低年資護士應對患者死亡體驗的質性研究

陽佩，司海龍，田鈺，饒翮

患者死亡是臨床護士常需面對的壓力源之一，許多護士經歷患者死亡事件后會產生焦慮、恐懼、哀傷、無助以及喪失自信等負性情緒[1]。調查顯示，96%的專業健康照顧者在患者死亡后至少會產生一種哀傷情緒[2]，這些哀傷情緒疏解不及時不僅會加重護士的職業倦怠和同情心疲乏，降低工作滿意度，而且會影響患者的臨終護理質量。在護士群體中，低年資護士應對患者死亡的經驗和準備不足，死亡態度也沒有高年資護士正向、積極[3-5]，導致低年資護士在經歷患者死亡后，哀傷情緒、焦慮和抑郁等心理體驗更加明顯[6]，這些在工作初期形成的關于死亡的不良情緒記憶將會影響他們的職業和人生[7]。因此，需要關注低年資護士在臨床環境中處理和應對死亡的狀況。本研究采用質性研究方法，對護齡不超過2年的低年資護士進行訪談,了解其在臨床環境中應對死亡的真實體驗，為今后制訂支持措施提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，于2021年5～7月選取湖北省3所三甲醫院的低年資護士進行訪談。納入標準：①護齡不超過2年的注冊護士；②工作期間經歷的直接照顧患者死亡事件≥2次；③愿意參與本次訪談。根據飽和原則確定樣本量，本研究在訪談至第10名護士時達到樣本飽和。參與訪談的護士中，女6人，男4人；平均年齡24歲；急診科4人，腫瘤放化療科3人，重癥監護室2人，心內科1人；本科學歷7人，碩士3人；臨床平均工作時間為12個月。

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 根據訪談目的，在查閱相關文獻以及咨詢臨床護士的基礎上初步擬定訪談提綱。研究者選取符合納入標準的2名護士進行預訪談，根據預訪談結果對訪談提綱進行修訂，形成的最終版訪談提綱：能描述一下你曾經照護過的患者的死亡經歷嗎？這樣的臨床經歷對你有什么影響？在護理臨終患者的過程中，你如何評價自己的應對方式和應對能力？為了今后更好地應對患者死亡事件，你認為需要得到哪些支持？關于本次訪談，你還有什么需要補充嗎？

1.2.2資料收集方法 訪談前向訪談對象解釋研究目的，告知訪談內容僅作為該項研究使用，并承諾對訪談內容保密。研究者與訪談對象約定訪談時間和地點，訪談時長控制在30 min左右，征得訪談對象同意后對訪談過程錄音，訪談者全程仔細聆聽，適時推進問題，并記錄訪談對象的非語言行為，如停頓、沉默等。訪談結束后，訪談者填寫個人基本資料。

1.2.3數據分析 訪談結束后24 h內，研究者反復聽錄音，將錄音資料逐字逐句轉換成文本資料，按照N1～N10的順序對每個訪談對象、訪談錄音、文本資料進行編號，文本資料中不出現任何有關訪談對象的個人信息。訪談者在轉錄時反思訪談中存在的問題，以便在下次訪談中避免。采用Colaizzi現象學分析法[8]7個步驟分析文本資料。

2 結果

2.1主題1：心理和生理反應

2.1.1情緒反應

2.1.1.1悲傷 親身經歷患者的死亡，受訪護士普遍表示會感到悲傷與難過。N4：“我轉身就哭了，我覺得很難過。我能做的就是給他(家屬)倒點熱水，也不能給其他的幫助。那一次我真的覺得特別難過?！比绻o士照護患者的時間長，親身經歷了患者“由好到壞”的整個過程，患者死亡更容易激發護士的難過情緒。N2：“護士長讓我管那個患者，我跟他接觸的時間比較長，家屬也比較信賴我。剛開始我們還能正常交流，后來就嗜睡慢慢陷入昏迷。有一晚上我夜班，他的血氧飽和度一直下降，在我班上他就走了。我看著他和他一家人，情緒很低落?！奔覍俚姆磻矔又刈o士的悲傷情緒。N3:“他的家人都過來了，在床邊哭得很傷心，這一幕觸動到了我。我想到如果有一天我爺爺奶奶去世了，我會怎么樣，我自己有點感同身受了?！盢10：“他的愛人每天下午探視的時候都來看他，一直呼喚他的名字，給他唱《知心愛人》，講很多他們之前發生的美好事情，我聽著好難受?！?/p>

2.1.1.2恐懼 低年資護士由于工作年限短、死亡經歷少，經歷患者死亡時會感到恐懼害怕，尤其是單獨值夜班的時候。N8:“同事交班的時候哭得停不下來，邊交班邊哭，就是很后怕嘛?！盢9:“患者臨終時的形象會給你一些視覺上的刺激，畢竟跟正常人不一樣，這個畫面會有一點恐怖?！盢10:“夜班一個人料理尸體的時候會有點害怕，晚上也不能開很多燈，昏暗的操作環境還是讓人蠻害怕的，覺得瘆得慌。”

2.1.1.3無能為力 為了挽救患者生命，護士和醫生都做出了最大的努力，但結局往往不能盡如人意，這讓護士深感無能為力。N3:“只能說無能為力，我們盡了最大努力了，但是生與死聽天由命吧?！盢7:“有些患者經過你的搶救最后還是很可惜沒有救過來，可能是受到一些客觀因素的影響，但還是會覺得面對死亡自己是那么的渺小和無能為力?！?/p>

2.1.2認知變化

2.1.2.1職業認同 患者的死亡讓護士意識到了生命的無常和健康的珍貴，也讓護士體會到了自身職業的價值和意義。雖然工作中有苦有淚，但經歷患者死亡后，他們感到如果能夠幫助患者恢復健康，足以引以為豪。N6:“我以前覺得做護士就是一份工作。現在我覺得干我們這行比較有意義，能夠幫助到很多人，讓更多的人得到健康。我(對這個職業)應該會更加堅定。”N3:“我還是很喜歡這份工作的，雖然每天很累很辛苦，但是患者被搶救過來了，就會很自豪。這種感覺以前在學校讀書是沒有的。”N7:“經歷了這些事情之后，讓我認識到了自己作為一名護士的價值，所以我對這個職業更加有歸屬感和認同感?！?/p>

2.1.2.2更加珍惜眼前 見過了因疾病和意外等導致的生離死別，護士的人生觀、價值觀也發生了改變，他們比以前更加珍惜眼前、珍愛健康與生命。N4：“我會更加敬畏生命，什么都沒有身體健康重要。我現在定期去健身房，作息也比以前規律，不上夜班的時候就不讓自己熬夜?！盢6:“通過這些事情，我體會到了生命的脆弱與可貴，所以我們要及時享受生活。我以前不上班就喜歡宅在家里，現在我休息就出去逛街、散心，還會一個人出去旅游?！盢3：“見過這些生離死別，就覺得家庭美滿、身體健康最重要。我現在格外關注家人和自己的健康，每年都帶他們做一次體檢?！?/p>

2.1.3生理反應：失眠 經歷患者死亡后，護士的腦海中不可控制地反復出現患者臨終的畫面，這些侵入性的畫面還影響到了護士的睡眠。N9:“那天下夜班我就沒睡好，因為第1次直面死亡還是覺得有點害怕的?！盢8:“反正我第2天失眠了，就是沒有睡著，一直在想，重復回想我當時做的一些事情。”N3:“當天晚上我的大腦控制不住，總是出現這些畫面。”作者針對失眠這一主題，對N9、N8、N3護士進行了再次詢問。失眠癥狀主要出現在患者死亡后護士的第1個和第2個睡眠。之后護士雖然偶爾會回想起患者死亡當時的畫面，但對睡眠沒有影響。

2.2主題2：積極應對

2.2.1反思與檢討 經歷患者死亡后，有些護士會反復回想自己當時的行為，反思并總結經驗和教訓，希望下次面對患者死亡時自己能夠做得更好。N2:“事后會對我的工作有所反思，我應該更仔細，要掌握更多的搶救知識，學習更多的理論知識，及時發現(病情變化)，及時挽救?！盢3:“每一次(患者死亡)我們會做一個檢討和反思，哪些地方做得好哪些地方做得不好，我們可以學習，提高臨終護理質量?！?/p>

2.2.2共情 雖然經歷患者死亡讓護士有許多負性體驗，但在訪談中他們表示，遇到患者死亡時不能麻木對待，應換位思考，理解家屬的感受，給予臨終患者人文關懷。N4:“你需要有很強的共情能力。我覺得對于每次遇到的(死亡)事情，你需要感受到患者家屬的那種情緒，要一直保持一種情感和共鳴吧，不能說遇到很多就覺得無所謂，我覺得不能這樣。”N10:“我們要感同身受、換位思考，就是體會到患者家屬的那種心情，這樣的話我們照護患者的時候就會給予人文關懷，讓患者走得也舒服一點。而且你有了家屬的那種感受之后，你對患者做操作、說話就會謹慎，這樣可以避免一些不必要的矛盾?！盢3:“我們不是親身經歷就不能完全體會他的感受，要學會換位思考，你要理解家屬，如果他們有一些不理智的行為我們要適當勸阻。”

2.3主題3：需要提高死亡應對能力

2.3.1死亡應對技能

2.3.1.1急救技能 患者發生病情變化時，需要護士迅速應對，此時急救相關技能顯得尤為重要。N9:“應對患者死亡肯定要具備急救技能，如果患者突發心臟驟停，你什么都不做是不可能的，特別是在醫院這種環境下，所以要具備急救能力。”N1:“搶救時動作要快，反應要迅速。你要清楚該準備哪些東西，提前把哪些儀器設備推過來，提前準備好哪些搶救藥品。”

2.3.1.2團隊配合 在搶救患者過程中，與其他醫護人員的配合也同樣重要，但受訪護士表示這正是他們目前欠缺的。N5:“在搶救時跟醫生的配合方面，我的經驗還是少了一點，我看高年資老師跟醫生配合得就很默契。”N9:“很多時候不是我們一個人在面對死亡，需要與其他人配合，所以與同事間的協作非常重要，但是我參與的不多，還需要學習?！?/p>

2.3.1.3病情預判 對患者病情的預判也是受訪護士提到較頻繁的專業素質之一，如果能夠提前預知患者病情的變化趨勢，他們的準備會更加充分。N4:“如果知道患者病情發展的大致趨勢，知道患者可能發生哪些變化，我們就能提前準備，主動應對。”N10:“比如在我們腫瘤科有很多終末期患者，我需要提前想到這例患者可能會發生哪些狀況，我要提前準備好什么用物，這樣需要的時候我就能第一時間把這些用物拿出來，而且我知道他可能出現什么情況，我就會有意識地去觀察他是否出現了這些情況，然后及時地通知醫生。”N5:“事后回想，我應該多了解一下這些病情的發展，加深我的專業知識儲備，對患者的病情走向有一個預判。”

2.3.1.4哀傷輔導 很多受訪護士看到家屬傷心、難過、不舍時，很想主動安撫家屬的哀傷情緒，幫助他們正視親屬的死亡，然而他們缺乏哀傷輔導技能，對此有心無力。N8:“跟患者家屬的溝通方面我們沒有經過專業培訓，不知道怎么跟他們溝通。他們失去親人肯定是很痛苦的，但你還要很理性地跟他說這個事情……確實不知道怎么跟他溝通?！盢7:“看著他們很難過，我很無力，想說點什么，但感覺語言很蒼白，不知道怎么安慰?！盢10:“每次看他(患者家屬)這個樣子我都很想去安慰安慰，但是患者這個情況真的沒有很好的治療方法了，我覺得我安慰的話很蒼白，沒辦法幫助她。”

2.3.2提高死亡應對能力的方式：積累實踐經驗 積累實踐經驗是低年資護士學習死亡應對技能的重要途徑，能幫助他們今后更加從容地應對患者死亡。低年資護士的臨床經驗既可以來自自身實踐的直接經驗，也可以借鑒其他人的間接經驗。N10:“臨床經驗的積累對提高我們的死亡應對能力很重要。平時看別人怎么做，問問其他老師，第1次遇到患者死亡可能會磕磕碰碰地完成，下一次遇到就知道怎么應對和處理了。”N2:“對于提高死亡應對能力的方法，我覺得主要還是經驗的積累，可以是自己臨床經驗的積累，也可以是別人的經驗積累?！盢9:“我提高這種應對能力主要是在臨床工作中聽別人講。我第1次遇到患者死亡的時候就是打電話問樓上(其他科室)老師，她跟我一步一步地講，我就知道該如何處理了?！?/p>

2.4主題4：外在支持系統薄弱

2.4.1期待更多同伴支持 來自同伴的支持是低年資護士普遍傾向的支持方式。同事之間分享、交流不僅可以幫助低年資護士疏解哀傷情緒，還能得到同伴的安慰和鼓勵。N6:“我難過的時候會跟同事講，他們會安慰我，跟我講以前的經歷。你會知道這種感受大家都有過，你就會好受一些。”N7:“跟家人或者朋友講，他們不是很能理解，但是同事就很理解我的感受，所以我都是跟同事聊一聊，他們還會告訴我以后該怎么做?！迸c獨自面對相比，與同伴一起面對時護士的負性體驗會更少。N9:“第1次(應對患者死亡)就我一個人，那一次就有三四個人，實習生也在、老師也在，沒有那種很害怕的感覺，因為人很多啊，你不是一個人面對這個事情?！盢1:“我們科室只要一喊搶救就會有老師過來幫你，你不是一個人在搶救而是一批人在搶救，不會很慌，因為不懂的就問別人，大家都一起干?！贝送?，受訪護士還渴望得到高年資護士的指導，同時他們也會主動尋求高年資護士的指導。N7:“平時做得不對的地方會有年資高的老師加以指導?！盢10:“高年資老師的口頭傳授也是我們學習的重要途徑。”

2.4.2缺乏系統的組織支持

2.4.2.1學校教育 在談及學校教育時，受訪護士表示學校課程設置中涉及到死亡應對的相關知識較少，而且書本上的有關理論知識已不適合在臨床使用。N4:“大學里面沒有這樣的課程，頂多就是基護書上有一章相關的內容，學校并沒有重視這一方面。”N8:“我們上學的時候老師并沒有講臨床上可能面對的突發的或者死亡這種情形，導致我們剛畢業的護士腦海里面沒有這種準備，第1次面對患者死亡會有點懵?！盢9:“學校書上教的那一套尸體護理早就不這么做了，用尸單包裹尸體，現在都不做了。”N10:“書上教的是要把鼻孔、耳道、肛門用棉球塞起來，但是臨床中不是這樣做的，所以我還需要問別的老師怎么處理。”

2.4.2.2醫院支持 護士入職后，醫院在崗前培訓、臨床帶教方面對死亡教育的重視仍然不夠，導致很多低年資護士入職后在理論、技能以及心理方面準備不足。N4:“醫院心理疏導方面的培訓做得很少，并沒有舉行專門的學習或者培訓?！盢8:“醫院在我們崗前培訓的時候也沒有講到這方面的內容，我們腦海里面沒有這種準備，準備度不夠。”N10:“從我個人經驗來講吧，好像學校和醫院都不太重視這一塊，都在教這個病怎么護理，這個操作該怎么做，但是沒人跟我們講遇到死亡了該怎么做?！?/p>

3 討論

3.1重視低年資護士的哀傷體驗，保持其積極應對態度 哀傷體驗在護士群體中普遍存在，調查顯示，超過70%的護理人員有過哀傷體驗[9]。本次訪談發現，低年資護士在應對患者死亡過程中經歷了悲傷、恐懼、無能為力、失眠等負性體驗。然而，與國外護士相比，我國護士的哀傷情緒和負性體驗未能得到足夠的重視，訪談護士表示在醫院和學校均未接受過有關哀傷處理和應對方面的培訓，他們缺乏專業的心理疏導途徑。這與郭鳳麗等[10]、張清慧等[11]的研究結果相一致。盡管如此，低年資護士應對患者死亡的態度依然是積極的，他們會反思處理患者死亡過程中的不足并總結經驗教訓，對臨終患者和喪親家屬抱有較多的同情，為自己的這份職業感到自豪。但他們應對患者死亡的積極態度可能與進入臨床工作時間短，對護理工作充滿著熱情與憧憬有關。隨著他們對臨床工作的深入認識和體會，負性情緒得不到有效疏導，他們應對死亡的態度將會發生負向改變。低年資護士應對患者死亡的體驗對他們今后的職業具有重要影響，護士早期形成的死亡防御機制會影響他們護理其他死亡患者的方式[12]。因此，呼吁醫院和科室及早關注低年資護士的心理健康，可以通過影片觀賞、舉辦心理講座、提供心理支持熱線等方式幫助他們處理哀傷情緒，確立科學死亡觀念和應對機制，保持他們應對死亡的積極態度。

3.2提高低年資護士的死亡應對能力 低年資護士認為急救技能、團隊配合以及對病情發展預判等專業素質是他們應對患者死亡的必備技能，這與吳輝等[13]對急診護士的訪談結果一致。護士只有具備了相當扎實的職業技能水平，才能具備足夠的職業自信，以臨危不亂的正常心態和救死扶傷的堅定信念從容有序地開展救護工作[14]。這些技能的培養除了學校和科室的理論授課之外，更多地需要從臨床實踐中進行總結和積累，低年資護士認為這是提升他們死亡應對技能的重要途徑。他們可以通過撰寫工作筆記、反思日記等方式進行自我反思和經驗總結，管理者也可以利用體驗式教學[15]、視頻反饋教學[16]等方法幫助護士明確自身不足，快速有效地積累經驗、總結教訓。除了親身經歷以外，來自他人的經驗分享也是低年資護士積累經驗的重要方式，例如定期舉辦經驗分享會、不良事件討論會、典型個案交流等。

哀傷輔導也是低年資護士應對死亡的一項重要技能，它是指專業護理人員協助哀傷者處理因失落而引發的各種情緒困擾，增進重新開始生活的能力[17]。喪親者在親屬逝世后會出現一些哀傷反應和健康問題，對喪親者進行哀傷輔導，幫助其回歸正常生活狀態也是護理人文關懷的重要體現。面對失去或即將失去親人的家屬，低年資護士雖然有強烈的意愿安撫他們，但并不具備哀傷輔導的能力，不知曉如何與喪親家屬展開溝通。這與國外對畢業1～2年護士的研究結果一致[18]。段紅英等[19]調查發現，參加哀傷輔導培訓次數越多護士的哀傷輔導技能得分越高。但是如何對護士開展哀傷輔導培訓，相關文獻報道并不多。溝通交流是哀傷輔導能力的重要方面[20]，培養低年資護士的溝通交流能力在一定程度上可提高其哀傷輔導能力。模擬教學是增強護士與瀕死患者及家屬溝通技能的一種有效手段，在國外死亡教育中被廣泛應用[21]。溝通困難工作坊[22]、臨終關懷志愿者活動[23]等體驗式學習方法也被證明可以顯著提高護士與臨終患者、家屬的溝通能力。

3.3完善多方位外在支持系統

3.3.1充分利用同伴支持 訪談中受訪護士認為來自同伴的支持不僅可以安撫他們緊張、慌亂的情緒，降低他們的哀傷體驗，而且還是他們學習和經驗積累的重要途徑。這與國外的研究結果[1，18]相似，其研究發現護士向同事尤其是年資高的同事傾訴、或者得到他人的幫助對處理自身哀傷情緒具有很大作用。這是因為同伴之間具有相似的經歷和感受，更容易產生情感的共鳴，相互分享經歷和感受有助于護士應對死亡。這一結果啟示我們需要充分利用同伴支持的作用。排班上采取新老搭配的方式，為低年資護士提供與高年資護士接觸、學習的機會；定期舉行交流會、座談會等，鼓勵護士分享和談論各自的經歷、想法和建議，這對緩解痛苦和悲傷是有效的。

3.3.2增強組織支持 目前大多數院校、醫院在課程設置和培訓內容上側重于教授專業技能和理論知識，而心理健康方面的教育尤其是死亡教育有所欠缺，導致低年資護士在臨床中遭遇到患者死亡時會產生多種負面情緒[14]。學校和醫院等組織提供的死亡教育不僅可以幫助護士樹立科學死亡觀念，更加健康地應對死亡，訪談護士還認為死亡教育一方面可以提高他們的死亡準備度，讓他們做好應對死亡的心理和理論準備；另一方面還可以提高低年資護士對死亡事件的重視程度和謹慎態度，保護自己、避免糾紛。對于學校如何提供死亡教育，有護士認為沒有必要專門開設一門課程，可以結合原有課程的相關內容進行講授；醫院方面，很多受訪護士認為崗前培訓是一個很好的契機。

4 小結

本研究通過質性訪談發現，低年資護士應對患者死亡過程中會經歷悲傷、恐懼、失眠等哀傷體驗，但是他們仍然積極地應對死亡，不斷總結處理死亡的經驗和教訓，體會家屬的感受，主動給予人文關懷。應對能力不足、外在支持薄弱是他們應對死亡的障礙，可嘗試從以下幾個方面提供應對支持：學校和醫院等組織盡早開展死亡教育，提高應對死亡的準備度；重視急救、團隊配合等專業素質和哀傷輔導技能的培訓，提高死亡應對能力；充分利用同伴支持，為他們提供多種途徑獲得同伴支持。為納入符合標準的研究對象，訪談對象的科室分布以急診科、重癥監護室、腫瘤科等死亡頻率較高的科室為主，因此本研究結果可能不適用于所有科室的低年資護士。以后的研究希望能夠多納入普通科室的低年資護士，了解他們應對患者死亡的經歷。