外科術后患者疲勞干預的研究進展

吳靈俐，謝建飛,2，秦春香,2，劉佳,2，吳小霞,2

術后疲勞(Postoperative Fatigue，POF)是指以乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等為主要表現的一組癥候群[1]，也被稱作術后疲勞綜合征(Postoperative Fatigue Syndrome，POFS)。隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，醫護人員除了關心手術成功與否，患者的術后恢復過程也逐漸受到重視。術后疲勞的發生率很高，尤其是在開放性手術后[2]，如腹部手術、心臟手術等。有研究顯示,80%以上的患者在術后1周內感到疲勞，術后疲勞可持續數周至數月，隨后逐漸消失[3-4]。術后疲勞嚴重影響患者的預后，包括身體功能恢復、心理健康及生活質量，延長住院時間，加重經濟負擔，阻礙患者恢復工作[4-7]。本文從術后疲勞發生機制、術后疲勞的干預兩方面進行綜述，為患者術后疲勞的護理提供參考。

1 術后疲勞機制

1.1中樞疲勞機制 目前術后疲勞機制仍未完全闡明，尤其是中樞疲勞機制。中樞疲勞主要體現在精神與心理狀態上，目前研究發現其機制涉及中樞5-羥色胺(5-HT)代謝通路、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體通路以及炎癥信號通路。5-HT是中樞神經系統中重要的神經遞質，參與痛覺、睡眠、體溫、情緒等調節，現普遍認為其含量增多可能導致中樞疲勞。色氨酸是一種主要存在于中樞神經系統的必需氨基酸，作為5-HT的前體物質密切參與代謝。手術創傷帶來的應激反應使機體分解代謝增強，外周血中游離色氨酸含量增加，透過血腦屏障以致腦中色氨酸含量增加、代謝增強，轉化為更多的5-HT[8-9]。色氨酸的增多除導致5-HT合成增多之外，還能夠刺激NMDA受體產生神經毒性，破壞神經細胞、引起功能紊亂，致使術后疲勞發生[10]。手術損傷后炎性細胞因子釋放到血液中，通過血流傳播到中樞神經系統，經NMDA受體途徑激活色氨酸代謝也可引起術后疲勞[11]。劉舒等[12]的研究發現，在術后早期手術創傷可激活大鼠海馬體經典炎癥信號通路p38MAPK與NF-kB，使中樞產生炎癥反應從而導致中樞疲勞。

1.2外周疲勞機制 外周疲勞主要表現為骨骼肌運動功能下降，與復雜的中樞疲勞機制相比，外周疲勞機制的相關研究獲得的突破更快。線粒體是骨骼肌代謝的關鍵所在，其氧化應激產生的活性氧是引起肌肉疲勞的主要原因。一項前瞻性隊列研究發現，Nrf2/ARE信號通路激活障礙是老年大鼠發生術后疲勞的主要機制,Nrf2能夠進入細胞核中驅動抗氧化物如超氧化物歧化酶(SOD)基因的表達，SOD可清除活性氧以維持活性氧的代謝平衡，從而改善肌肉疲勞[13]。此外，Yang等[14]的研究顯示，去乙酰氧化酶SIRT1能夠通過促進骨骼肌中PGC-1α的脫乙酰化從而提高線粒體活性，表現出其抗疲勞特性；同時SIRT1還能通過抑制p53的轉錄活性以保護DNA免受損傷，表現出其抗氧化特性。

2 術后疲勞的干預方式

2.1心理干預 對術后疲勞患者的心理干預主要在傳統認知行為主義范疇內展開，干預內容包括認知、情緒干預、臨床癥狀干預、放松訓練以及行為干預，研究發現這些干預措施可明顯減輕患者術后疲勞癥狀[15-16]。 繼行為療法、認知療法之后，興起了基于用正念、接受、冥想、認知解離等技術的第三波心理療法。在改善癌癥患者焦慮、抑郁、疲勞、睡眠等問題中，正念療法顯示出很好的療效。王坤等[17]采用正念減壓療法干預乳腺癌化療患者，有效緩解了患者化療期間的疲乏并使其睡眠質量得到改善。目前未見正念干預運用到術后患者疲勞癥狀改善的相關報道，建議開展相關研究以探究正念干預在緩解術后疲勞患者中的作用。

2.2藥物干預 對術后疲勞患者進行藥物干預的研究有限，可能與其機制尚未完全闡明相關，現有研究中應用的藥物主要對外周疲勞起作用。最常見的藥物是重組人生長激素(rhGH)，rhGH能夠影響代謝及免疫功能，促進傷口愈合，減輕術后疲勞[18]。一項針對高齡手術患者的系統評價顯示，術后應用rhGH能夠提升患者的免疫力、減輕患者的術后疲勞[19]。

2.3營養干預 術后營養支持對改善術后疲勞起到重要作用。有研究發現磷酸肌酸鈉治療能夠通過兩條途徑有效緩解胃癌根治術患者術后疲勞綜合征，一是通過抑制血清TNF-α、IL-2等炎癥因子的釋放；二是磷酸肌酸鈉作為供能物質提升了患者能量儲備，使患者的營養狀況得到改善，進而緩解術后疲勞癥狀[20]。補鋅可防止結直腸癌術后化療患者疲勞和生活質量的惡化[21]。但與外科術后患者相比，癌癥術后化療患者除了術后疲勞，還存在應用化療藥物所導致的癌因性疲乏，因此補鋅對預防外科患者術后疲勞的作用機制還需要進一步研究。

2.4運動干預

2.4.1現代運動干預 對術后疲勞患者，運動訓練可以刺激骨骼肌的適應能力，如增加線粒體含量、提高其吸氧能力進而有助于提高身體素質，有研究指出運動訓練可能會減少疲勞[22]。目前對術后疲勞患者進行干預所采取的運動方案多是參考美國運動醫學學院(American College of Sports Medicine，ACSM)發布的指南而制訂。van den Berg-Emons等[23]對肝移植術后患者實施運動干預，干預內容涉及到的有氧訓練參照ACSM指導方案制訂，實施的康復計劃持續12周，2～4例患者為一組，每周進行1 h有氧訓練和力量訓練2次，結果顯示該干預提高了患者身體素質、術后疲勞減輕。Quist等[24]研究肺癌術后患者早期(術后14 d)與晚期(術后14周)運動的康復效果，發現早期開啟鍛煉計劃能夠減輕患者的疲勞癥狀。該研究采取的干預措施同樣是一個為期12周的康復計劃，包括24次基于小組的鍛煉課程、3次咨詢課程和3次基于小組的健康促進行為課程。其中，術后體育鍛煉包括1次單獨的力量鍛煉和每周2次(60 min/次)的集體鍛煉。與上述兩項研究的運動方案不同，Senthil等[25]在參照ACSM指南及專家意見的基礎上，制訂出了分級運動訓練方案，第一階段是分級行走及力量訓練，第二、三階段是阻力訓練、柔韌性練習及有氧訓練，鍛煉強度隨著感知用力等級的提升而增強。通過對104例腎移植術后患者實施干預，結果發現該方案顯著改善了患者術后功能、疲勞水平和肌肉力量。國內研究者采取合理運動對垂體瘤術后患者的疲乏與睡眠質量進行了為期6個月的干預，運動內容以呼吸訓練、阻力運動和有氧運動之一為主并配合微信視頻進行線上指導，結果顯示患者的疲乏得到有效緩解[26]。

此外，Porserud等[27]采用CanMoRe鍛煉計劃對根治性膀胱切除術后患者實施干預，CanMoRe鍛煉計劃是一種在初級衛生保健中心開展的標準化和個性化的運動干預，包括有氧運動和強化運動，為期12周(每周2次，每次1 h)。該計劃主要依據運動連續理論與基于證據的CALO-Re行為改變技術分類法而制定，即將有效支持行為改變的5個行為技巧分為目標設定、分級任務、自我監控、反饋和獎勵應用于鍛煉計劃中。研究的結果還未見報道，但研究者表示該計劃除了應用于膀胱癌根治性膀胱切除術后康復之外，對其他接受癌癥腹部手術的患者群體也是可行且易于實施的。

2.4.2傳統運動干預 研究顯示，采用八段錦對乳腺癌術后持續性疼痛患者進行干預能夠顯著改善患者的疼痛、疲勞、抑郁、焦慮等癥狀，且該干預的效果持續了6個月[28]。與八段錦相似的運動還有太極拳、五禽戲、太極樁等運動，大量研究證據表明太極拳對患病人群與健康人群均具有很高的價值，并且太極拳由連續且緩慢的動作組成，包含了力量、平衡和放松3個部分，非常適合應用于術后患者的康復計劃中。綜上，“體醫結合”的治療模式能夠改善身體功能、減輕患者的術后疲勞癥狀，但運動方案的安全性、有效性仍然需要依據不同疾病術后患者的狀態進行調整，干預何時開始、干預時間的長短、干預的強度以及在運動過程當中患者的依從性等問題也需要繼續探索。

2.5中醫藥在術后疲勞中的應用 術后疲勞屬于中醫中的“五勞”“虛勞”范疇，中醫對虛勞的治療以補益為基本原則。中醫藥在術后疲勞中的應用主要包括單味中藥、方劑、針刺、艾灸和推拿。從中醫角度看，人參具有補氣、固脫、生津、安神、益智、補脾益肺等功效，起到抗術后疲勞的作用[29]。人參的主要成分是人參皂苷，探究其抗疲勞作用的相關研究集中在 Rb1、Rg3、Rg1和 Ro 4種人參皂苷單體上[30]。研究顯示Rg3可能通過增強SIRT1脫乙酰酶活性和抑制p53轉錄活性來提高運動能力和上調抗疲勞性[14]；Rb1能夠改善術后疲勞綜合征動物模型骨骼肌的能量代謝并下調海馬NMDA受體途徑的炎癥反應以預防大鼠模型術后疲勞綜合征[11]。方劑在緩解患者術后疲勞中應用廣泛，一項研究表明，益氣養陰方可改善甲狀腺術后患者的術后疲勞綜合征[31]；平樂郭氏驗方可減輕行全髖關節置換術老年患者的炎癥反應、改善營養狀況、提高患者術后免疫力[32]。與中藥相比，較少利用針灸進行術后疲勞干預，這可能與針刺帶來的疼痛刺激會導致患者不適有關。艾灸通過改善術后患者心境變化、胃腸功能，調節免疫與內分泌功能使患者疲勞癥狀得到改善、疲勞時間縮短[33]。推拿主要是使患者在外周疲勞層面得到改善，研究者一般會選擇將推拿與其他方式相結合對患者進行干預，如將穴位按摩與五行宮調音樂結合[34]。

2.6術后加速康復 術后加速康復是指通過應用一系列具有循證醫學證據的優化圍術期處理措施，減少手術患者圍術期心理和生理的應激反應，從而達到快速康復的目的[35]。國內外大多將術后疲勞列為實施術后加速康復模式的次要觀察指標之一。Li等[36]對11篇術后加速康復研究進行總結，其中6個研究報告的干預組與對照組之間的疲勞癥狀沒有差異，5個研究表明經過術后加速康復干預的患者疲勞有所減輕。而最近幾年的研究均顯示術后加速康復能夠改善患者的術后疲勞[37-39]。Bartlett等[39]根據加速康復外科協會的指南制訂包括術前咨詢、營養優化、標準化鎮痛劑、麻醉方案和術后早期下床活動在內的術后加速康復方案，實施該方案后發現患者出院時間明顯縮短，術后疼痛減輕，惡心、嘔吐、疲勞和嗜睡癥狀減輕。Jensen[40]對腹股溝疝修補術患者實施高劑量糖皮質激素的術后加速康復方案，發現患者術后疼痛、疲勞和惡心癥狀得到了改善，可能是因為大劑量糖皮質激素通過減輕術后的炎癥反應從而改善了患者的疲勞癥狀。術后加速康復強調基于最佳證據制訂方案，證據轉化的好壞關系到實施方案的科學性、有效性，這一點需要在方案中進一步完善。

3 小結

術后疲勞的干預是延續護理的重要內容之一。國內外對術后疲勞的心理、藥物、運動干預研究處于起步階段；受到文化背景影響，國內學者常將中醫藥干預應用于術后疲勞，方式多樣，但還需要更高質量、大樣本的研究反映其真實療效；術后加速康復干預模式貫穿整個圍術期，從前瞻性角度出發制訂綜合方案以保證干預的效果、促進患者疲勞癥狀改善，值得在臨床推廣。干預后效果評價多以主觀性的量表調查為主，建議在未來研究中增加肌力、握力等客觀指標的測量全面反映干預效果。此外，部分研究設計中缺乏對患者的后期隨訪，無法得知干預措施的遠期效果，建議今后研究加入隨訪，調查患者后期疲勞水平以及干預方式的有效持續時長，以協助建立全面、科學的干預流程。