安寧療護護士對哀傷輔導影響因素感知的質性研究

蘇孟宇,吳金鳳,2，張玉璽，王真，李婕

哀傷輔導是指協助哀傷者在合理時間內，引發正常的悲傷，并以健康的方式完成悲傷任務。相關研究表明，哀傷輔導可有效緩解喪親家屬的哀傷情緒和心理問題[1-2]。在患者離世后，幫助喪親者建立新的有意義的社會關系是哀傷輔導至關重要的環節，喪親者走出親人離世的陰霾、回歸正常生活才是安寧療護的終結[3-4]。護士作為直接接觸喪親者的“第一人”，是哀傷輔導的先行者和執行者，在協調和提供喪親支持方面發揮著重要作用[5-6]。目前哀傷輔導的研究對象主要集中在喪親者，臨床護士尤其是安寧療護護士的哀傷輔導也同樣重要，但目前相關研究較少。本文運用質性研究方法對安寧療護護士進行深度訪談，深入了解其哀傷輔導的影響因素，以期為提升安寧療護護士哀傷輔導能力、改善哀傷輔導服務質量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣方法，于2021年9～12月選取江蘇省安寧療護試點單位中從事安寧療護工作的護士作為訪談對象。納入標準：所在單位開展安寧療護；從事安寧療護工作時間≥1年；參與過哀傷輔導相關培訓或學習過相關知識，知曉哀傷輔導理念；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：規培、進修、實習護士；因外出學習、進修、休假等無法參與訪談者。樣本量以資料達到飽和、不再出現新的主題為準。共訪談21名安寧療護護士，來自南京、常州、連云港3個安寧療護試點地區的9個單位。女20人，男1人；年齡24～51(33.38±7.32)歲；未婚4人，已婚17人；大專2人，本科及以上19人；三級醫院16人，一級醫院3人，護理院2人；護士2人，護師7人，主管護師及以上12人；護理工作年限3～33(11.90±7.65)年，安寧療護工作年限1～15(4.86±3.54)年；安寧療護專科護士10人。

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 在文獻回顧的基礎上，經課題組成員充分討論后初步擬定訪談提綱，選擇3名安寧療護護士進行預訪談，根據預訪談及專家咨詢結果進一步調整與完善后，最終確定訪談提綱如下：①您是否做過哀傷輔導？談談您做哀傷輔導時的體驗或感受? ②您認為影響您進行哀傷輔導的因素有哪些？③您覺得提供哀傷輔導時哪方面的能力是最重要的？④除了以上內容，您還有什么補充嗎？

1.2.2資料收集方法 采用描述性現象學研究方法，以一對一半結構式訪談的方式收集資料。訪談前向受訪者解釋研究目的、內容與方法，征得其知情同意后選取受訪者方便的時間進行訪談。除面對面訪談外，部分訪談以線上形式進行。訪談時確保環境安靜、無打擾，每次訪談時長30～60 min。在受訪者同意后，訪談全程錄音，研究者認真聆聽，仔細觀察和記錄其非語言交流的細節。訪談結束后，在24 h內將訪談錄音全部轉錄為文本，并結合訪談過程中的記錄進行補充。文本轉錄完成后返回受訪者處進行求證，保證資料真實準確。

1.2.3資料分析方法 所有訪談結束后，將初步整理好的訪談文本按照N1、N2……N21依次編碼并導入Nvivo12.0軟件進行資料管理和質性文本分析。采用Colaizzi 7步分析法[7]進行資料分析、歸納并提煉主題。分析資料時，由2名研究者獨立分析和提取主題，當意見不一致時，與研究小組成員討論后確定。

2 結果

通過對文本資料的編碼分析、提煉，安寧療護護士對哀傷輔導感知到的影響因素歸納為個人因素、工作因素和患方因素3個主題和10個亞主題。

2.1個人因素

2.1.1感知重要性但能力不足 哀傷輔導是安寧療護的服務內容之一，其重點是運用心理輔導和調動社會支持系統等方法，促進喪親者對哀傷的適應。患者家屬作為安寧療護照護對象，對他們的支持和哀傷輔導是安寧療護護士應盡的責任，其身心健康應同樣受到醫護人員的關注。在訪談中，受訪者均對哀傷輔導持積極態度，表示為喪親家屬提供哀傷輔導非常必要。N5：“通過以往做哀傷輔導的經驗來看，哀傷輔導對于終末期患者和家屬是很有必要的。”N15：“護士作為在醫院期間和患者及家屬關系最密切的人，是很有必要做這件事情(哀傷輔導)的。”部分受訪者表明感到自身能力不足，特別是年資較低和接受相關培訓較少的安寧療護護士，認為自己在哀傷輔導專業知識和技能的掌握上有所欠缺，雖然學習了相關理論知識，但并未真正理解及認同哀傷輔導工作，很難將理論運用于臨床實踐。N1：“為患者及家屬進行哀傷輔導時，一定會運用到專業知識的，剛開始的時候遇到家屬出現悲傷情緒，我也是不知道要如何去處理，這方面的能力比較欠缺。” N16：“雖然之前一些安寧療護講座或者培訓也會涉及到哀傷輔導的內容，但內容不夠全面，而且都是理論，缺乏實戰類的培訓，如工作坊、角色扮演啊這種實踐訓練，實施起來難度還是很大的。”

2.1.2哀傷輔導經驗積累 哀傷輔導的效果與護士的閱歷、知識儲備、專業技能、接觸喪親家屬頻次等密切相關，具有哀傷輔導經驗的護士能夠較為準確地感知喪親者哀傷情緒并及時介入予以心理疏導[8]。N4：“你的經驗也是一方面，年長且經驗豐富的護士和年輕護士都做哀傷輔導，我覺得效果是不一樣的。年輕護士可能沒有經歷過親人離世，不一定能理解喪親者的心情。”N10：“隨著自己閱歷豐富了，見多了生離死別，才慢慢地能夠控制自己的情緒了，我覺得現在還好，基本上能夠很快從哀傷情緒當中走出來，現在安撫家屬的時候，自己也不會陷進去了。”

2.1.3共情投入 如果護士本身曾經有過至親離世的經歷，或遇到與喪親家屬類似情況時，對于家屬的遭遇更能夠感同身受，易與其產生共鳴。此時安寧療護護士更能理解喪親家屬的難過、悲傷和無助，會發自內心想要幫助喪親家屬，盡可能滿足其合理化需求。N9：“我自己經歷過爺爺離世這種喪親痛苦，所以我很能理解喪親之痛給他們帶來的痛苦，在為一些患者及家屬做哀傷輔導時，也會拿我自己的例子跟他們去做心理疏導。”N18：“因為我的孩子也是跟他(患者)一樣大，自己與她(患者的母親)可能有相似的一些背景，所以在這個里面就是很容易產生共情。”

2.1.4益處發現 在為喪親者進行哀傷輔導時，安寧療護護士也學習并加深了對哀傷輔導知識與技能的理解，當親朋好友經歷親人離世出現哀傷情緒時，可以給予一定的指導，有益于家庭關系和諧及親人和自己的身心健康。N17：“我學了這個(哀傷輔導)，受益的不僅僅是我護理的患者和家屬，也是我自己和家人，感覺到了這個階段，這個(哀傷輔導)可能是每個人都需要的。”N18：“其實我也沒想到我父親會走得這么快，我會自己發朋友圈去表達父親走后某一天早晨自己的心情啊，她(心理醫生)會從哀傷輔導或者從心理支持的角度去給到你一些支持。”

2.1.5職業倦怠 職業倦怠是指個體長期受到情緒和人際關系緊張而產生的反應，主要表現為情感衰竭、去人格化和成就感降低等癥狀。若得不到及時調適，職業倦怠不僅會對護理人員的身心健康產生巨大的負面影響，還會降低護理質量，增加醫療差錯的發生率[9]。N15：“有時候你需要很長的時間去消化哀傷輔導帶來的不良情緒，甚至還沒有從輔導上一個喪親者的不良情緒中走出來，就要繼續輔導下一個了，時間長了會覺得倦怠。”N12：“如果你讓情緒不佳的護士去給患者家屬做哀傷輔導，他就不會很用心地去做這件事情，可能是無用功，甚至會帶來一些反作用。”

2.2工作因素

2.2.1工作負荷 安寧療護病房多為疾病終末期患者，護理工作繁雜，護士可能無暇顧及家屬的情緒，有時在護理過程中與家屬簡單交談，哀傷輔導的效果難以展現出來[10]，這也是目前哀傷輔導工作開展的難點所在。多名受訪者表明，雖然想為喪親者提供哀傷輔導，但因工作負荷大感到有心無力。N3：“平時工作強度較大，為患者和家屬做哀傷輔導基本上都是利用自己的下班時間，因為在上班時間都是比較忙的，常規的護理工作也比較繁瑣。”N5：“有些時候，我們雖然看到家屬的情緒低落，但是想到我的工作還沒有做完，可能無暇顧及，有時候一忙就可能忘記了。”N16：“有的家屬和我們關系比較好，在患者離世后會主動再回來探訪，但由于工作比較忙就沒有辦法去跟她深入溝通，因為短時間的溝通僅停留在表面上的聊天或者安慰，這樣也達不到想要的效果。”

2.2.2上級重視與支持 隨著我國安寧療護工作的穩步推進，安寧護理工作也逐漸得到上級的重視和支持，這有利于為安寧療護護士提供進行哀傷輔導的條件和環境，從而提高哀傷輔導的總體質量。N2：“不管是科室里的硬件設施還是軟件設施或者說其他的一些配套設施，我們都是得到了醫院領導的支持才能夠實現標準化建設，畢竟要做哀傷輔導肯定是要有這個環境和場所的。”N5：“我們科形成了自己的安寧療護團隊，安寧療護各項相關工作的開展都能得到領導的大力支持。”

2.3患方因素

2.3.1家庭內部關系 在安寧療護中，多數臨終患者已喪失表達能力，醫療決策權掌握在家屬手中，部分家庭照顧者會因為治療方法選擇、照顧任務分配不均等問題，與其他親人在照顧終末期患者的問題上產生矛盾，增加哀傷輔導的難度。N3：“如果對于患者的治療策略，患者家屬持不同看法，意見有分歧，那么他們對于哀傷輔導的接受度通常不高，不是很愿意接受哀傷輔導。”N10：“那種患者跟家屬關系比較好比較密切的，他們之間的感情會更深，對于患者離世會覺得更加傷心，往往我們的哀傷輔導對他們來說作用會更大，他們的配合度也會更高一點。”

2.3.2靈性需求 受訪護士表示，由于我國倫理觀念、文化和風俗的不同，在親人即將離去時，家屬往往將希望寄托于神明，以期能超越痛苦和困境，找尋新的人生意義和目標，從而獲得內心的平和。因此，越接近死亡，臨終患者及家屬在靈性方面的需求越大[11]。N4：“父母都是心疼小孩的，畢竟小孩這么小就走了，爸爸媽媽這個時候就會相信一些很神話的東西，相信小孩去世后是到另一個沒有痛苦和疾病的世界去了。”

2.3.3年齡與病程 家屬作為疾病晚期患者最主要的照顧者和支持者，他們承擔著照顧患者的責任，同時還面臨著親人隨時離去的痛苦。尤其是照顧病程長、年齡大且病情較重的患者，家屬已接受患者不可治愈的事實，易出現愛心疲乏。疾病突然惡化的兒童或青壯年患者在離世后，家屬的哀傷情緒更為強烈，哀傷輔導的難度更高。N11：“與患者的整個病程也有關系，如果說患者搶救不及時，突發疾病去世，家屬不能接受患者就這么走了，他哪會接受你的哀傷輔導啊。”N19：“我感覺兒童跟成人的區別還是蠻大的。小孩去世的時候父母特別難受，很久都走不出哀傷的情緒，但是一般老人去世的家屬一般不太需要哀傷輔導，哀傷情緒持續時間也相對較短。”

3 討論

3.1完善和健全哀傷輔導培訓課程，加強安寧療護護士哀傷輔導能力培養 本研究結果顯示，多名安寧療護護士表示對于哀傷輔導的相關知識、技能掌握不充分，如哀傷輔導的具體服務內容、與喪親家屬有效溝通等，哀傷輔導能力尚有很大的提升空間。本研究還發現工作時間越長者，安寧療護護士經驗越豐富，哀傷輔導的相關知識與技能越好，這與其他研究結果一致[12-13]。目前我國哀傷輔導的服務內容豐富但尚未統一[14]。當前哀傷輔導僅作為安寧療護的一項培訓課程，培訓內容往往不夠細化且浮于理論層面，以致安寧療護護士對哀傷輔導的目標、原則和服務內容認知有限，在實際操作中直接將理論運用于臨床實踐的效果并不理想，遠遠不能夠滿足臨床需求，亟需構建系統化、專業化的哀傷輔導培訓方案。未來應不斷完善哀傷輔導培訓課程，課程可包括理論、模擬操作和臨床實踐三大部分，在理論授課結束后，結合角色扮演、情景模擬和案例教學等方法，豐富實踐體驗；注重理論知識教授和溝通技能實踐培訓，實現理論與實踐交互，讓學員感悟、思考生命與死亡的價值[15]。在這個過程中可由年資高者起帶頭作用，遇到問題時鼓勵積極溝通交流，以加強培訓效果，讓護士了解喪親者在親人離世后的悲痛心情，從而更能夠理解哀傷輔導對喪親者的重要性，在不斷的學習和經驗積累過程中，幫助安寧療護護士提升撫慰喪親者和自我調適的能力。

3.2關注安寧療護護士的心理健康，加大哀傷輔導組織支持力度 本研究發現，在為患者及家屬提供哀傷輔導時，安寧療護護士自身也會出現哀傷、無助等負面情緒，從而影響工作和生活。研究表明，15%～40%的護士在患者死亡后經歷持續性悲傷反應，且常常因為工作繁忙，缺乏表達自身感受的機會，久而久之會產生道德困擾、職業倦怠等更嚴重的身心健康問題[16]。因此，在注重患者及家屬的身心健康和護理滿意度的同時，也需關注工作人員的身心健康。護理管理者應設立安寧療護護士專職崗位，匹配相應的輪崗制度，改善基礎設施和環境條件，組建多領域專業團隊投入到哀傷輔導工作中，為護士開展哀傷輔導創造良好的工作條件[17]；可輔助使用有效的哀傷情緒測評工具來量化悲傷、情緒反應，為提供個性化的心理支持提供依據；靈活排班，給予安寧療護護士充足的時間和空間調適不良情緒；設置醫護關懷小屋或關懷小組，并將安寧療護護士哀傷情緒管理納入入職培訓或繼續教育中。此外，也可將同伴教育運用其中，積極推動同事間相互傾訴傾聽、安寧療護小組經驗分享等輔導方式開展。

3.3重視患者及家屬的個性化需求，普及死亡教育相關知識 受傳統死亡觀、孝道觀、生命觀的影響，人民群眾普遍認為死亡是不幸和恐懼的象征，對死亡始終采取否定、躲避的負面態度，甚至忌諱談論死亡[18]。然而，經過與疾病的長期斗爭，減輕痛苦、維護尊嚴逐漸成為臨終患者的真正需求。應在滿足臨終患者生理需求的同時，根據患者需求提供必要的心理護理與靈性護理；尊重他們的宗教信仰和風俗習慣，尤其是在患者離世后，尊重患者當地的喪葬文化，做好逝者善后工作，滿足其靈性需求，完善相應的哀傷輔導工作，提供全人、全程的個性化護理服務，減少家屬的遺憾；其次，兒童、青壯年或疾病迅速惡化等患者的離世往往會使家屬產生更多的悲痛、哀傷情緒, 令家屬難以接受。哀傷輔導的服務對象多為臨終患者家屬或因意外創傷失去親人的人群，針對不同年齡人群應采取不同的輔導方式。組織開展個性化死亡教育，幫助臨終患者家屬走出對死亡的認識誤區，使其負性情緒得到及時有效撫慰，接受親人離世的事實，盡快從悲痛中解脫出來，并將情感投注在新的關系中，逐漸回歸正常生活。

4 小結

本文采用描述性現象學研究，分別從個人因素、工作因素、患方因素3個方面總結了安寧療護護士感知哀傷輔導的影響因素。今后研究可在本研究基礎上結合量性研究，以更加全面地了解安寧療護護士哀傷輔導的影響因素及現狀，為進一步探索哀傷輔導護理路徑、推動安寧療護的規范化開展提供借鑒。