風濕免疫疾病患者皮膚潰瘍的多學科協作綜合護理

吳莉萍，張子云，婁雪嬌，張利娟，龔倩玉，蘇小燕，楊敏，張靜

風濕免疫系統疾病的共同病理改變是血管病變，血管壁的炎癥造成管壁的增厚、管腔狹窄，使局部組織器官缺血[1]， 容易引起皮膚潰瘍和壞死，而原發疾病的活動以及糖皮質激素、免疫抑制劑的應用，使其轉歸相較其他皮膚潰瘍更復雜，同時容易因為原發疾病的活動而惡化[2]。流行病學調查顯示，7%的腿部潰瘍患者有血管炎病因(外周動脈、靜脈或混合性疾病)，20%～30%的患者皮膚潰瘍與風濕免疫疾病有關[3]。Howell等[4]報道多學科團隊協作可以顯著提高傷口愈合速度，降低傷口疼痛程度，減少慢性傷口患者的再入院和并發癥，并且建議傷口護理團隊采取這一模式。我科于2016年成立傷口造口醫療護理小組，在內科、外科、皮膚科、營養科等多學科聯合診療指導下，對皮膚潰瘍患者實施綜合護理，獲得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2016年8月至2021年8月入住我科的風濕免疫疾病合并皮膚潰瘍患者為研究對象。納入標準：①原發疾病符合2010年歐洲抗風濕病聯盟(European League Against Rheumatism，EULAR)風濕免疫疾病的診斷標準[1]；②符合皮膚潰瘍特征，指超出基底膜的皮膚或黏膜缺損，通常在愈合后留下瘢痕；③符合皮膚壞疽特征[2]；④符合慢性傷口特征[5]。排除標準：糖尿病足、大皰表皮松懈癥、帶狀皰疹、壞死性筋膜炎等；傷口有瘺管與胸腔或器官相通。納入患者49例，男6例，女43例；年齡23～67歲，中位年齡39.1歲。系統性紅斑狼瘡16例,皮肌炎10例，白塞病8例，系統性硬化癥6例，抗磷脂綜合征5例，類風濕關節炎2例，抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎2例。皮膚潰瘍共95處，全身多部位皮膚潰瘍10例(大腿、小腿前后脛+足背多部位皮膚潰瘍8例，雙側肘部鷹嘴處、雙側肩胛+骶尾部2例)；單部位皮膚潰瘍39例(會陰14例，骶尾部10例，小腿后脛6例，足踝4例，足趾4例，手指1例)。按照(Red-Yellow-Black, RYB)創面評估方法對皮膚潰瘍進行分類[6]，創面基底組織顏色為黑期(創面基底含有壞死組織，無愈合跡象)20例，黃期(基底壞死組織呈黃色疏松狀，組織水腫，以炎性滲出為主，無愈合跡象)13例，紅期(基底組織新鮮，紅色肉芽組織增生，若護理恰當，上皮可增殖)10例，混合期6例。

1.2治療方法 患者入院后均使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療原發疾病。存在下肢和足部潰瘍傷口的患者進行下肢動靜脈彩超檢查，根據結果使用貝前列素鈉制劑、抗血小板藥物改善微循環。并根據局部傷口分泌物培養結果口服或靜脈使用抗生素。

1.3結果 本組患者中，部分手指及足趾皮膚存在黑色壞疽的5例患者創面無擴大，黑痂組織干燥，與正常皮膚分界清楚，組織張力正常，擇期行患肢離斷術。34例單部位皮膚潰瘍患者在住院期間傷口全部真性愈合，愈合觀察標準為上皮覆蓋傷口(上皮化)后使用3%過氧化氫溶液測試，無反應為陰性表示真性愈合[7]。其余10例全身多部位潰瘍患者出院時創面局部紅色肉芽組織>75%，黃色組織<25%，間隔3～4 d在傷口門診換藥，通過電話或微信追蹤患者傷口情況，均愈合。存在外陰潰瘍患者換藥次數6～12次，中位數為8次；下肢潰瘍患者換藥次數9～20次，中位數為14次；骶尾部和上肢潰瘍患者換藥次數5～13次，中位數為9次。

2 護理

2.1建立傷口檔案 傷口檔案由兩部分組成，第一部分包括患者基本信息，傷口評估基本資料等；第二部分為每次換藥方法，傷口評估結果。患者入院后第1天，責任護士協同傷口護士共同收集傷口基本資料，包括病史、皮膚潰瘍發生原因、持續時間、是否外院處理、處理措施等，使用固定相機留取傷口照片，按照傷口三角測量(包括傷口床、邊緣和周圍皮膚三方面)[8]，評估并計算傷口的面積(長×寬，與頭部方向一致的傷口距離為長度cm，與頭部方向垂直的傷口距離為寬度cm)、深度(棉簽法放入傷口最深處)，組織類型和滲液量，檢查傷口邊緣有無翻轉、增厚、潛行，周圍皮膚有無紅腫、浸漬等。傷口處理前采用Levine′s技術(使用無菌棉簽在傷口基底部用力擠出組織滲液) 獲取傷口基底組織間滲液即送細菌培養和抗酸桿菌涂片檢查[8]。傷口護士錄入相關資料，數據有異議時查閱病例的原始記錄和傷口照片，將患者傷口治療期間的文字資料與傷口照片資料一一核對。核對過的病例資料由專人保管。

2.2多學科診療護理 傷口護士登錄我院護理HIS疑難病歷會診系統，上傳患者傷口圖片以及病史，向醫院傷口小組團隊發出會診申請，同時邀請皮膚科、外科和營養科醫生再次對患者進行全面評估，共同制訂多學科治療護理方案。結合會診意見，病房傷口護士協同管床醫生一起和患者及家屬討論皮膚潰瘍處理措施、注意事項以及可能會面臨的問題，取得患者及家屬的理解和積極配合。在治療護理過程中，傷口護士每周向管床醫生匯報皮膚潰瘍進展，根據實際情況和患者病情及時調整換藥方案。所有的皮膚潰瘍處理操作均由培訓合格的傷口護士實施。按照國際公認(Tissue,Infection/Inflammation,Moisture,Edge,TIME)原則進行局部潰瘍處理，目的是控制感染、充分引流、促進組織增殖和傷口愈合[8]。

2.3傷口干預措施

2.3.1局部清創 清創是啟動創面愈合的關鍵步驟，目的在于去除創面壞死或失活組織并降低細菌負荷[9]，風濕免疫疾病患者皮膚潰瘍部位不一，類型各不相同，清創的方法多選擇自溶性清創、機械清創和超聲清創。本組患者中，創面基底為黃色組織的13例患者采用濕性環境的自溶性清創和機械清創，即局部鹽水清洗后涂擦清創膠，清創膠是含有90%純化水、羧甲基纖維素鈉以及藻酸鈣鹽的水膠體敷料，可以水合傷口的壞死組織，啟動機體自溶性清創過程[10]。外層覆蓋無菌紗布，換藥1次/d，待創面組織液化或軟化后使用無菌剪刀或刮匙去除壞死或受污染的組織及細胞碎片，以露出紅色組織為宜，平均清創6次后達到效果。創面基底為黑色組織的15例患者，局部組織堅硬，使用自溶清創很難在短時間內達到較好的效果。在征求患者和醫生的同意下，申請護理會診，由外科換藥護士對傷口進行超聲清創，即利用超聲波在沖洗射流中產生的“空化”效應以噴出的水霧沖洗創面，直至形成新鮮的肉芽創面[11]。一般清創次數為1～2次。首次清創時，局部壞死組織多，選擇高頻率清創，2～4 d 評估創面基底組織類型再計劃是否再次清創；第2次清創時，如果潰瘍面分泌物較多，無法判斷是否有肉芽組織生長時，選擇低頻率清創，清創效果以創面基底覆蓋紅色組織為標準。肢端黑色壞疽的5例患者局部表現為單個手指或足趾呈干性壞疽樣變，經傷口小組、皮膚科和外科醫生、管床醫生共同討論，以保守治療為主，未進行任何積極清創處理。

2.3.2傷口換藥措施 ①外陰潰瘍。多篇文獻[12-13]報道在對外陰及肛周膿腫或竇道的處理中使用康復新和高錳酸鉀治療效果較好，康復新液可促進血管新生，加速壞死組織脫落，迅速修復各類潰瘍及創傷創面；高錳酸鉀能夠排出滲出液及膿性分泌物、清潔創面、減少滲出，增加局部供氧。本組有14例患者存在外陰潰瘍，其中9例大小陰唇表皮大面積破損，創面基底為紅色組織，其中5例創面距離肛周僅4 cm，分泌物培養為多重耐藥菌感染，創面受大小便或陰道分泌物污染，覆蓋黃黑色壞死組織，局部清創后換藥，措施為：非月經期使用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d,每次15～20 min；康復新紗布濕敷患處，4次/d,每次濕敷時間不少于30 min。月經期禁止坐浴，使用一次性內置陰道棉條吸收經血，予0.5%活力碘棉球擦洗外陰后再以無菌鹽水沖洗局部傷口，1次/d；另以康復新紗布濕敷患處。治療期間，傷口護士嚴密觀察局部潰瘍修復情況，正確指導患者配制高錳酸鉀溶液，防止濃度過高損傷皮膚。②肢端壞疽。對風濕疾病患者肢端壞疽、指尖潰瘍等進行處理時，以緩解外周循環障礙，控制原發疾病等保守治療為主，積極的外科創面清創或手指/腳趾截肢可能導致更廣泛的連續截肢[2]。本組5例患者表現為單個手指或足趾皮膚呈壞疽樣變，多由于外周血栓或者血管炎導致，由于局部血供不足，組織缺乏愈合能力，濕性愈合理論不被推薦，因為潮濕的壞疽組織能為細菌生長提供媒介而加重感染[14]。傷口護士嚴密觀察壞疽皮膚范圍，在壞死組織和正常皮膚連接處使用0.5%活力碘紗布覆蓋預防感染，1次/d，每次15～20 min；保持局部干燥，充分暴露壞死組織，盡量使壞死手指/足趾自然脫落，保證殘肢創面最小化。如患者感局部組織疼痛加劇，壞疽皮膚面積擴大、邊緣紅腫明顯，甚至有膿性分泌物滲出，提示治療效果欠佳，立即申請全科會診，進一步完善相關檢查，調整全身用藥方案。待病情穩定后，由外科、風濕免疫科醫生共同評估，擇期行患肢離斷術。③ 其他潰瘍面。其他部位潰瘍按照傷口濕性愈合理念，局部清創處理后內層敷料使用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋，外層敷料根據傷口滲液情況以及傷口邊緣皮膚是否有浸漬酌情選擇紗布或者泡沫敷料，隔日換藥1次，每7天留取傷口分泌物培養。含銀敷料用于慢性傷口只能抑制傷口表面細菌生長，無法滲透入組織、也無法穿透壞死組織、腐肉、干痂等阻礙物[15]。所以在每次皮膚潰瘍處理過程中，須清除創面的腐肉、壞死組織碎片等，以破壞細菌賴以生存的環境，從而使銀離子敷料最大程度發揮作用，以獲得理想潰瘍修復效果。文獻建議慢性潰瘍面使用含銀敷料應限制在4周內[14]。本組患者使用銀離子敷料均未超過4周。

2.4營養支持及護理 慢性傷口的愈合過程中，細胞增殖，蛋白質、生長因子和激素合成都需要豐富營養，充足的營養是慢性傷口愈合的重要因素[16]。本組患者入院時計算體重指數，使用營養風險篩查(Nutrition Risk Screening,NRS2002)量表[17]評估均在正常范圍內。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量清淡飲食，禁食辛辣刺激性食物；每日能量攝入125.58～146.50 kJ/kg。蛋白質以魚、瘦肉、雞蛋、牛肉、大豆類等優質蛋白為主，保證每日攝入量1.25～1.5 g/kg，占總熱量的30%～50%。新鮮蔬菜和水果每天500 g左右。

2.5心理支持及健康教育 本組患者普遍表現為緊張、焦慮情緒，尤其手指及足趾壞疽的患者，夜間壞疽部位疼痛明顯，嚴重影響睡眠質量。遵醫囑睡前給予雙氯芬酸鈉栓12.5 mg納肛，緩解疼痛，改善睡眠。同時，由外科、風濕免疫科醫生共同評估，擇期進行患肢離斷術或者使壞死手指/足趾自然脫落，患者產生恐懼和悲觀情緒，最多的表述是“我感覺傷口在不斷變大，我不知道為什么會這樣?”“截肢后我就是一個殘疾人了，我好害怕以后其他的腳指頭也會出問題”。傷口護士以及責任護士認真傾聽患者的感受，采用相關評估工具識別其不良情緒，并依照評估結果實施針對性心理支持。嚴重患者，請心理專家實施咨詢及相關專業干預，幫助患者建立治療信息，緩解不良情緒。

2.6延續護理 風濕免疫疾病相關的皮膚潰瘍即使痊愈后，原發疾病的活動，容易導致瘢痕部位皮膚再發潰瘍，因此積極控制原發疾病的同時，指導患者皮膚護理尤其重要。患者住院期間，指導登錄“掌上同濟”App慢病管理平臺，協助錄入基本信息，詳細講解平臺每個模塊的功能和使用方法，定期接受醫護人員發送的疾病知識。出院后通過微信平臺和電話聯系患者，評估患者目前健康狀況的認知，及時糾正錯誤認知[18]；評估皮膚護理知識掌握情況，減少暴露于陽光下的時間，穿著防曬服。冬季注意四肢保暖，禁煙酒。沐浴后皮膚涂潤膚露，增強皮膚表面濕度和防御功能[19]。本組10例多部位潰瘍患者，原發疾病控制良好，出院時潰瘍未完全愈合，鼓勵本市患者來我院傷口門診換藥，外地患者出院后間隔2～3 d到當地傷口門診換藥。通過電話或微信追蹤患者皮膚潰瘍均愈合。

3 小結

本組49例皮膚潰瘍患者，采用多學科聯合診療護理模式，建立傷口檔案，科學處理皮膚潰瘍問題，加強營養支持及護理，給予積極心理支持和健康教育，患者均獲得較好的愈后，減輕患者痛苦，提高了患者的生活質量。