信息化技術應用于靜脈血栓栓塞癥護理的研究進展

馮心語，田凌云，羅慧，李衛娟，譚欣，楊海帆，李映蘭，2

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism , VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]。據統計，每年每1 000人中有1～3人患有VTE，患病風險隨年齡增長而增加，且經常復發，是導致住院患者發病率和病死率增高的重要原因之一[2-4]。VTE的發生還導致高昂的衛生保健費用，造成重大疾病負擔[3-4]。VTE護理服務是疾病防控與診治中的關鍵力量。《“健康中國2030”規劃綱要》[5]提出，支持完善健康信息化服務體系建設，鼓勵發展基于互聯網的健康服務，探索推進可穿戴設備、智能健康電子產品和健康醫療移動應用。近年來，信息化技術在護理領域中的應用已初見成效。護理信息化是指利用現代網絡技術、計算機技術、通信技術等，將護理工作進行信息化處理和應用，具有及時、高效、方便儲存的優勢，解放了護理人力資源，推動了臨床護理和護理學科的現代化建設與發展[6]。信息化技術的應用可以有效提高VTE患者疾病管理質量，深化優質護理內涵[7-8]。本文對信息化技術在VTE護理中的應用形式、效果及局限性等進行綜述，旨在為VTE護理臨床發展和科研提供參考。

1 信息化技術在VTE護理領域的應用現狀

1.1VTE風險預測 信息化系統可以幫助研究人員充分調取病歷資料，研究VTE患者疾病特點與現狀，尋找VTE發生危險因素并計算權重，構建科學、智能的VTE風險評估工具或進行驗證性評價[9]。已有多項研究通過公共健康大數據完成了VTE風險評估模型構建，如癌癥相關血栓形成風險評估模型[10]、密歇根PICC相關性血栓(PICC-RVT)風險評估表[11]、 PICC-RVT線上風險計算器[12]等，幫助醫護人員及時發現VTE高風險患者，有效調整和優化患者診療及護理方案。余紅梅等[13]設置系統強制性術前風險評估，住院患者VTE風險評估率由0.5%上升至75.5%，出血評估率由1.4%上升至75.8%，同時，臨床中一些發病隱匿、臨床癥狀不典型的VTE檢出顯著增加，醫院VTE相關病死率由14.03‰下降至1.78‰，極大程度地保障了住院患者生命安全。但該研究并未將內科患者納入強制性評估范圍，未來期望進一步完善，將強制性VTE風險評估應用于所有住院患者。此外，基于大數據、云平臺等，醫護人員還可以對短期內VTE事件的預期發病率進行計算，方便醫院安全質控部門實時掌握院內動態[14]。

1.2VTE警報接收與上報 電子預警(e-alert)的獨特優勢在于：可以根據風險評估結果自動向醫護人員發送警告，并為醫生推薦循證措施，且具有強制性，促使醫護人員及時處理警報并上報，避免了醫護溝通不恰當、護理工作繁忙等外部原因所致的預警遺漏[15]。虞正紅等[16]搭建的醫護合作VTE管理信息化平臺，在高危患者黃燈閃爍提示基礎上，增加后臺發送手機短信同步提醒，最大程度地避免VTE高風險人群的遺漏與誤差，并強調醫護之間循環反饋、緊密合作，為醫護人員共同識別與管理VTE高危患者提供了便捷。陳亞萍等[9]建立的VTE信息化上報系統，上報內容相對完善，主要包括患者出現VTE時的上報信息，如臨床表現、預防措施等，以及出現VTE后的監控信息，如腿圍監測、彩超檢查等，并充分結合電子病歷和臨床決策支持系統，實現了上報內容和描述性語句的自動抓取，簡化了護理工作流程，確保了患者VTE發生、發展全過程監測。Figueroa等[17]設計了一款加強版電子警報系統，即在原有視覺警告的基礎上添加了新的窗口，當決策者沒有下令采取措施時彈出，發揮二次警示的作用，并要求決策者在空白欄填寫理由，減少VTE高危患者被忽視或遺忘的可能性，以此確保干預措施下達、核查與落實。

1.3VTE抗凝防治管理 計算機臨床決策支持(Computerized Clinical Decision Support, CDS)系統結合電子病歷系統的應用可以使醫院擁有更先進的臨床分析技術，為醫護人員科學采取合理劑量或強度的抗凝預防與治療提供參考[18]。Woller等[19]研究顯示，應用CDS模塊可以縮短患者治療窗內時間，降低國際標準化比值，減少VTE復發，目前已被廣泛應用于抗凝患者的華法林常規管理，在優化急診、住院等珍貴醫療資源分配、降低額外醫療成本方面展現出重要意義。然而，研究者發現CDS應用前后的出血事件發生率具有顯著差異，CDS用于抗凝治療管理有增加患者大出血發生的風險，可能由于CDS促進了臨床常規預防和隨訪，更多患者被系統決定為需要預防或被給予了不恰當預防。因此，如何依據人群臨床特點劃清處置界限，提高臨床決策支持系統的準確性，規避過度預防，降低并發癥發生風險，是需要探討的問題。

1.4醫護人員VTE繼續醫學教育 積極參與繼續醫學教育的臨床醫護人員更有可能及時識別VTE高風險患者并提供適當預防[20]。徐園等[21]采用三階梯式培訓對全院護士自上而下開展VTE繼續教育，通過組建VTE護理信息亞組，建立“血栓圈”微信群，為護理人員之間交流學習與反饋監督提供便利，使臨床護士VTE知識水平和操作技能得到提升和規范。朱新青等[22]基于Access數據庫開發了護士培訓管理系統，針對護士信息更新、層級評定、標準化培訓、各層級核心能力培訓實施、考核與督察、資質準入、學分管理等方面的問題，實現了護理培訓的系統化、多維度和閉環式管理，護士滿意度高，護理管理時間顯著縮短，推動了院內護士繼續醫學教育的高效開展。此外，通過創建微信公眾號，面向大眾打造護患教育共聯的VTE防控專業科普平臺，由專業骨干護士負責定期撰寫和推廣科普文，鞭策護士自主學習的同時，對VTE的預防實踐和知識傳播亦具有重要意義。

1.5VTE患者疾病預后管理

1.5.1健康教育 移動健康的應用有助于健康教育的有效落實，激發患者的學習主動性，提高患者及家屬對疾病知識的掌握，促進慢性病患者堅持自我管理[23-24]。劉華華等[25]開發了一款癥狀管理App，護士首先通過指導患者應用App進行一對一參與式評估，隨后，App可以根據癥狀評估結果，向患者直接推送對應課程鏈接和每日提醒，課程內容主要包括癥狀簡介、防護措施以及康復訓練視頻，平臺可以記錄患者學習或訓練的次數及時長，為護患之間提供專屬的交流渠道，便于護士從后臺直接獲取數據，解決了目前臨床上普遍存在的護患交流不及時、不到位的問題，最終顯著降低了腦卒中患者深靜脈血栓形成發生率。Lee等[26]研究團隊設計了一款移動健康App，通過提供藥物提醒、癥狀監測、家屬聯系和護患溝通渠道，提高老年患者自我管理技能和對抗凝治療的認知。患者普遍表示該App方便適用、容易操作。移動技術已經越來越多地用于醫療衛生保健，未來建議優化程序界面和后臺承載，使掛號預約、病歷查詢等操作流程更加簡易、靈活、便捷，增加用戶對移動健康產品的使用舒適度。此外，開通醫療衛生保健官方賬號，通過大眾媒體或自主研發、購買的移動App，符合現代互聯網“快餐式”“碎片化”的娛樂趨勢，制作VTE相關短視頻提供患者學習，也許更加符合患者和照顧者的興趣喜好和日常習慣，更有助于促進患者自主學習能力和預防意識的培養與提升。

1.5.2延續護理 多數VTE患者表示他們缺乏醫療保健意識，并且在出院過渡期或隨訪期缺乏與醫護人員的溝通[27]。信息化技術突破了時間、空間的局限，加強了護患溝通與合作，目前已被廣泛應用于出院患者的延續護理。楊倩等[28]建立微信公眾平臺為老年VTE患者實現健康教育、康復咨詢及預后管理相結合的遠程健康管理服務，患者出院后仍可以通過線上交流獲取所關心問題的解答，操作簡單、便捷、免費，貼合患者需求，提高了老年VTE出院患者的治療依從性和生活質量，一定程度上減少了VTE復發和并發癥的發生。柳小琳等[8]研究搭建的護理隨訪系統，通過實時監控隨訪工作完成情況，生成隨訪分析數據，并提供自動篩選和逾期提醒功能，避免遺漏或遺忘所致失訪，為患者提供同質化、規范化的電話隨訪服務，顯著提高了VTE出院患者服藥依從性、用藥信息了解以及護理服務滿意度，減少了再入院，對改善患者結局、提升醫療服務質量具有借鑒意義。

2 信息化技術在VTE護理應用中的阻礙因素

2.1知識轉化與證據應用的臨床滯后性 中華醫學會[29]曾明確建議使用Caprini血栓風險評估工具為患者進行VTE風險評估，但我國不同地區各大醫院在評估工具的使用上并不規范[30]。近年來，為解決不同國家、不同病種之間的血栓防治存在的異質性，國內外已有多家權威組織機構發布并定期更新指南[1,29,31]。然而，許多醫護人員出于質疑或保衛臨床實踐中的自主權仍不遵從指南。此外，許多可用指南因其內容包攬不全面、格式重復，限制了其可讀性和適用性，知識轉化和證據的臨床應用存在嚴重滯后性。目前，我國VTE防控多數處于獨家醫院初步探索的階段，臨床實踐多使用外來修訂或院內自制的評估工具及防控指南，決策支持系統尚未嵌入權威可靠的指南庫，系統的科學性和全面性存在不足，專家指南和臨床實踐之間存在巨大鴻溝[32-33]。培養具備循證實踐意識的醫護人員，以現代信息化技術為載體，基于循證的專業知識庫為核心，開發科學集成、動態更新的決策支持系統將成為未來VTE護理信息系統發展的新方向。

2.2醫療資源因素

2.2.1物質資源因素 我國醫院信息化發展程度不均衡，信息共享不足，大部分醫院面臨著資金投入有限、建設方向不清晰的困境[34]。Golemi等[27]也表示VTE護理在不同層級的醫療系統中存在差距，醫療水平欠發達、網絡尚未覆蓋、建設進程遲緩的地區則缺乏對信息技術的可及性。如朱新青等[22]研發的Access數據庫信息系統要求計算機版本為Windows 7/Windows XP 2002 以上，以及需要有區域網絡支持才可以實現多用戶使用，并且在多用戶同時使用時，系統運行速度將受到一定影響。由此可見，醫院信息化發展水平將在很大程度上決定VTE護理質量。此外，醫院VTE疾病管理并非由單一系統獨立支撐，當前，基于“互聯網+”的醫療模式使醫院內網不再封閉，電子病歷系統、醫學影像系統、藥物管理系統、住院安全管理系統等多個信息平臺通過大數據相互關聯，計算機病毒、黑客侵入、頻繁的程序更新、卡頓等均容易導致系統發生癱瘓，從而影響全院信息系統的穩定運行，甚至造成大規模的隱私泄露，給患者和醫院帶來巨大損失。鑒此，建議醫院建立護理學、臨床醫學和信息學等多學科融合的VTE預防小組，政府部門重視均衡不同層級醫院信息建設的資金投入、人才培養和技術支持，進一步完善和突破網絡防御技術，構建安全、穩定、有序、可信的醫院網絡環境，為VTE護理信息化的穩步建設提供保障。

2.2.2人力資源因素 護士人力資源投入與患者護理安全結局有關，配備數量越多，護士素質越高，不良事件發生率和致害率越低，護理信息化越得以順利進行。護士VTE相關知識掌握情況不理想，對有關VTE機械與藥物預防措施、危險因素、臨床表現等方面的知識掌握較欠缺[35]。不僅如此，護士對自己評估患者VTE風險和有效實施機械設備的能力幾乎沒有信心[36]，而患者對知識水平欠缺的醫護人員十分敏感[27]，更容易導致患者對治療人員和方案的信任和依從性降低。另一方面，目前國內臨床人力資源緊張，護士信息素質一般，對護理信息化仍缺乏全面了解，提示建立信息化專科培訓體系的必要性[37]。建議醫院管理者明確院內VTE預防工作流程，優化人力資源配置,加強VTE知識薄弱區的針對性培訓，規范護士行為，提高護士綜合護理素質。

2.3信息化技術使用依從性

2.3.1醫護人員因素 研究發現，超過一半的電子安全警報會被醫生忽視，同一患者每增加一次額外的警報，被忽視的可能性增高30%，并且每增加5%的重復警報，概率就會增高10%，表明臨床醫護人員對安全警報的依從性下降，可能與同一患者重復提醒次數的增加、警報閾值設置過低等有關[38-39]。這種現象通常被稱為醫護人員的“警覺疲勞”。醫護人員“警覺疲勞”現象可能是電子警報系統無法有效改善醫院VTE預防充分執行的原因之一，頻繁的非特異性警報可能導致醫護人員對VTE警報的忽視[40]。醫護人員在沒有仔細閱讀的情況下關閉警報會使患者生命安全受到威脅，減少同一患者VTE警報重復次數、減少警報錯誤、提高VTE警報特異性、簡化彈窗界面、減少不必要的工作中斷可能是緩解醫護人員“警覺疲勞”、提高其警報依從性的有效措施。此外，Nendaz等[41]研究表明，CDS系統、PDA在臨床工作中并沒有得到充分利用，醫護人員未完全遵循CDS系統推薦的措施。雖然信息化技術作為臨床輔助工具，其目的并非取而代之，臨床診治與照護工作始終需要融入醫護人員的自主思考，一味依賴電子預警容易導致潛在VTE病例的漏評漏檢，過度強調決策工具的使用容易導致醫護人員喪失個性化的臨床實踐思維。因此，如何開發一種能夠提供精確VTE風險分層、預判出血風險的自動適應警報系統，提高輔助工具的使用價值和可信度，減少醫療失誤，減輕臨床工作負擔，仍是醫院管理和技術工程未來將要面臨的重大挑戰。

2.3.2服務對象因素 患者文化程度、年齡、經濟水平可能會影響其對移動設備的使用依從和操作掌握能力[42]。已有學者專門編制了針對老年人的移動設備熟練度問卷[43]，擬對患者進行基礎知識、娛樂通信、軟件管理等8個領域的測試，再根據初始評估結果將患者分配至不同班級進行相應難度的培訓，最終達到提升老年患者移動設備運用能力、增強自我管理獨立性的目的，是有效和可靠地衡量老年群體移動設備熟練程度的方法。國外有研究者開發了一款老年移動助手智能應用程序[44]，通過醫務人員遠程配置與監控，為患者提供個性化服藥提醒和指導，治療過程可隨時向家屬報告。該程序雖將患者、醫護、藥劑師與家屬連接起來，且不受地理位置影響，但整體功能較為單一，支持終端尚不能被老年群體廣泛接受，實際推廣性不強。國內尚未發現專門面向老年VTE信息化的相關成果，建議未來技術開發考慮各年齡層的納入，設計對老年人友好的模塊，包括提供更大型號字體、更醒目的警示、更詳細的指引說明、添加語音功能等，并嵌入個性化表單，患者可以根據喜好和自身情況選擇，同時也方便醫護人員統一管理，醫院也可以考慮加大規模，給病房配備大型固定設備，但要注意防范患者隱私泄露和交叉感染。

3 小結

信息化技術在VTE護理領域已占據重要地位。本文總結了信息化技術對指導VTE風險控制與抗凝管理、發展VTE繼續醫學教育、改善患者疾病預后的研究進展，但仍然面臨著循證實踐臨床滯后、醫療資源供給不足、信息技術使用依從性不高等障礙。未來應注重基于證據的臨床實踐，加強VTE信息化建設資源投入，針對醫護及患者信息化工具使用特征，構建與研發適用性強、面向醫護及患者的多功能VTE信息化工具，為VTE護理信息化發展提供參考。