擠壓臍帶對新生兒影響的研究進展

寧佳惠 龐艷 周榮 涂素華

(1.西南醫科大學護理學院,四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院產科,四川 瀘州 646000)

自2006年國際助產士聯合會和國際婦產聯合會在其關于第三產程管理的指導方針中取消立即斷臍(immidiated cord clamping，ICC)的做法以來，胎盤輸血就受到了國際社會的支持并成為研究熱點[1]。胎盤輸血可提供大量的干細胞自體移植，具有幫助預防貧血、減少輸血和改善新生兒預后等重要作用，包括擠壓臍帶(umbilical cord milking，UCM)和延遲斷臍(delayed umbilical cord clamping,DCC)[2]。2014年，世界衛生組織(WHO)建議所有新生兒出生后采取延遲斷臍且時間≥1 min[3]。然而，延遲斷臍的臨床實踐并不理想。醫務人員出于對新生兒復蘇延遲、早產兒低體溫及胎盤輸血風險的擔憂，仍有大部分采取立即斷臍(ICC)[4]。立即斷臍會減少約20%～40%的胎盤輸血量[5]，意味著有部分新生兒將無法受益于胎盤輸血，尤其是早產兒和需要復蘇新生兒。既往研究[6]表明，擠壓臍帶可作為不能實施DCC的替代療法，可在實現胎盤輸血的同時不影響搶救復蘇。UCM是指胎兒出生后在短時間內將臍帶血通過擠推的方式輸入新生兒體內，通常在20s內完成[7]。本文對擠壓臍帶在新生兒中的研究進展進行綜述，以期為國內擠壓臍帶的臨床實踐提供一定的循證依據。

1 擠壓臍帶的提出

擠壓臍帶最早于20世紀50年代由Siddall[8]提出，他認為UCM可能利于剖宮產新生兒的胎盤輸血，并進行了對照試驗，結果顯示與ICC相比，斷臍前擠壓臍帶可增加剖宮產新生兒的血紅蛋白和紅細胞計數，促進胎盤輸血，但在當時該項技術并未受到重視。隨后，Hosono等[6]為降低早產兒貧血及輸血需要，在其2008年發表的研究中提出假設“對于需要復蘇的新生兒，UCM可能作為DCC的替代療法”，并在40例24～28周早產兒中比較了UCM與ICC對新生兒輸血需求和發病率的影響，結果[6]顯示UCM減少了新生兒的輸血需要和紅細胞輸注數量，縮短了持續機械通氣時間和氧氣供給時間，并未產生不良影響。自此，UCM再次進入國內外學者的研究視野。

2 擠壓臍帶的方法

不同于DCC依靠重力、新生兒呼吸及子宮收縮等方式實現胎盤輸血，UCM是通過物理擠壓的方法，操作者利用食指和拇指輕壓臍帶并向嬰兒方向擠推，從而將臍帶中的血液擠推入嬰兒體內，包括完整地臍帶擠壓(intact umbilical cord milking,I-UCM)和斷臍后擠壓臍帶(cut-umbilical cord milking,C-UCM)兩種技術方法[2]。I-UCM是胎兒娩出后臍帶仍與胎盤相連時盡可能的靠近胎盤處向嬰兒方向擠壓臍帶，重復操作后斷臍。C-UCM則是胎兒娩出后立即斷臍，操作者向臍帶根部方向擠壓臍帶數次后結扎臍帶。盡管UCM的有效性和安全性已得到多項研究證實，但最佳的擠壓臍帶操作方法和規范仍不明確[10]。一項來自日本的前瞻性研究對兩種不同擠壓方式進行比較發現[14]，胎齡<29周出生的早產兒采取約30cm長度的1次性C-UCM和多次I-UCM在新生兒住院期間輸血需求和出生后21d內輸血總次數方面效果相同。Orpak等[15]的研究中顯示30cm長度的C-UCM和I-UCM擠壓2～4次在足月兒過渡時期的腦氧合、血流動力學和血液適應方面也具有相似效果，表明一定長度的C-UCM和I-UCM可能具有相同的胎盤輸血量。另一項比較足月兒I-UCM和C-UCM胎盤輸血量的研究則表明[16]，I-UCM總擠壓血量多于C-UCM總擠壓血量，I-UCM擠壓3次和4次的總血量相似，而與30cm長度的C-UCM相比，I-UCM 擠壓3次和4次的平均總血量增加了87%和96% (P<0.001)。對于C-UCM組，總擠壓血量則隨臍帶長度的增加而增加(P<0.001)，但擠壓2次以上并不會產生額外的血量。該研究中I-UCM與C-UCM輸血量不同于以往研究的原因可能在于I-UCM所取長度為子宮外或陰道口外可見臍帶長度，理論上認為采取I-UCM時，擠壓臍帶的過程中放松臍帶時臍帶可能會再次充盈從而增加I-UCM的擠壓血量。Krueger等[17]的研究中DCC(30s)聯合UCM不會導致紅細胞壓積增加。而Yadav等[18]的研究中DCC(90s)聯合C-UCM可顯著升高嬰兒出生后前30 min和48 h的平均血紅蛋白和紅細胞壓積，增加足月嬰兒產后6周的平均血清鐵蛋白水平，且3組患者因黃疸需要光療數相似，在出生后48 h內沒有嬰兒發生紅細胞增多癥和因黃疸以外的原因住院。目前，關于不同擠壓長度、方式和次數對新生兒胎盤輸血的影響尚處于初步探索階段，雖已有研究集中于探討胎盤輸血量的差異，但對新生兒生理指標影響的證據尚有限，因此，后續研究還需進一步展開不同擠壓方式的比較以確定最佳的擠壓臍帶臨床操作規范。

3 擠壓臍帶對新生兒的影響

3.1擠壓臍帶對新生兒血流動力學的影響 UCM作為胎盤輸血的另一種方式，同樣能增加新生兒出生時的血容量，改善全身血流灌注[30]。UCM通過增加左室前負荷改善左室舒張功能還能穩定極低體重嬰兒的腦氧合和灌注[31]，降低腦損傷的發生風險[32]。Hosono等[33]的研究顯示，與ICC相比，UCM能提高早產兒出生后12h的血壓、增加出生后72 h的尿量。另外，既往有2項研究報道了UCM可增加新生兒出生后早期的上腔靜脈血流量[31,34]。但EL-Nagger等[35]2019年的研究則得出不同結果，盡管研究中UCM組早產兒(24～31周)入院時血紅蛋白水平高于ICC組，表明血容量明顯增加，但產后4～6h和10～12h上腔靜脈流量、心排血量或新生兒發病率組間差異無統計學意義。造成研究結果差異的原因可能與擠壓臍帶的操作規范不統一以及測量時間間隔的不同有關。

3.2擠壓臍帶對新生兒貧血及輸血的影響 據世界衛生組織估計，約有42%的5歲以下兒童和約40%的孕婦患有貧血癥[36]。而嬰兒時期的鐵缺乏對長大后的認知、精神運動發育的影響可能長達19年[37]。研究[22]顯示DCC與UCM在新生兒貧血及輸血方面的結果無統計學意義。但與ICC相比，UCM能提高新生兒出生早期的血紅蛋白、血清鐵蛋白和血細胞比容等[38-39]，預防貧血[40]，減少輸血次數和輸血量[6]。國內學者謝麗娟等[40]的研究顯示，接受UCM的早產兒血紅蛋白、紅細胞壓積和血清鐵水平與ICC組相比顯著升高，UCM組輸血需求和產后6月的貧血發生率均較低。在該研究中雖然UCM與光療時間延長有關，但兩組間的最大膽紅素水平相似(P>0.05)。Bora等[41]在貧血和非貧血母親(200例)中隨機采取40cm長度的UCM或ICC，結果顯示UCM組足月兒產后6個月的血紅蛋白及血清鐵蛋白水平顯著高于對照組(P<0.05)。盡管研究中貧血母親的臍帶血鐵蛋白低于非貧血母親，但UCM增加血紅蛋白的療效并未因產婦的貧血狀況而異，這為改善貧血母親嬰兒的預后提供了一定的治療參考。

3.3擠壓臍帶對新生兒心肺功能的影響 擠壓臍帶能提高新生兒過渡期的適應力和穩定性[42]。胎兒娩出后，采取UCM的措施可降低早產兒的氣道壓力，減少持續機械通氣和縮短氧療時間，并且嬰兒在出生后的前5 min有更高的心率和更高的動脈血氧飽和度[6- 7]。一項包括157例臍帶血氣異常足月兒和晚期早產兒(35～42周)的數據[43]表明，與采取ICC的嬰兒相比，采取UCM的嬰兒立即復蘇和持續呼吸支持的需求更少。Ketheria等[44]的研究發現，與DCC相比，UCM與新生兒出生后動脈氧飽和度升高和平均氣道壓降低相關，采取UCM后較高的外周血氧飽和度和較低的通氣需求表明肺動脈血流的改善。這可能是擠壓臍帶時臍帶中的動靜脈血液均被快速擠壓入血，動脈血氧含量增加，而額外的血液進入肺泡毛細血管后，使得肺泡毛細血管起到了“蓄水池”的作用從而促進肺擴張，利于呼吸的建立。動物研究[45]表明，開始通氣和有效的肺循環對提高心輸出量、穩定腦循環和允許出生時更平穩的心血管過渡具有重要價值。另外，UCM還能降低早產兒窒息發生率、窒息程度、呼吸窘迫綜合征和缺氧缺血性腦病等相關并發癥[32,46]。

3.4擠壓臍帶對新生兒神經發育的影響 UCM作為一項新興技術，其安全性和有效性還需長期的健康結果進行證實。Rabe等[27]的研究顯示，出生時采用UCM和DCC的早產兒(<33周)在2歲和3.5歲時的神經發育結果無統計學意義(P<0.05)。而另一項隨機對照試驗中[28]，接受UCM的23～31周早產兒在矯正年齡22～26個月時與DCC組嬰兒在運動功能方面結果相似，但UCM組嬰兒的認知和語言綜合得分顯著高于DCC組，且認知綜合得分<85分的可能性較小，表明UCM可能對改善神經發育的某些方面有潛在的好處。

3.5擠壓臍帶對新生兒的其他影響 除上述益處外，擠壓臍帶還能降低新生兒住院期間死亡率、縮短住院時間、降低膿毒血癥發生率[21- 22]，與常規斷臍方式相比在臍帶血氣方面無顯著差異[47]。

4 擠壓臍帶的風險

UCM的風險其中之一來自于胎盤輸血的理論風險，如紅細胞增多癥、高膽紅素血癥及黃疸等[43]。然而，僅Kumar等[48]和Xie等[40]的研究中提到了關于UCM與血清膽紅素升高和光療時間延長的問題。據相關研究[49]顯示，正常范圍內的膽紅素水平升高對神經有保護作用，故操作者在擠壓臍帶的臨床實踐中應將膽紅素升高和光療增加的風險與胎盤輸血的益處相權衡做出合理選擇，對行UCM的新生兒可加強膽紅素水平變化的監測并及時處理。另一方面，是UCM導致的嚴重腦室出血風險增加[44]。Katheria等[29]2020年發表的研究顯示，與DCC相比，接受UCM的早產兒(<28周)嚴重腦室內出血的發生率增加(P=0.0211)。理論上由于UCM增加了新生兒的血容量，腦血流灌注得到改善，腦損傷的發生風險會降低，但突然的快速血液輸注也可能導致腦血管破裂或損傷，尤其是極早產兒更易受到損傷。因此，對于<28周早產兒尚不能推薦實施UCM。此外，UCM對窒息新生兒心功能損害的風險也頗具爭議。Girish等[50]在≥35周窒息新生兒(101例)中證實了實施UCM的可行性，但Kumar[51]卻持相反意見，認為UCM導致血容量的快速增加，對于有窒息性心肌功能障礙的嬰兒，這種不必要的容量復蘇可能是有害的。

綜上所述，現有證據表明UCM的作用是令人鼓舞的，UCM在臨床實踐中具有可行性和有效性，是可以替代DCC的胎盤輸血策略。但對于<28早產兒及窒息新生兒其安全性的可靠結論尚不足夠，不能推薦作為常規使用。在后續研究中可著重關注UCM標準的操作規范建立、研究中的倫理挑戰以及UCM對新生兒生長發育和神經系統的長期影響。