患者投入式研究的障礙因素與促進策略研究進展

楊琳，阮洪，王彩鳳，劉于皛，王璧霞

醫學領域的科學研究是以探索原理、轉化應用為目的，最終達到改善臨床照護質量、提高效率等目標。患者是醫學研究結果的重要受益者，隨著患者參與維度的不斷豐富，患者投入式研究(Patient Engagement in Research, PER)受到關注[1]。加拿大、美國、英國相繼成立了PER協會或研究機構并資助PER的開展和應用[2-4]。PER的應用對研究結果、研究者和參與研究的患者均有積極效應[5-6]。PER保障研究選題的臨床價值、科研過程的透明度和合法性，并有益于研究結果的轉化應用[5]；對于研究者，增加了對研究領域的洞察和理解，減少研究對象的流失，改進數據收集工具，提高研究效度等，具有豐富的應用價值[6]；同時，促進患者了解疾病和治療的更多信息，改善研究者與患者的信任關系，在部分研究領域提高了參與研究患者的生活質量[6]。然而，PER作為新的研究理念，在實踐應用和推廣中存在諸多障礙因素，受到患者特征、地域文化等多維度因素影響。目前國內尚未推廣應用PER理念，故從國外的經驗中總結歸納應對實踐障礙的促進策略，是探索PER的基礎。因此，本研究對PER的概念內涵、障礙因素及促進策略進行綜述，以期為我國開展相關領域的研究提供參考。

1 PER的概念及內涵

早期開展的PER研究采用了多種術語[7]，通過多年實踐，PER所包含的概念內涵逐漸明晰。2020年，國際藥物經濟學和成果研究學會(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, ISPOR)通過系統綜述、定性分析，對PER的概念內涵進行了共識擬定[8]：即在研究過程的所有階段，患者與研究者之間進行積極、有意義、協作的互動，研究決策的制定由患者作為合作伙伴貢獻，研究者需充分認識其特定的經驗、價值和專業知識。進一步對定義中的5個核心詞匯內涵深入闡釋，其中，“患者”代表廣泛的患者、家庭及照顧者。“研究者”指研究中多種貢獻者角色，包含直接進行研究活動的人和資助者、監管者。“研究過程的所有階段”指所有研究活動，包括計劃、實施和傳播，此處強調所有階段是為了鼓勵在任何階段都可考慮患者投入，但并不要求所有階段都必須參與。定義中將投入描述為“積極，有意義和協作”，表現為研究者與患者在實質性互動與表面性互動。“患者貢獻”并不是患者作為被動的“數據”貢獻者，而是指發現并應用患者的觀點、偏好、經驗，以及患者主動投入研究的產物。貢獻的形式可以是正式的，如焦點小組、顧問委員會成員，也可以是非正式研究合作伙伴關系的互動。對于概念中術語的使用，明確了“engagement”作為表達研究伙伴積極“投入”的術語，以避免與患者在其他層面或程度的“參與”“participation”“involvement”混淆。“公眾參與”(public involvement)，“消費者參與”(consumer involvement)所表達的范疇過于狹義，而“以患者為導向的研究”(patient-oriented research)則過于寬泛，因為所有臨床研究都可以被視為以患者為導向的研究[7]。

2 PER的障礙因素

多國研究者通過PER的實踐發現，在多數情境下實施PER可行，但過程中存在一些挑戰和障礙，導致患者對研究的價值不能完全體現，或影響研究進程[9]。且不同國家的醫療環境、經濟水平存在差異，在PER實施中展現出不同的障礙因素。對于障礙因素的歸納總結，有助于研究者在實施PER前進行對策準備和計劃。

2.1開展PER的基礎架構不足 有關開展PER基礎架構不足的障礙貫穿研究項目全程[9]。①研究者付出大量時間、資源支持PER實施，包括安排會議、滿足患者的交通需求、培訓合作伙伴達到一定的研究素養和能力、與患者的溝通和反饋等[9]。②難以招募患者伙伴。由于部分患者(如少數民族、低收入、低學歷人群)對研究的了解有限，參與研究的意愿不足[9]。③日程安排和后勤方面的挑戰。在研究會議的時間和地點安排上，雙方存在跨地區溝通、工作時間不便的障礙[9]。④合作伙伴難以持續參與。部分患者在參與研究期間突發的健康問題或家庭狀況是難以預測的，負面影響了其參與研究的速度和質量[9]。⑤低經濟水平的壓力。中低收入國家的實踐中，參與PER的患者需承擔由于參加會議需在工作中請假的費用，對于低社會經濟水平的人壓力更大[10]。

2.2研-患關系建立的障礙 關系建立的障礙多報告于研究早期階段[9]。當投入研究的患者與研究人員關系陌生時，建立積極的合作伙伴關系存在難度。①與利益相關群體的關系建立障礙。利益相關群體在參與其他研究中受益不足，可能影響下一次的參與意向。部分患者在研究項目中的角色與其在社區組織中的其他角色重疊，如干預的內容與其志愿服務的內容矛盾，使得研究項目推廣的進程減緩[9]。②難以準確有效傳遞PER理念。招募患者伙伴參與研究可能被認為是象征性的，如何傳達出對患者伙伴的尊重和真誠是招募的難點。③團隊凝聚力難以形成。研究者和合作伙伴都認為團隊凝聚力建設是必要的，但在實施上存在困難[5]。④污名化。中低收入對患者有更強烈的負面刻板印象，導致患者更愿意維護自身患病的隱私，擔心在PER過程中暴露了患病身份。⑤角色不確定。患者常認為自己的知識不足，不知如何成為有效的研究伙伴。

2.3合作伙伴關系維護的障礙 關系維護的障礙多報告于研究后期階段[9]。①雙方缺乏對概念的共同理解。患者難以理解研究者使用的醫學或研究專業術語，導致溝通障礙。②患者伙伴的項目進度預期未實現。由于項目注冊冗長，或團隊成員流動，未達到患者伙伴的預期，會導致其投入的動力減弱。③多元化患者伙伴的交流障礙。來自不同群體的患者代表在合作中存在難以融合或達成一致的問題。④難以積極反饋并采納所有患者伙伴的觀點。由于對研究的認知理解差異，研究者在對患者的貢獻做出反饋時，可能導致沖突、延長會議或不愉快的會議氛圍。如患者的反饋或貢獻并未帶來研究決策的改變時，患者會表達出負性情感。如何讓患者感知其觀點對研究產生的貢獻，是對研究者語言和行為的巨大挑戰。

3 PER的促進策略

3.1明確角色與建立關系 在PER中明確患者的角色，需要研究者和患者雙方共同努力。Bird等[11]提出，研究者在開始PER前首先需思考患者的角色，包括讓患者投入研究的原因、選擇哪些患者投入、投入程度、投入方式。如何確定可代表患者群體的合適人選是極具挑戰的，因為群體中的個體可能持有不同的觀點，研究中獲得來自患者的信息可能被部分群體主導。而PER實施的初衷，正是為了更廣泛地聽取并尊重來自不同患者群體的觀點，避免僅從研究者觀點進行選題和研究設計導致部分群體利益無從保障。因此，研究者應全面思考PER中的患者角色明確問題[11]。

從患者角度，使其明確自身角色及與研究者的關系是具有挑戰的。多數學者希望患者在研究中作為研究伙伴的角色，但這一概念對于部分患者難以理解，需要不斷解釋、舉例，幫助其逐步領會和適應角色[12]。同時，患者在研究中角色存在探索與成長的過程。Marlett等[13]通過扎根理論構建PER中創建新角色和關系模型，通過4階段的變化融合，最終形成變革推動者角色。第1階段：獲得能力。研究者通過學習具備開展PER研究的能力，患者學習表達他們的經歷與體驗。第2階段：應用能力。研究者與患者共同工作、分析數據。第3階段：融合角色。通過共同創造的辯證，形成“權威”的患者和可信的研究人員。第4階段：變革推動者。通過全程投入變革的過程，發展成為具備影響力的角色，可為患者群體發聲、為決策提供信息，并邀請更多研究者實施PER。

Heckert等[9]提出促進研究者與患者間建立關系的策略：①加強與利益相關組織或個人的聯系，建立并利用相關組織來建立整體信任，如社交媒體網站、患者群組織，進一步確定和邀請合作伙伴。②確保具有不同觀點的患者加入，選擇不同年齡段、不同語言的患者進行分組會議，讓代表弱勢群體的患者首先發言。③從始至終，明確患者的角色與期望。④密切、定期聯系患者和研究團隊，包括面對面的交流、發放介紹團隊人員的手冊。在對南亞人群的PER實踐中，研究者還總結出使用視覺輔助工具、提供語言支持和翻譯材料、減少對口頭交流依賴的建議[14]。

3.2尊重并重視患者的貢獻 多位研究者在總結實施PER的基本原則或經驗時，將尊重、讓所有成員擁有公平權利放在首位[15-16]。建立和維護相互尊重的文化是開展PER的必要基礎。PER的實施建立在“關注患者”的基礎上，實施PER的研究者首先要認可患者為研究帶來的獨特觀點、經驗和貢獻需要通過多種形式的表達，讓患者感受到被尊重，從語言、行動上對患者意愿的理解和認同。多數研究者報道了在舉辦團隊會議時，會了解并尊重患者在時間和形式上的便利需求[11]。加拿大和美國的學者提出應考慮語言背后的隱含意義，包括如何稱呼患者，如有患者認為“患者身份已經結束，應為合作伙伴”[16]。同時，對患者的貢獻提供持續的支持、鼓勵和認可，可促進其積極投入研究[6]。實踐中有患者表示，感受到被重視是繼續投入研究的重要動力[12]。多數患者在PER過程中感到迷茫，思考自己的觀點是否有價值，是否有必要繼續投入[10]。因此，吸引患者持續投入的重要策略是由研究團隊表達對患者群體價值的認可、對患者投入的謝意和對建議的積極反饋。在發達國家的實踐發現，患者對于自身在研究中是否真正創造了價值尤為關注，因此，研究者在給予反饋時需要更加慎重[16]。研究者在促進青年PER的實踐中總結，青年人需要通過證書或推薦信等形式獲得對貢獻的正式認可，對青年人PER可借鑒這一策略[17]。

3.3設定PER計劃并持續評估 加拿大學者從實踐中總結了成功實施PER的經驗，建議盡早讓患者投入研究，并始終保持投入；明確界定患者投入研究的計劃；以及應用對投入程度的評估方案[6]。近年來，多位學者開發了PER的理論框架[1，18-19]，用于指導貫穿研究全程的PER，明確PER維度，研究者可根據研究類型和研究的可行性進行選擇[20]。研究者和患者可共同設定PER計劃，在研究的所有階段捕捉并充分應用患者的觀點[6]。如研究設計階段，患者可參與各類培訓、團隊建設、選題；在研究開展階段，患者可參與研究對象招募、問卷設計、數據收集、分析、結果的解釋等[11]；完成研究后，患者可支持或領導研究結果的推廣和應用。對研究項目和患者參與程度的提前計劃，有助于推進項目的開展、保障患者的參與度，而不是“象征性參與”[11]。PER的實踐目前尚處于初步階段，但部分學者意識到量化評估PER的重要性，進行了評估工具研制的研究。Abelson等[21]研制了公眾和患者投入的評估工具(Public and Patient Engagement Evaluation Tool, PPEET)，其由三組問卷組成，針對參與者、項目、組織三個層面，既可以作為評估工具，也可以作為設計PER方案的清單，具有良好的信效度和廣泛的應用性。Hamilton等[22]于2018年研制了患者投入研究量表(Patient Engagement In Research Scale, PERIS)，由患者自評其參與/投入程度，作為PER研究項目的質量指標之一，包含37個條目。為了縮短填寫量表的時間，提高量表使用的便捷性，原作者于2021年將其修訂成22個條目的PEIRS-22，僅需要3～5 min完成，經驗證具有良好的信效度[23]。目前，筆者對上述工具已開展中文版本的漢化和文化調適，為國內開展PER過程評估奠定基礎。隨著PER的發展，評估工具會逐步完善，實現PER項目全程持續評估，提高研究質量。

3.4提供研究團隊培訓 一項整合性綜述顯示，49%的PER研究者強調了為患者及研究人員提供培訓和教育的重要性[15]。研究團隊對于PER理念和具體實施方法的理解不足，將嚴重阻礙尊重患者貢獻的氛圍形成。而患者對于研究內容和研究方法的未知，將不利于其參與討論、發揮價值。因此，團隊培訓應滿足所有團隊成員的培訓需求，實現團隊對項目中必備要素認知的同質化，如PER理念、PER促進策略，以及研究過程和研究內容的概念術語[16]。由于PER會納入不同特征的患者人群，在人口學因素上會存在較大差異。如加拿大的實踐中常出現多民族的人群共同投入研究的情境，而不同人群在PER中障礙存在的差異，凸顯了開展培訓教育的必要性[24]。但對于如何開展培訓、培訓內容、培訓形式等目前尚欠缺研究，是未來研究的方向。

3.5促進團隊多形式、無障礙溝通 研究者建議，盡管電子郵件、視頻會議等線上形式的溝通存在便利優勢，但也有必要盡早召開線下面對面的全團隊會議，讓成員相互了解、建立信任基礎[16]。在線下會面時，關注研究者的個人經歷或與研究相關的動機，避免用職位或頭銜做介紹，需幫助團隊通過共同目標建立聯系，減少感知的權力不平衡[16]。在團隊溝通中，語言、個性、形式等都將阻礙溝通的有效開展。當研究團隊溝通時，常沉浸于使用專業術語或縮略詞,而忽略了其他人可能不理解的問題[16]。部分討論主題的性質，如研究的資金來源、倫理申請，使患者伙伴難以理解并提出建議[11]。對此，團隊的培訓可提示研究者創造更具包容性的環境，使用通俗易懂的語言，同時提供患者伙伴基本研究步驟的用語，加強雙方的合作[9]。也有研究者建議設立中間協調人，以減少研究者和患者間的身份差異、促進溝通討論[15]，或設立專職人員管理，維護與患者伙伴的密切聯系，與研究團隊共享信息等[9]。因投入研究的患者可能存在內向的個性，從實踐經驗中提出開展圓桌會議的建議，讓每位成員都有交流的機會。對于會議現場保持沉默的患者伙伴，建議私下與其交流對討論主題的看法，尊重每個人發表觀點的形式喜好，如在會后筆記或郵件中表達觀點[16]。對于因空間或時間條件受限，無法參與面對面會議的患者伙伴，可尊重其意愿進行互聯網或電話交流[12]。

3.6提供后勤支持 35%的研究者報道了在實施PER時提供患者在投入時間、知識和費用上的經濟補償和報銷[15]。研究發現，滿足患者的需求(如提供交通和食物、時間安排的調整)有助于消除在建立合作伙伴關系時的障礙，對患者投入時間的補償在促進患者伙伴關系方面發揮關鍵作用[11]。但現有的研究尚未對后勤支持的內容和程度進行規定，可能與不同研究項目在經費支持和安排上的差異有關。

4 小結

從國外學者的實踐中發現，PER的實踐障礙表現出不同文化、環境下差異，共性的問題表現在對投入研究患者的各方面支持，建立并維護研-患關系，以避免“象征性參與”。多角度的促進策略為未來的研究開展奠定了基礎，我國在實踐PER的過程中，可從中汲取經驗，從適合中國文化、醫療環境、科研環境的角度，探索適合我國研究對象的促進策略，提高研究的透明度、實用性，并從實踐中闡述我國利益相關者在PER中的受益情況。