男性初發系統性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血患者護理1 例

賈語博 任歡歡 王莉 陳立紅 高超

作者單位: 100044 北京市，北京大學人民醫院

系統性紅斑狼瘡是多系統、多臟器受累的自身免疫性疾病，多見于育齡期婦女，男女患病比例約為 1:9[1]。超過50 歲發病的系統性紅斑狼瘡患者僅占3%~18%，這并不是好發于老年的一種疾病，可如今越來越多老年系統性紅斑狼瘡被報道[2]。老年系統性紅斑狼瘡患者與中青年相比，臨床表現存在多種差異，具有輕型化及非典型化特點，但特異性較高的免疫指標陽性率較低，且病死率高[3]。自身免疫性溶血性貧血是因體內免疫功能調節紊亂，產生自身抗體或補體于紅細胞表面吸附，并經抗原抗體反應加速紅細胞破壞，引起溶血性貧血[4]。相關統計數據顯示[5]，約7%~15%的系統性紅斑狼瘡患者合并自身免疫性溶血性貧血。老年系統性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血患者的護理問題多且復雜，增加了護理難度。我科于2020 年8 月收治1例91 歲高齡男性系統性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血的患者，經過14 d 的治療和護理，患者血紅蛋白水平顯著上升、病情好轉出院。

1 病例介紹

患者，男性，91 歲，革命軍人。主因1 個月前受涼后出現乏力、納差，伴皮膚鞏膜黃染，小便色深，呈濃茶樣，伴活動后氣短,以系統性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血于2020 年8 月10 日收入我科進一步治療。主訴全身乏力、納差，可見皮膚鞏膜黃染，小便色深，呈濃茶樣，伴活動后氣短，雙膝關節疼痛，精神、食欲欠佳，進固體食物吞咽困難，飲水偶有嗆咳，睡眠差，需藥物輔助睡眠，大、小便正常。抗核抗體1:640 均質，抗核小體抗體177.03 RU/ml，補體C3、C4降低，抗心磷脂抗體、抗ds-DNA 抗體、Coombs 試驗陽性；血常規示血紅蛋白55 g/L，網織紅細胞百分比7.85%，白細胞2.40×109/L。膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主。尿膽原+，尿蛋白++，尿潛血+++。骨穿示增生性貧血。白蛋白28.6 g/L，D-二聚體997 ng/ml。既往高血壓16 年，現口服氨氯地平，血壓控制可；2 型糖尿病16 年，曾口服格列美脲降糖，因近期納差停用降糖藥；冠心病、PIC 術后8 年，現未口服阿司匹林及他汀等藥物。治療方法如下：控制原發病-激素（入院當天口服潑尼松50 mg，之后每天靜脈輸注甲基強的松龍40 mg） +環磷酰胺（靜脈輸注200 mg，每2 周1 次）+白介素-2（重組人白介素-2 皮下注射，隔天1 次）+免疫抑制劑（羥氯喹200 mg 口服，每天2 次）、升血細胞（利可君20 mg 口服，每天3 次）、降壓（氨氯地平5 mg 口服，每天1 次）、降糖（格列美脲2 mg 口服，每天1 次）等治療及皮膚、營養飲食、用藥、心理等綜合護理。治療后該例患者血紅蛋白55 g/L 升至91 g/L、網織紅細胞百分比7.85%降至1.74%，白細胞2.4×109/L升至4.6×109/L，白蛋白28.6 g/L 升至30 g/L，尿潛血陰性,全身皮膚鞏膜無明顯黃染，患者病情好轉于2020 年8 月24 日出院。

2 護理方法

2.1 癥狀護理

（1）貧血護理：此患者為重度貧血，主要表現為活動后氣短、乏力、納差，應給予積極治療以改善貧血癥狀。①輸血治療。有研究表明[6]，輸血治療可快速改善患者貧血癥狀。自身免疫性溶血性貧血分為溫抗體型和冷抗體型，冷抗體型血液制劑應保溫輸注，輸注中使用專業的加溫器加溫，使其溫度保持在30℃左右; 輸血速度宜慢，臨床醫師與護士在給患者輸血時需密切觀察[7]。該患者經實驗室等檢查確定為溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，采用常規方式輸血，輸血嚴格執行“三查十三對”，創造安靜舒適的輸血環境，向患者做好輸血相關知識宣教，消除緊張情緒，使患者放松，開始以10~15 滴/min 速度輸注，觀察10 min 后無不良反應，速度調為≤40 滴/min 輸注。每半小時巡視1 次，觀察皮膚、鞏膜、小便的顏色，注意患者有無過敏現象。②限制活動。減少活動，降低耗氧量，給予鼻導管低流量持續吸氧2 L/min，以緩解因貧血造成的頭暈及活動后喘憋的癥狀[8]。③觀察尿液顏色。根據尿液顏色，判斷溶血有無加重。患者入院后第1~5 天，尿液顏色由濃茶色變為淡茶色，之后變為淡黃色。④跌倒風險評估。患者入院采用Morse 跌倒風險評估表評分是80 分，存在跌倒高度風險，給予患者腕帶和床頭卡佩戴跌倒高危風險標識，患者與護士共同在“住院患者跌倒風險評估表”上簽字。患者日常生活能力評定量表評分僅為15 分，為重度功能障礙，老革命軍人，性格比較要強，向患者耐心解釋遇到問題時積極尋求醫護人員幫助，告知患者發生跌倒的嚴重后果及預防跌倒注意事項，最終取得患者理解與配合。與陪檢人員提前溝通，外出檢查推床；保持地面干凈整潔，室內光線良好；臥床期間拉起床檔，使陪護人員知曉并指導患者起床三步曲：早晨醒來后，先在床上躺30 s，盯著天花板，或者閉目養神；緩慢做起來，在床上坐30 s；坐在床上，將兩腿垂到床沿下再坐30 s。患者住院期間未發生跌倒。

（2）感染的預防與護理：老年高血壓合并糖尿病患者是醫院感染的高發人群[9]。該患者既往有高血壓16 年和糖尿病16 年，白細胞2.4×109/L，使用激素聯合免疫抑制劑治療使機體處于免疫抑制狀態，進一步增加了感染的風險，因此感染的預防和護理極為重要。①開窗通風。每日晨晚間護理各通風1 次，每次30 min。②外出檢查感染預防。囑患者外出檢查戴口罩、添加衣物保暖，進病房時手消液洗手。③口腔護理。導致肺部感染的重要致病原是口腔致病微生物[10]，盡早采用口腔漱口液可降低肺部感染的發生率。指導并協助患者采用復方氯己定含漱液與制霉菌素聯合交替漱口，每次進食后先用溫水漱口以清潔食物殘渣，三餐后及睡前用15~20 ml 口泰含漱液漱口，鼓動雙頰，使口腔各個部位都接觸到含漱液，含漱液保持在口腔3~5 min后吐出。④血糖控制。研究顯示空腹血糖越高，住院患者感染率也越高，這可能與機體高血糖環境利于病原菌生長、或高血糖狀態破壞機體免疫系統有關[11]。該患者因病情導致食欲減退，自行停用降糖藥物，入院空腹血糖為7.83 mmo/L，高于正常水平，遵醫囑加用降糖藥物格列美脲隨早餐服用并監測血糖水平，住院期間空腹血糖控制在4 mmol/L 左右，降低了感染發生風險。

（3）皮膚護理 ：老年患者的皮膚具有代謝減慢、皮膚保濕能力降低、皮質和汗腺分泌減少、皮膚屏障功能損害和表皮細胞更新速度減慢的生理特點[12]，該患者在住院期間存在長期臥床、低蛋白血癥、血紅蛋白低、食欲差、黃染、營養不良、皮膚彈性差、干燥的問題，這些都是導致壓力性損傷發生的因素，對此我們為患者進行了以下的護理措施，①預防壓力性損傷。采用Wsterlow’s 壓力性損傷風險因素評估表評分是20 分，為壓力性損傷極度危險，患者與護士共同在Weterlow’s 壓力性損傷風險評估表上簽字，責任護士通知科室壓力性損傷管理員，共同制訂預防壓力性損傷的護理措施。告知患者翻身的必要性及重要性，取得患者的理解與配合，給予協助翻身每2 h1 次，建立翻身記錄卡，每次翻身觀察皮膚情況，有壓紅部位暫不受壓，避免拉、拽等增加摩擦力的動作，側臥位讓患者身體傾斜30°，背部用軟枕支撐，兩膝之間放一軟枕，骶尾及雙髖關節骨隆突處使用水膠體敷料預防保護，保持床單位整潔干凈無雜物。由于患者食欲差，白蛋白28.6 g/L，遵醫囑給予靜脈輸注白蛋白，聯合營養科會診，會診結果是NRS2002 篩查5 分，具有營養風險，給予食用乳清蛋白粉10 g，每天3 次溫水沖服改善營養狀況；住院期間未發生壓力性損傷。②皮膚護理。告知患者保持皮膚清潔、干燥，勤修剪指甲，不要用手摳鼻，用溫水清潔皮膚和面部，禁用堿性肥皂；注意保暖，外出時穿長袖長褲，減少陽光直曬；使用維生素E 乳膏涂抹保持皮膚濕潤，穿寬松棉質的病服；觀察皮膚鞏膜黃染情況。患者皮膚脫屑等干燥情況消失，黃染逐漸消退，出院前皮膚完整無破損。

2.2 用藥護理

①激素用藥護理。激素是治療系統性紅斑狼瘡的首選用藥，根據人體糖皮質激素分泌的晝夜節律特點，我科室在7:00—7:30 之間輸注激素，可減輕對腎上腺皮質功能的抑制，用藥期間監測血壓、血糖，同時補充鈣劑。②環磷酰胺用藥護理。開放靜脈通路輸液器先接生理鹽水，確定穿刺成功后再更換藥物，降低藥液外滲的風險，觀察有無惡心嘔吐等不適，囑患者集中飲水1500~2000 ml，促進排尿，觀察尿色，警惕出血性膀胱炎的發生，監測白細胞及血小板水平，及時發現骨髓抑制情況。③白介素-2用藥護理。低劑量的白介素-2 不會增加感染風險，并能有效治療系統性紅斑狼瘡[13],一般采用皮下注射的方法，常見皮下紅腫、硬結、疼痛，嚴密觀察注射后局部皮膚情況，必要時給予土豆切成薄片敷在注射后不適部位。④阿司匹林用藥護理。使用阿司匹林期間預防出血，每班觀察患者皮膚、口腔、牙齦有無出血及大小便的顏色是否異常，告知活動緩慢，避免磕碰，刷牙時使用軟毛牙刷，動作輕柔，定時復查凝血分析，關注復查血結果，患者住院期間未發生出血。

2.3 靜脈血栓的預防

黃丹等[14]研究顯示,系統性紅斑狼瘡患者并發血栓的發生率可達10%~25%，血漿D-二聚體高、日常生活能力評定低、病情活動度為中、重度與老年系統性紅斑狼瘡患者發生血栓相關。該患者高齡，日常生活能力評定為15 分，長期臥床，D-二聚體997 ng/ml，抗心磷脂抗體陽性，這些因素容易導致靜脈血栓，應采取如下預防靜脈血栓的措施：①足泵活動。經屈伸踝關節運動帶動肢體肌肉群，促進血液循環、增加肌肉力量，患者仰臥位，保持大腿放松狀態，以產生輕微疼痛/無痛為宜，將腳尖勾起后放下、反復屈伸踝關節[15]，每天2~3 次，每次20~30 min。②病情觀察。每班詢問患者雙腿是否疼痛，觀察皮膚溫度、顏色、足動脈搏動。③用藥指導。遵醫囑每天服用阿司匹林1 次，協助患者服藥到口，講解堅持服藥的重要性，避免患者隨意停藥。住院期間未發生靜脈血栓。

2.4 飲食護理

老年人由于受到吞咽器官、神經反射功能的退化以及疾病、藥物等多種因素的影響，是誤吸發生的高危人群[16]，應高度預防吸入性肺炎。患者住院期間進固體食物存在吞咽困難，飲水偶有嗆咳，具有吞咽障礙，給予半流食，進食時抬高床頭30°~45°，進食時使用勺子，小口慢咽避免嗆咳，進食時間約10 min，患者感覺不適或疲勞時，暫停進食。進食后保持半坐位30 min 再平臥[17]。患者有貧血、糖尿病、高血壓，遵醫囑給予低鹽低脂糖尿病飲食，以粗細糧搭配、葷素搭配、營養均衡為原則，少食多餐，禁食辛辣刺激、腌制食品，少食感光食物，如香菇、蘑菇、芹菜等。患者低蛋白血癥，遵醫囑靜脈輸注白蛋白；NRS2002 篩查5 分，具有營養風險經營養科會診，每日3 次用溫水沖服乳清蛋白粉10 g 補充蛋白。患者住院期間未發生誤吸和吸入性肺炎，出院前白蛋白由28.6 g/L 升至30.0 g/L。

2.5 睡眠護理

有研究報道[18]，老年人群生理機能隨著年齡不斷增長而逐漸下降，會導致晝夜節律改變明顯、睡眠時相前移及睡眠潛伏期延長等，主要臨床表現為睡眠時間縮短、深睡眠持續時間減少、睡眠片段化、夜間覺醒次數增多、醒后難以入睡及早醒等，導致老年人睡眠質量顯著下降。該患者頻繁夜醒，緊張焦慮，睡眠差，需藥物輔助睡眠。針對患者的睡眠情況我們采取了以下措施：①營造睡眠環境。病房保持安靜，光線、溫度、濕度適宜，晨晚間護理時協助通風，保持房間空氣清新，告知同病房患者及家屬夜間睡眠期盡量保持安靜，醫療護理操作盡可能集中在白天進行。②培養睡眠習慣。護士與患者共同制訂活動、休息、睡眠時間，并給予督促和監督，囑患者白天午休1 h，其余時間可以聽音樂、聽廣播等，夜間按時休息，養成良好的睡眠習慣。③睡前護理。溫水泡腳，睡前30 min 服安眠藥物，并觀察有無藥物副作用。

2.6 心理護理

該患者由于初診初治系統性紅斑狼瘡合并自身免疫性溶血性貧血，對疾病不了解，對于輸血所造成的不良反應和風險有所顧慮，造成患者情緒焦慮、緊張，不良情緒可能會加重病情和使護理工作不能順利進行，對于患者的焦慮緊張心理，我們針對性給予以下護理措施：①告知輸血的重要性。講解用藥及疾病知識，增加患者治療信心，及時解答患者提出的問題[19]。②指導患者深呼吸運動。治療過程中緊張時囑患者深呼吸消除緊張情緒。③鼓勵家屬參與。家屬的支持和鼓勵對患者疾病的恢復起著非常重要的作用，可以緩解患者焦慮、緊張等負面情緒，經與家屬溝通早晚同患者電話或視頻，給予心理支持[20]。

3 小結

系統性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，較少見于老年人，系統性紅斑狼瘡合并自身溶血性貧血的高齡男性患者更為罕見，隨著年齡的增長，老年人生理功能、免疫系統逐漸衰退，多伴有其他基礎疾病，故并發癥多，護理時需密切關注患者病情變化，做好用藥、皮膚、飲食、預防并發癥、睡眠、心理的護理，綜合制訂護理計劃及措施，使患者病情穩定并出院。