手術室護理工作量評價方法的研究進展

程茜，趙體玉，張詩怡，李曉丹，郭月

隨著醫學模式的轉變、外科手術技術的進步和疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費的逐步實施，當今醫院處于從規模型轉變為效益型、從粗放行政管理轉變為精細化管理的時期。合理配置護理人力資源，避免人力資源的缺失和浪費，是手術室護理質量和患者安全的重要保障，而科學評價護理工作量則是人力資源配置的基礎并且有助于提高護士工作積極性、主動性。本研究對手術室護理工作量評價方法的現狀進行綜述，以期為進一步完善工作量評價指標體系，全面、科學、合理地評價手術室護理工作量提供參考。

1 手術室護理工作量評價的意義

美國護理學家Alghamdi等[1]認為護理工作量指一名護士直接或間接地為患者、工作場所和專業發展所投入的時間和護理量，包括護理活動和非護理活動，其中護理活動包括直接護理活動和間接護理活動。直接護理以護理強度呈現，包括護理操作耗時與其負荷權重，能直觀測算護士的工作。間接護理是指非直接面對患者的護理工作，包括員工培訓、會議等無關患者護理的工作。護理工作量是反映護理工作情況的重要指標，它不僅是評價護士工作勞動強度的重要依據，也是管理者確定臨床護士配置的重要依據[2]，對推進科學發展、瞄準資源和改善患者預后意義重大[3-6]。手術室作為集眾多儀器設備、不同專業背景人員和密集醫療資源于同一環境的平臺科室，除了工作環境，其工作流程與其他科室截然不同[7]。手術室護士日常工作不僅強度大，而且由于設備更新快、患者病情的變化急驟等，在工作期間同樣面對著巨大的精神壓力[4]，使得手術室的護理工作負荷有別于普通病房。準確、科學評價手術室護理工作量，不但有助于合理配置護理人力資源，改善工作流程，更能夠保障患者安全，提高護理質量[5, 8-10]。

2 手術室護理工作量評價方法研究現狀

2.1工時、計數聯合評價法 研究者以工作時長和護理操作項目為主要考量指標，進行工作量的計算。如龔臘梅等[11]在護理工作量量化考核中充分考慮到工時(包括手術時長、夜班和機動班)、手術護理操作(包括器械處理、術中輸血、術前和術后訪視)、操作風險(包括術中使用C臂X線攝片、感染手術配合)等因素的影響。高薇等[12]基于護理工作量進行績效考核，邀請25名護理專家進行咨詢構建評價體系，在評價工作量時綜合考慮技術風險賦權下的總工時、加班頻次和參與急診頻次，并將參與急危重癥患者搶救、手術標本處理、患者體位安置等手術相關的護理操作納入考核范圍。上述對工作量的評價仍主要局限于計時和計數兩個主要方面，忽略了手術相關護理操作難度對工作量的影響。

2.2手術相關護理操作難度評價法 手術護理過程涉及的護理操作繁多，不同操作自身的復雜性、耗時、能力要求不同。為更科學地測算手術護理工作量，有學者對手術相關的單個護理操作難度進行研究。陳大好[13]將手術相關的護理操作進行總結并運用德爾菲法從操作技能的復雜程度、操作者要求、操作風險、操作負荷強度(其權重依次為：0.5463、0.2339、0.1113、0.1085)4個維度對78項手術室護理操作項目難度系數進行評價。但其研究存在一定的局限性，如78項手術室護理操作未涵蓋全部操作項目，維度和條目的內容較主觀、抽象，未說明如何以手術室護理操作難度進行工作量測算，僅建議在實際工作量評價時，結合操作的時長、頻次、患者疾病嚴重程度進行統計。

2.3手術配合難度評價法 手術室的護理工作不僅是單項護理操作的堆疊，不同級別手術護理配合的難度亦不相同。有研究者從手術護理配合難度對手術室護理工作量的影響進行探究，如魏永婷等[14]認為配合不同手術的風險、難度、復雜程度、操作要求各不相同，并將手術配合的難度系數進一步精細化，運用德爾菲法對普遍開展的120項腫瘤手術配合難度進行評價。以闌尾切除術為系數1，共計得到120項手術的難度系數，若多切口多部位手術則累計計算。最終納入的考核內容包括手術配合難度系數、工作時長、加班時長、感染手術配合和急診手術配合。研究結果發現，手術分級越高的手術其手術配合難度系數也越大，手術配合難度系數基本符合客觀實際，但手術分級相同，不同?？频氖中g所涉及的解剖復雜程度、手術方式和使用設備等不同，手術護理配合難度不同。隨著手術技術的不斷革新，僅120項腫瘤手術難度系數應用范圍有限，因此，僅以手術分級界定手術護理配合難度不夠全面，還應結合專科手術特點等進行綜合評價，未來仍需進一步探討能綜合評價不同種類手術配合難度的方法。

2.4綜合評價法 林麗肖等[15]考核工作量的指標包括工作數量指標：配合手術時長、間接工作時長和加班時長，參與手術臺次；護理工作質量指標、亞專業系數、護理風險系數和體位系數。手術時長每小時計1分，間接工作時長按每小時0.5分比例計算，手術臺次每臺計0.3分，其中亞專業系數和風險系數應用德爾菲法由各專科手術主刀醫生進行權重賦值，分值為1～5。該方法所包含的指標維度并不在同一水平，存在一定的交叉重疊，并未納入患者、麻醉等因素，各?？崎g手術差異化評價以醫生主觀評價為主，因此，科學建立指標體系，結合醫院數據平臺中各?？萍膊‰y度指數，進行手術室護理工作量評價，并采用更科學的統計方法計算各指標間的比重值，是值得后續研究者們思考的方向。王震等[16]在其研究中將手術類型納入工作量考核指標方面肯定了手術級別、手術難度帶來工作量上的差異，但其權重確定需用更科學的方法，且對手術難度界定尚不明確。如可參照原衛生部《手術分級目錄 (2021版) 》制定手術分級目錄、建立與ICD-10(International Classification of Diseases)手術名稱及編碼對應的標準化手術名稱字典庫等方式界定手術難度。且不同醫療機構手術分級目錄參考標準和手術名稱字典庫標準化依據或有差異[17]。

2.5主觀感知評價法 關注主觀工作量與客觀實際工作量差異，既有助于指導護士培訓方向和規避不必要的壓力源，如噪聲、干擾等，又可提示合理安排工作負荷，從而幫助臨床護士提供更卓越的醫療技術服務，提高患者安全與滿意度[18-21]。Wilson等[22]開發并驗證手術任務負荷指數(the Surgery-specific Workload Measure,the SURG-TLX)，該評價工具主要針對手術醫生的主觀工作負荷。隨后逐漸有研究關注到手術室護士。Rauta等[23]依據圍術期核心護理要素、主成分分析法(Principal Component Analysis,PCA)，制訂圍術期護理強度評價工具，根據患者需求將圍術期護理劃分為：圍術期護理的計劃和實施，生理平衡，藥物、疼痛和惡心，無菌操作，活動休息、動員和支持、指導和護理的連續性(包括標本和檢查)，共6個維度，每個維度依據護理負荷強度由低至高評1～4分，并通過在5所醫院對護士進行工具使用培訓及多中心臨床評價工具可行性的驗證[24-25]。圍術期包括術前、術中和術后，其工作內涵差異較大，此6維度能否代表全部的工作內容還有待商榷，6個維度的維度權重未明確，且各維度負荷強度4分法界定不明確。并且將該工具評價護理強度得到的分數與美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)對患者術前身體狀態分類的ASA分級、手術難度、手術時長、在術后科室治療時長等比較呈正相關，從而確定評價工具的有效性和可靠性是需進一步完善。

3 啟示與建議

3.1啟示 有關手術室工作量評價方面的研究起步較晚，主要圍繞工時、操作數量、手術相關操作難度、手術配合難度等開展，盡管國內外已有一定研究基礎，但仍存在不足之處，因此其研究結果在臨床上的推廣和應用受到一定的限制。①與只關注時間或主觀評價的工作量測算相比，一個包含患者護理多方面因素的工作量評價工具是確定人力資源需求的最好方法[6]。而在各研究中涵蓋評價指標不夠全面，指標定義模糊、內容抽象、同級指標不在同一層級，咨詢時專家難于對其進行判斷，且不便于后期推廣與應用。②咨詢專家的代表性、權威性與全面性有待商榷。且大多研究從設計到方法的科學性有待提升，如未遵守嚴格的研究步驟和過程，也未進行相應的質量控制。受研究設計等的限制，評價工具的實用性與可推廣性也有待提高。

3.2建議

3.2.1制定相對全面、客觀的評價指標 全面、客觀地評價手術室護士在配合不同手術?？?、手術級別和類型手術，不僅更直觀地橫向和縱向比較工作量上的差異，肯定護士勞動，而且為人力資源的配置、使用、培養和醫院績效考核提供參考，真正實現多勞多得、優勞優得，提高護士工作積極性、滿意度、歸屬感和留職意愿[26-27]。①配合手術開展時相同節點的手術護理操作具有差異性，如手術設備安裝與處置、手術隔離技術、意外搶救等，因此可考慮納入影響工作量的關鍵護理操作。②惡病質或帶入壓傷的患者術中壓傷進展風險更高需要更多的預防和干預護理措施，因此患者自身疾病特點亦可考慮納入。③DRGs可以作為技術難度、醫療服務質量、工作效率、運營成本、績效等方面的評價指標，亦可指導人力資源調配[28-29]，提高效率，在提高患者滿意度的同時實現自我價值感和工作積極性[30]，因此除了對手術分級進行明確界定外還可以結合DRGs開展?？剖中g難度系數和患者手術室護理難度的研究。另外對上述指標的下級指標納入時選擇客觀指標，如界定手術意外搶救以心跳驟停、休克等作為評價指標，指標有明確定義且這些數據可從麻醉記錄系統直接調取。

3.2.2開展更科學、多中心研究，提供公認的評價工具 亟待從研究設計、研究方法到研究實施全過程進行科學嚴謹的多中心研究，為測算手術室護理工作量提供統一的公認的評價方法?！度珖o理事業發展規劃(2016-2020年)》[2]提出，需借助大數據、云計算、物聯網和移動通訊等信息技術的快速發展，大力推進護理信息化建設。因此，可將得到的客觀評價指標及其權重錄入護理電子信息管理系統，利用移動辦公設備，勾選術中進行的操作，設備自動計算生成工作量并記錄，幫助有效節省時間成本，使護士將更多的時間投入到患者護理工作，提升患者和護士的滿意度，提高工具的實用性和可推廣性。其次可綜合文獻回顧法、小組討論和德爾菲法等保障納入指標的全面性。在進行指標權重設立時可采用層次分析法，依照各級指標制定結構模型并構建判斷矩陣，請咨詢專家對指標間的相對重要性進行評價，從而保障權重分布結果的科學性。同時，為盡可能減少地域分布、醫院發展不平衡帶來的差異，可從全國范圍內不同經濟協作區遴選具有代表性的咨詢專家，進一步保障咨詢結果的權威性。