護(hù)士主動報告患訪暴力事件阻礙因素的研究進(jìn)展

伍思思,王海芳，蔡建政，秦子煜，趙曉晴，張穎

工作場所暴力(Workplace Violence，WPV)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，護(hù)士因其職業(yè)特殊性成為醫(yī)院工作場所暴力的主要受害者[1-2]，而患訪暴力(Patient and Visitor Violence, PVV)是最常見的工作場所暴力類型[3]，其國內(nèi)外發(fā)生率為56.2%～87.0%[4-7]。患訪暴力是指醫(yī)院環(huán)境中患者及其訪客對醫(yī)護(hù)人員施行的暴力行為[8]。Hahn等[9]指出，患訪暴力已成為衛(wèi)生專業(yè)人員必須應(yīng)對的職業(yè)危害。患訪暴力不僅嚴(yán)重危害護(hù)士的身心健康，還造成醫(yī)院護(hù)理人員流失，給社會帶來一定的負(fù)面影響[10-11]，已成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點問題。研究表明，充分了解患訪暴力發(fā)生現(xiàn)況是解決暴力事件的首要措施[12-13]。然而，護(hù)士對于患訪暴力事件的報告情況并不理想。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，護(hù)士遭受暴力行為后報告率僅為22.9%[14]。國外研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員患訪暴力事件總體漏報率高達(dá)88%[12]。護(hù)士不主動報告患訪暴力，一方面會使得醫(yī)院管理者在暴力事件發(fā)生后不能及時采取措施降低患訪暴力的負(fù)面影響[15]；另一方面會使得施暴者未意識到施暴的嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患訪暴力事件持續(xù)發(fā)生，造成臨床護(hù)士頻繁地遭受患訪暴力。因此，本文對國內(nèi)外護(hù)士主動報告患訪暴力事件的相關(guān)阻礙因素及應(yīng)對策略進(jìn)行綜述，以期能夠了解阻礙護(hù)士主動報告患訪暴力事件的原因，為今后提高護(hù)士主動上報意識、制訂相應(yīng)干預(yù)策略提供參考。

1 護(hù)士主動報告患訪暴力事件的阻礙因素

1.1個人因素

1.1.1人格特征 人格特征是指在組成人格的因素當(dāng)中，能夠主動引發(fā)或者引導(dǎo)人的行為，并使個體在面對不同的刺激時都能夠做出相同反應(yīng)的心理結(jié)構(gòu)[16]。護(hù)士報告暴力事件的態(tài)度與其人格特征有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，外向型人格的護(hù)士在經(jīng)歷暴力沖突事件后會采取積極的應(yīng)對方式[17]，以獲得更多的外界支持，故外向型人格的護(hù)士往往會主動報告遭受的暴力事件；而內(nèi)向型人格的護(hù)士具有安靜、被動以及謹(jǐn)慎等特質(zhì)，精神質(zhì)人格的護(hù)士具有孤獨、不近人情以及感覺遲鈍等特質(zhì)，神經(jīng)質(zhì)人格的護(hù)士具有易焦慮、抑郁等特質(zhì)，這三類人群在遭受暴力后往往采取自責(zé)、回避的應(yīng)對方式，故其在遭受暴力后可能不愿主動報告。而茍悅等[16]指出，人格具有可塑性，它受外界環(huán)境因素的影響。何淑華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，基于人格特征對新入職護(hù)士進(jìn)行個體化培訓(xùn)，可減輕其焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)其產(chǎn)生積極的情感，使其充分發(fā)揮自身的主觀能動性。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視護(hù)士人格特征的差異性，通過相關(guān)針對性培訓(xùn)以培養(yǎng)護(hù)士積極、樂觀、沉穩(wěn)的人格特征，從而提高護(hù)士報告患訪暴力事件的主動性。

1.1.2認(rèn)知水平低下 護(hù)士對患訪暴力的認(rèn)知是指護(hù)士獲得有關(guān)患訪暴力知識以及應(yīng)用知識的過程，包括形成患訪暴力概念、知覺、判斷或想象。部分護(hù)士因?qū)荚L暴力的概念缺乏了解，導(dǎo)致無法有效判斷自身是否遭受暴力，從而在遭受暴力后不會選擇主動報告。研究發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士認(rèn)為只有造成了身體傷害才屬于暴力行為，而辱罵不屬于暴力，因而受到語言暴力后不會報告[19]。由此可見，護(hù)士對患訪暴力認(rèn)知不足可能會影響其對暴力的識別。另外，由于護(hù)士頻繁遭受暴力，以至于部分護(hù)士習(xí)以為常，將暴力視為日常工作的一部分，認(rèn)為報告暴力事件并不重要[20]，甚至認(rèn)為報告暴力事件是無能的表現(xiàn)[21]。因此，預(yù)防患訪暴力需首先提高護(hù)理人員的認(rèn)知水平，建議醫(yī)院管理者根據(jù)護(hù)士的認(rèn)知程度開展針對性培訓(xùn)，以提高護(hù)士對患訪暴力的認(rèn)知度，從根源上解決暴力事件報告率低的問題。

1.1.3上報意識淡薄 研究發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士主動報告患訪暴力行為與施暴對象、暴力事件的嚴(yán)重程度以及暴力事件的后續(xù)處理情況呈高度相關(guān)[19,22]。Hogarth等[19]研究顯示，當(dāng)施暴者是患者時，部分護(hù)士會表現(xiàn)出更高的容忍度，往往不會報告暴力行為。但如果護(hù)士遭受來自患者家屬的暴力行為，大部分護(hù)士會選擇進(jìn)行報告。此外，部分護(hù)士會根據(jù)暴力事件給自身帶來的傷害程度來決定是否報告。Sato等[22]研究表明，當(dāng)暴力事件給護(hù)士帶來的傷害越嚴(yán)重時，護(hù)士報告暴力事件的可能性越高。此外，暴力事件的后續(xù)處理情況也會影響護(hù)士的主動報告行為。研究顯示，大部分護(hù)士對暴力事件的處理結(jié)果并不滿意，認(rèn)為報告暴力事件不會產(chǎn)生任何改變，甚至認(rèn)為報告浪費時間[23]。因此，當(dāng)護(hù)士再次遭受暴力行為后可能不愿意再進(jìn)行報告。建議醫(yī)院管理者一方面通過培訓(xùn)提高護(hù)士對報告暴力事件重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化護(hù)士的報告意識；另一方面應(yīng)采納護(hù)士的合理建議來改進(jìn)暴力事件的處理方式，以提高護(hù)士對處理結(jié)果的滿意度，促進(jìn)護(hù)士遭受暴力后的主動報告行為。

1.1.4心理壓力過大 國內(nèi)外研究表明，報告暴力事件后的不良后果可能會增加護(hù)士報告暴力事件的顧慮，造成護(hù)士心理壓力過大[7，24]。部分護(hù)士害怕承受報告暴力事件帶來的不良后果而不愿主動報告暴力事件。陳琳琳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士由于擔(dān)心上報暴力事件后會遭受到同事的嘲笑而選擇不報告。部分護(hù)士擔(dān)心報告暴力事件后會受到醫(yī)院管理者的責(zé)罰，害怕因報告患訪暴力事件而失業(yè)[7]。此外，部分護(hù)士出于對施暴者的恐懼，擔(dān)心報告后會遭到患者及其家屬的報復(fù)，在遭受患訪暴力后選擇不報告。因此，醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員中樹立對暴力“零容忍”態(tài)度，推行無懲罰性報告機(jī)制，減少護(hù)士報告患訪暴力事件的顧慮。

1.2組織因素

1.2.1上報流程不完善 完善的上報流程是影響護(hù)士主動報告暴力事件的因素之一[19]。國外研究發(fā)現(xiàn)，75%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)院缺少報告暴力事件的程序[25]。潘紅英等[26]調(diào)查杭州市8所醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，7所醫(yī)院缺乏暴力事件報告程序。醫(yī)院缺乏報告程序會導(dǎo)致護(hù)士遭受暴力行為后不能及時通過規(guī)范化程序進(jìn)行報告，這在一定程度上會阻礙護(hù)士主動報告暴力事件。除了缺乏報告程序會影響護(hù)士主動報告暴力事件外，報告系統(tǒng)存在缺陷也會影響護(hù)士報告暴力事件的積極性。Hogarth等[19]研究發(fā)現(xiàn)，報告系統(tǒng)復(fù)雜耗時是影響護(hù)士報告暴力事件的主要障礙，大部分臨床護(hù)士因為報告系統(tǒng)復(fù)雜耗時而不愿意使用。這可能是因為報告系統(tǒng)操作繁瑣，增加了臨床護(hù)士的工作量，導(dǎo)致臨床護(hù)士在遭受暴力事件后使用該報告系統(tǒng)進(jìn)行報告的意愿不強(qiáng)。此外，報告系統(tǒng)缺乏反饋也會阻礙護(hù)士主動報告暴力事件[27]。無回應(yīng)的報告可能會讓護(hù)士感到報告的暴力事件被醫(yī)院管理者忽視，部分護(hù)士認(rèn)為即便向上級報告了暴力事件也不會得到調(diào)查[28]。Towhari等[29]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士不報告暴力事件的最常見原因是認(rèn)為報告系統(tǒng)缺乏隱私性。由此可見，醫(yī)院現(xiàn)有的患訪暴力事件上報流程并不完善，這在一定程度上影響了護(hù)士報告暴力事件的主動性。建議醫(yī)院管理者結(jié)合臨床護(hù)士的需求對患訪暴力報告系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，為護(hù)士報告暴力事件提供一個簡潔、高效、高反饋性且值得信賴的報告工具，從而推動護(hù)士積極主動報告暴力事件。

1.2.2上報培訓(xùn)不到位 醫(yī)院除了要為護(hù)士提供完善的上報流程外，還應(yīng)通過相關(guān)培訓(xùn)教會護(hù)士如何進(jìn)行報告。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院管理者更重視患者滿意度評價和護(hù)理工作質(zhì)量，開設(shè)的教育培訓(xùn)課程大多是有關(guān)護(hù)理專業(yè)技能，而關(guān)于患訪暴力方面內(nèi)容的培訓(xùn)較少[30]。相關(guān)國外研究也顯示，68.6%的醫(yī)務(wù)人員未接受過患訪暴力規(guī)范報告方面的培訓(xùn)[29]。相關(guān)培訓(xùn)的不到位，一方面會造成護(hù)士不熟悉報告流程，另一方面會導(dǎo)致護(hù)士未熟練掌握報告程序，這在一定程度上阻礙了護(hù)士報告暴力事件。潘繼紅等[31]研究表明，45.3%的護(hù)士不報告是由于不知曉報告流程。Babiarczyk等[21]研究發(fā)現(xiàn)，盡管有69%的護(hù)士知道有報告程序，但僅有23%的護(hù)士知道如何使用這些程序進(jìn)行報告。這提示醫(yī)院管理者平時應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士患訪暴力事件的報告培訓(xùn)，不僅要讓護(hù)士知曉患訪暴力報告流程，還要使其熟練掌握報告程序的應(yīng)用。

1.2.3處理流程不規(guī)范 護(hù)士遭受暴力行為后，醫(yī)院應(yīng)鼓勵受害護(hù)士積極主動報告，并通過相應(yīng)部門對護(hù)士報告的暴力事件進(jìn)行規(guī)范化處理。余艷等[32]研究指出，醫(yī)院未設(shè)立專門處理患訪暴力事件的部門是護(hù)士不報告暴力事件的重要原因之一。部分醫(yī)院缺乏專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理護(hù)士報告的暴力事件，造成暴力事件的后續(xù)處理不及時、處理效率低等問題，從而導(dǎo)致部分護(hù)士不愿報告。除此之外，醫(yī)院對待暴力的態(tài)度也是阻礙護(hù)士主動報告的因素之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有部分醫(yī)院存在不鼓勵護(hù)士報告患訪暴力事件的現(xiàn)象[7]，這可能與醫(yī)院管理者擔(dān)心報告暴力事件會破壞護(hù)患關(guān)系以及損害醫(yī)院聲譽(yù)有關(guān)。國外研究表明，發(fā)生暴力事件時，醫(yī)院會立即安撫患者而不是支持受害護(hù)士[33]。國內(nèi)研究也顯示，在某些暴力事件中，部分醫(yī)院為避免事態(tài)擴(kuò)大，往往采取私下調(diào)解的方式，而非按照規(guī)范的流程進(jìn)行處理[34]。張燕[35]指出，護(hù)士報告暴力事件的積極性與醫(yī)院是否客觀公正地處理暴力事件有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對于醫(yī)生和護(hù)士報告的患訪暴力事件的重視程度不同，部分護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院更重視醫(yī)生遭受暴力的情況[36]。醫(yī)院不公平地對待醫(yī)生和護(hù)士報告的暴力事件可能會使部分護(hù)士覺得自己不受重視，因而不愿報告。由此可見，醫(yī)院在暴力事件處理流程上仍存在不規(guī)范之處，建議醫(yī)院設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)對發(fā)生的暴力事件進(jìn)行及時高效處理，并公平對待醫(yī)護(hù)人員的報告，依據(jù)事實對護(hù)士報告的暴力事件進(jìn)行高效、透明的規(guī)范化處理。

1.3社會因素

1.3.1部分媒體報道失真 在信息化時代，媒體作為重要的信息傳播媒介，理應(yīng)向公眾提供客觀真實的報道。然而，部分媒體為了引起公眾的關(guān)注而誤報或夸大報道醫(yī)療糾紛或存在爭議的事件，忽略了失真的報道給醫(yī)務(wù)人員帶來的負(fù)面影響[37]。Toraldo等[38]研究顯示，部分媒體的失真報道加深了社會對醫(yī)院的誤解，導(dǎo)致患者往往將自己視為醫(yī)療糾紛中的受害者。公眾往往對患者給予更多的同情和關(guān)注，而忽視事件本身的真相。失真報道一方面會誤導(dǎo)患者對發(fā)生的醫(yī)院暴力事件形成錯誤的認(rèn)識，另一方面又會導(dǎo)致護(hù)士在護(hù)患關(guān)系中處于不利地位[11]。在當(dāng)今醫(yī)療大環(huán)境下，面對暴力事件部分護(hù)士可能為了不激化護(hù)患矛盾而選擇隱忍。因此，對于患訪暴力事件，媒體需要在充分了解事件真相的基礎(chǔ)上再進(jìn)行報道。同時，政府和有關(guān)部門需要對歪曲事實、誤導(dǎo)公眾的媒體加以管控，避免不實報道。

1.3.2法律和經(jīng)濟(jì)的影響 研究發(fā)現(xiàn)，施暴者未受到應(yīng)有的制裁會影響護(hù)士遭受暴力后的主動報告行為[39]。有研究指出，患訪暴力發(fā)生后，部分施暴者未受到任何處罰[40]，這可能與政策和法律落實力度不夠有關(guān)。研究表明，部分執(zhí)法人員未真正落實對暴力零容忍政策，對施暴者采取寬容的態(tài)度，未能充分重視針對醫(yī)務(wù)人員的暴力事件，導(dǎo)致部分護(hù)士在遭受暴力后較少選擇向警方尋求幫助[37]。Chirico等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙政策實施的原因可能是經(jīng)濟(jì)因素。由于落實預(yù)防工作場所暴力的政策可能會給雇主帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而在許多國家或地區(qū)，只有發(fā)生性暴力事件或暴力行為影響宗教習(xí)俗時才禁止工作場所暴力。因此，政府和有關(guān)部門在完善制裁施暴者的法律法規(guī)的同時，需在經(jīng)濟(jì)層面上推動政策和法律的落實，從而使其有效保障護(hù)理人員的合法權(quán)益。

2 應(yīng)對策略

2.1開展多渠道培訓(xùn)以提高護(hù)士患訪暴力報告意識 姚秀鈺等[42]指出，醫(yī)院應(yīng)大力開展有關(guān)預(yù)防和控制工作場所暴力的培訓(xùn)，以提升護(hù)士識別、預(yù)防和應(yīng)對工作場所暴力的能力。然而，現(xiàn)存的大部分針對暴力事件的培訓(xùn)形式過于單一[43]。劉楠等[44]對廣東省76所醫(yī)院急診科醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者希望培訓(xùn)中能有案例分析討論、專業(yè)人員授課、情景演練等多種培訓(xùn)方式。醫(yī)院管理者在制訂患訪暴力培訓(xùn)課程時需聽取護(hù)士的需求，采納護(hù)士的合理建議，不斷完善培訓(xùn)內(nèi)容和豐富培訓(xùn)形式，從而提高培訓(xùn)的實用性和有效性。此外，目前針對護(hù)士的患訪暴力培訓(xùn)仍以線下培訓(xùn)居多，線上培訓(xùn)模式還有待發(fā)展和完善。建議醫(yī)院管理者根據(jù)患訪暴力預(yù)防計劃開發(fā)相關(guān)在線課程，以促進(jìn)護(hù)士更靈活的學(xué)習(xí)，通過線上和線下培訓(xùn)相結(jié)合的方式來提高培訓(xùn)效果。盡管近年來我國針對護(hù)士的患訪暴力培訓(xùn)已取得一些進(jìn)展，但尚未形成完整的培訓(xùn)體系。未來仍需不斷探索合適的培訓(xùn)模式，以提高護(hù)士對患訪暴力的認(rèn)知度和上報率。

2.2聚焦護(hù)士需求以構(gòu)建護(hù)士患訪暴力報告長效機(jī)制 護(hù)士作為暴力事件的親歷者，醫(yī)院管理者應(yīng)基于臨床護(hù)士的需求來優(yōu)化報告系統(tǒng)以及規(guī)范暴力事件處理流程。Hogarth等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士表示如果有簡單省時的報告系統(tǒng)，他們會更愿意報告暴力事件。Stene等[45]對現(xiàn)存的報告工具進(jìn)行改進(jìn)，將原來需要15～20 min才能完成報告的工具簡化到1～2 min完成，并教會護(hù)士使用該報告工具。結(jié)果表明，簡化報告工具能促進(jìn)護(hù)士主動報告暴力事件，改進(jìn)后護(hù)士報告暴力事件的數(shù)量明顯增多，護(hù)士對于患訪暴力的認(rèn)知水平也有所提高。因此，醫(yī)院應(yīng)簡化報告系統(tǒng)，縮短報告所需時間，減輕護(hù)士報告的負(fù)擔(dān)，從而增加護(hù)士的主動報告行為。劉楠等[44]研究指出，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門處理患訪暴力的機(jī)構(gòu)來保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。張燕[35]的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)醫(yī)院成立有專門處理患訪暴力的機(jī)構(gòu)時，急診護(hù)士會更加愿意報告發(fā)生的暴力事件，而不再選擇隱忍。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)對報告的暴力事件進(jìn)行規(guī)范化處理，積極維護(hù)受害員工的利益，使施暴者得到應(yīng)有的制裁。目前，我國部分醫(yī)院的患訪暴力報告機(jī)制尚存在不足之處，建議醫(yī)院管理者借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的報告機(jī)制，探索出一套符合國內(nèi)各醫(yī)院院情的患訪暴力報告機(jī)制。

2.3強(qiáng)化社會責(zé)任并積極宣傳醫(yī)護(hù)正能量 媒體作為信息的傳播者，需要具有強(qiáng)烈的社會責(zé)任感和使命感，肩負(fù)起傳遞客觀事實和傳播正能量的社會責(zé)任，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向。為了建立和諧的護(hù)患關(guān)系，媒體應(yīng)從多個層面對暴力事件進(jìn)行深入調(diào)查，向公眾傳達(dá)客觀、公正的信息，避免讓公眾產(chǎn)生誤解。此外，媒體應(yīng)發(fā)揮傳播正能量的作用，增加對醫(yī)療糾紛成功化解的正面新聞的報道，鼓勵人們通過法律途徑解決沖突問題；同時，積極宣傳醫(yī)護(hù)人員正能量，引導(dǎo)公眾形成理解和尊重醫(yī)護(hù)人員的社會風(fēng)氣。

3 小結(jié)

護(hù)士遭受患訪暴力后上報率低是國內(nèi)外普遍存在的問題，盡管很多醫(yī)院已經(jīng)開始著手解決這一問題，但是目前護(hù)士主動報告暴力事件的現(xiàn)狀還不太令人滿意。本文總結(jié)了阻礙護(hù)士主動報告暴力事件的相關(guān)因素并提出應(yīng)對策略，為提高護(hù)士主動報告行為提供參考。然而，護(hù)士暴力事件報告率低的原因較為復(fù)雜，并且在不同國家也存在差異。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)基于臨床護(hù)士的需求，分析影響護(hù)士主動報告暴力事件的阻礙因素，針對性構(gòu)建能提高我國護(hù)士主動報告行為的體系，從而了解護(hù)士患訪暴力發(fā)生現(xiàn)狀，降低暴力事件的發(fā)生。