心臟術后氣管插管拔除患者吞咽功能管理的研究進展

袁美玲，魏麗麗，谷如婷，張叢叢，吳淑芳，劉翠

吞咽障礙是心臟術后常見的并發癥之一。研究表明，心臟手術患者吞咽障礙的發生率可高達67.5%[1]，插管時間>48 h的患者吞咽障礙發生率高達88.9%[2]。獲得性吞咽障礙(Acquired Swallowing Disorders，ASD)是指患者由于疾病、治療或其他醫源性因素如氣管插管或氣管切開等導致的吞咽障礙，它區別于病因不明的原發性吞咽障礙。吞咽障礙會顯著增加患者營養不良、吸入性肺炎、再插管或氣管切開等的發生率，延長患者飲水進食時間[3]。研究表明，心臟外科術后患者拔管后6 h內口渴發生率為100%[4]。長時間處于強烈口渴的應激狀態下可使患者產生焦慮、恐懼的負性情緒[5]。早期進行吞咽障礙篩查，低風險患者盡早飲水進食，對高風險患者及時干預管理，可降低患者嗆咳、誤吸、營養不良、口渴焦慮等發生風險，幫助患者盡快恢復吞咽功能，改善臨床結局。目前關于吞咽功能管理研究多集中于卒中患者，不同人群的患者需要不同的吞咽困難篩查工具[6]，心臟重癥監護中尚缺乏有效的篩查工具及床邊吞咽困難篩查護理指南。本文將心臟術后氣管插管拔除患者獲得性吞咽障礙的吞咽功能管理綜述如下。

1 與成人心臟外科手術相關獲得性吞咽障礙危險因素

1.1患者因素 既往研究表明，老年人是吞咽障礙的高發人群[7]。Almeida等[8]研究發現，年齡>80歲是成人心血管疾病患者口咽吞咽困難的預測危險因素。隨著年齡增加，人體腦部神經、口咽、食管等部位結構及功能退行性改變均會影響吞咽功能的啟動和協調，加上手術及氣管插管等應激性創傷因素可進一步增加老年患者發生吞咽障礙的可能性。

1.2治療因素 ①氣管插管時間。研究顯示，機械通氣時間延長是心臟外科術后患者拔管后吞咽障礙發生的獨立危險因素[9]。氣管插管時間每增加12 h，患者發生吞咽困難的概率增加2倍[8]。這可能與長期插管導致聲門區解剖結構改變、黏膜炎癥反應等導致正常吞咽功能破壞有關。②體外循環時間及主動脈阻斷時間。一項Meta分析結果顯示，體外循環時間和主動脈阻斷時間是心臟術后患者獲得性吞咽障礙的獨立危險因素[10]，這可能和體外循環技術造成的多器官結構和功能損害有關。③術中使用食管超聲心動圖。研究表明，食管超聲心動圖探針在食管內停留時間是術后吞咽困難的獨立危險因素[11]，這可能與食管超聲心動圖探針與黏膜界面壓力過大或停留過長以及體外循環過程中黏膜血液供應受損有關。同時探針尖端運動和壓電晶體振動產生的熱損傷也會導致吞咽困難發生。④留置胃管時間。研究表明，留置胃管時間是心臟術后患者發生獲得性吞咽障礙的危險因素[10]。長期留置胃管可能造成患者咽喉部骨骼肌出現失用性肌萎縮，同時管腔長期刺激可使食管下段括約肌關閉，從而增加患者反流誤吸的可能性。

1.3疾病因素 慢性疾病可能會通過疾病本身或與各慢性病的共同作用來影響患者整體身體狀態，使吞咽障礙發生風險增加。研究顯示，慢性肺部疾病、慢性腎臟疾病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心肌梗死等均為心臟術后患者發生獲得性吞咽障礙的危險因素[1-2，8]。

2 心臟術后氣管插管拔除患者吞咽功能管理

2.1多學科管理團隊建設 危重患者拔管后吞咽困難的機制包括創傷、神經肌肉無力、感覺改變、認知障礙、胃食管反流、呼吸-吞咽不同步[12]。因此，有必要通過多學科合作模式(Multidisciplinary Teamwork，MDT)更加全面、及時、有針對性地對心臟術后氣管插管拔除患者實施吞咽障礙管理[13]。MDT團隊應包括：言語治療師、作業治療師、物理治療師、放射科技師、營養師、護士、社會工作者、患者、陪護、家屬等，明確團隊成員職責與分工，改善患者臨床結局。我國目前尚缺乏吞咽管理多學科團隊建設具體流程及共識，尚需在今后臨床研究中進一步補充完善。

2.2吞咽功能評估

2.2.1吞咽篩查與吞咽評估

吞咽篩查是指對疑似有吞咽問題的患者通過相應篩查程序初步判斷是否存在吞咽障礙及風險程度。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[14]建議吞咽評估流程由吞咽篩查開始，篩查一般由護士完成。如有風險或高度懷疑有風險，再由臨床醫生及康復治療師進一步進行吞咽機制和功能的臨床功能評估或儀器檢查。

2.2.1.1吞咽功能篩查 ①拔管后吞咽障礙篩查工具(Postextubation Dysphagia Screening Tool，PEDST)。Johnson等[6]2018年確定了一種能夠幫助護士篩查氣管插管拔管后患者吞咽功能模型，敏感性為81%，特異性為69%。分為兩個部分，首先進行評估，在沒有持續氣道壓或雙水平氣道正壓的情況下保持至少15 min的自主呼吸能力；面罩吸氧狀態下保持至少15 min氧飽和度的能力(氧飽和度仍>0.90或沒有降低)；患者呼吸頻率小于30次/min。如不符合任一標準，護士停止評估，并在24 h內或當呼吸狀況改善時重新評估。如果3個問題的答案都肯定，護士將進行口服試驗，即借助吞咽篩查金標準“3盎司飲水試驗(3-ounce water swallowing test)”[15]進行評估。患者若通過試驗，可嘗試經口進食；若未通過，則在語言病理學家對患者進行再次評估之前，保持鼻飼進食。②日本吞咽篩查手冊。日本吞咽障礙康復協會于2015年發布吞咽篩查手冊[16]，推薦采用改良飲水試驗(Modified Water Swallowing Test，MWST)(敏感性為70%，特異性為88%)和食物試驗(敏感性為72%，特異性為62%)篩查吞咽障礙。第1步為篩查前評估，患者未出現上呼吸道阻塞；呼吸穩定(呼吸頻率<23次/min，氧飽和度>0.92)；循環穩定(主管醫生評定心率和血壓在正常范圍內)；良好的心理狀態(借助日本昏迷量表進行評分)；舌頭伸出的能力；口腔內部清潔濕潤。第2步為吞咽功能篩查，完成第1步評估的患者借助MWST，飲水試驗(WST)和食物試驗相結合的吞咽障礙篩查方案接受吞咽功能篩查。在任何階段觀察到吞咽障礙，則診斷患者存在吞咽困難。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[14]提出可以利用反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、進食評估問卷(Eating Assessment Tool, EAT)等工具進行床旁吞咽功能篩查。現有吞咽障礙篩查相關研究都強調了篩查前評估的重要性，表明患者的臨床準備情況應作為篩選/評估的標志，但關于評估內容目前尚無統一標準，在臨床工作中還需結合主管醫生對患者臨床情況評估及責任護士對相關生命體征情況觀察進行把握。

2.2.1.2吞咽功能評估 ①GUSS-ICU吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen-ICU, GUSS-ICU)。GUSS吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen, GUSS)由Benfield等[17]研制，包括間接吞咽試驗和直接吞咽試驗兩部分，GUSS由易到難分別涵蓋流質、半流質、固體3種不同形態的食物，在評估過程中的任一階段出現異常立即停止篩查。已有研究證明GUSS吞咽功能評估量表對長期氣管插管患者拔管后吞咽障礙具有一定評價能力[18]。Christensen等[19]與GUSS工具的原始開發人員一起合作研制GUSS-ICU評估模型，添加針對ICU患者的評估項目，包括RASS評分以及譫妄評估等內容，建議應用于插管時間>72 h的患者，在拔管后24 h進行評估；插管時間<72 h患者按照原GUSS量表進行評估。②容積-黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)[20]。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》[14]指出，所有的床旁進食評估都需進行V-VST測試，但首先要確認患者是否有適應證和禁忌證。V-VST是通過評估不同體積和黏度液體對患者吞咽的安全性與有效性來評價患者吞咽障礙的風險，研究發現V-VST可以作為有效識別患者吞咽安全性受損的床旁篩查工具，其敏感度為87.0%～88.2%，特異度為64.0%～81.0%，且V-VST的評估結果可以為患者食物改進提供具體的實施方案。③電視X線透視吞咽功能檢查(Videofloroscopic Swallowing Study, VFSS)。VFSS是吞咽功能評估的“金標準”[21]，能夠直觀觀察患者的吞咽過程、全面了解吞咽功能并及時發現誤吸。但其應用需要專業設備、需將患者轉運至放射科檢查、需專業人員的準確評估，且需將患者暴露于放射線中等，所以目前VFSS的應用并不廣泛[16]。

2.2.2吞咽功能評估時間 目前尚缺乏關于拔除氣管插管患者吞咽障礙最佳評估時間的臨床證據[22]。國內外進行心臟術后吞咽功能篩查多集中在拔管后4 h[23]，現有研究從拔管后立即評估到拔管后48 h不等[24-25]。同時對初次評估失敗患者何時進行再次評估尚無統一定論。Daly等[19]建議若患者氣管插管<72 h，在患者拔管4 h后利用GUSS量表進行評估；>72 h，選擇使用GUSS-ICU評估模型在患者拔管24 h后進行評估，若初次評估患者未通過吞咽障礙篩查，則選擇4 h后進行二次評估。現有研究證實了拔管后盡快進行吞咽評估的可行性[26]，責任護士在患者拔管后應盡快對患者生理及心理情況進行評估，進一步完成吞咽障礙篩查，對于篩查通過患者盡快恢復經口進食。同時對于第一次篩查未通過患者，要動態關注患者恢復情況，根據患者準備情況進行二次評估，若患者持續存在吞咽功能障礙，則需盡快進行吞咽障礙管理干預，幫助患者盡快恢復吞咽功能，提高患者舒適感，改善患者臨床預后結局。

2.3吞咽障礙管理

2.3.1飲食管理 對存在吞咽障礙的患者應制訂相應的安全進食流程。拔管后對患者進行吞咽障礙評估，無吞咽障礙者可進食。每次入口量控制在3～4 mL，之后逐漸加量。①食物種類選擇：研究表明，低溫、碳酸類、檸檬類或加糖的酸性飲料比純水誤吸率低，也可以選擇黏稠度類似于蜂蜜的流質食物[27]。②進食姿勢：進食時使用筷子、勺子等，刺激大腦，促進吞咽功能的恢復。研究表明，在進食時采用45°臥位坐姿有助于吞咽障礙的緩解。③進食評估：觀察患者在進食期間呼吸和吞咽的同步情況，吞咽過程不超過10 s，整個進食過程不超30 min，完成進食后保持2 h端坐，能降低10%的吸入性肺炎發生率[28]。

2.3.2康復訓練 ①咽部冷刺激：用冰凍的棉棒蘸水刺激舌根、軟腭、懸雍垂或咽后壁，刺激吞咽動作。每天3次，每次10 min，提高咽部感覺的敏感性。②咳嗽訓練：指導患者進行深吸氣、憋氣、咳嗽訓練，每次持續鍛煉10 min，每天3次，有利于提高患者排痰能力以及誤吸時排出氣道異物的能力。③頸部活動度訓練：指導患者轉頭吞咽、頭部側向吞咽、頭部前傾吞咽等，對單側吞咽障礙者將頭側向障礙的一邊，飯后進行此項訓練可清除咽部梨狀窩殘留食物，必要時行口腔護理，清除食物殘渣[29]。

2.3.3心理護理 心臟術后氣管插管拔管后獲得性吞咽障礙恢復需要醫護人員、患者及家屬共同參與。醫護人員應講解發生吞咽障礙原因，指導其飲食護理及康復功能訓練方法，介紹成功案例，合理使用同伴支持進行心理干預，使患者內心充滿自信。同時家屬充滿愛心、耐心、細心的指導，幫助患者克服困難，調整情緒，樹立信心，正確對待康復訓練，從而提高康復效果。

3 小結

心臟術后氣管插管拔除患者吞咽障礙管理已逐步得到國內外學者關注，但包括吞咽功能評估時間、評估工具等在內的科學規范的全程吞咽功能管理規范或指南仍亟待建立。今后有必要針對此類患者制訂方法流程，開發心臟術后氣管插管拔除患者吞咽障礙的篩查和評估工具，為早期篩查、診斷及防治提供最佳途徑，改善心臟術后患者的吞咽功能狀態，為患者提供安全、及時的經口飲水進食營養支持。