可緩解醫護人員持續忙碌的工作狀態，降低醫護人員的壓力。設置安靜時間的實施效果與病房的團隊協作、病房安靜時間的文化形成及前期保障工作有關。目前我國對ICU設置安靜時間的相關研究較少，仍需不斷探索如何形成我國系統化的ICU安靜時間管理策略，確保在不影響患者醫療、護理前提下，在ICU設置有利于病房所有人員休息和放松的安靜時間，在促進患者康復基礎上，提高醫護人員工作效益。