癌癥患者睡眠障礙的研究進展

郭慧云 劉彬 衛莉

(1.鄭州黃河護理職業學院，河南 鄭州 450000；2.河南大學護理與健康學院，河南 開封 475004；3.河南省腫瘤醫院醫保辦，河南 鄭州 450000)

近年來，隨著人口基數的快速增長和老齡化加劇，全球癌癥的發病率和死亡率迅速增長，這嚴重危害人類的健康[1]。癌癥患者不僅要面對身體上的不適，還要承受經濟負擔、自我形象紊亂、焦慮及抑郁等心理上的壓力，這是壓力嚴重影響患者的睡眠質量，甚至導致睡眠障礙。睡眠障礙是指各種原因引起睡眠覺醒的節律紊亂和睡眠質量異常所造成的臨床綜合征，是癌癥患者在診斷和治療過程中的常見臨床癥狀，以入睡困難、睡眠中斷和白天疲勞等為主要表現[2]。根據國際睡眠障礙的分類標準[3]，將睡眠障礙分為8類：(1)失眠。(2)與呼吸相關的睡眠障礙。(3)非呼吸障礙性白天過度嗜睡。(4)晝夜睡眠節律障礙。(5)異態睡眠。(6)與睡眠相關性運動障礙。(7)單獨癥候群。(8)其他睡眠障礙。睡眠質量是影響個體健康和生活質量的重要因素。癌癥患者發生睡眠障礙不僅加劇各種生理功能和認知水平的下降，加速心理癥狀的發展[4]，而且影響疾病恢復，降低患者的生活質量，對患者造成的危害十分明顯。目前，癌癥患者的睡眠障礙問題已引起國內外學者的廣泛關注。本文主要對癌癥患者睡眠障礙的測量工具、研究現狀、影響因素及干預措施進行綜合和描述，以期為臨床工作者了解癌癥患者睡眠障礙的研究現狀和進展提供參考。

1 睡眠障礙的測量工具

睡眠障礙的評測方法包括主觀測量法和客觀測量法。主觀測量法常用的評測工具有失眠嚴重程度指數(insomnia severity index，ISI)、阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)、Epworth嗜睡評分(epworth sleepiness scale，ESS)和匹茲堡睡眠質量指數(pittsburgh sleep quality index，PSQI)等。客觀測量法包括睡眠腕表及多導睡眠圖(polysomnogram，PSG)等。

ISI主要是評估過去2周或4周內失眠的性質及嚴重程度[5]，更側重于失眠對自身所造成的影響及擔憂。AIS主要著重于測量個體夜間睡眠時間及日間功能水平[6]，其局限性在于不能獲得主觀睡眠參數。ESS主要評定被測試者最近幾個月白天過度嗜睡的狀態,更加重視睡眠質量對日間功能的影響[7]，常用于呼吸睡眠暫停綜合征及嗜睡發作的篩查,但由于東西方文化的不同，該量表能否適用于中國人群尚存在許多爭議[8]。PSQI主要是評估個體在過去1個月的主觀睡眠質量，包含7個維度，分別是主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。因對睡眠狀況的評估較全面，且與客觀測量PSG的測評結果有較高的相關性[9]，所以被廣泛應用于各種人群。是目前癌癥患者最常用的睡眠障礙主觀測量量表。睡眠腕表是用來監測睡眠和活動的設備，具有方便易用、成本低廉及靈敏度高的優點，但特異性低[10-11]，且受時間限制，需要受試者至少連續佩戴3 d，影響睡眠障礙的確診及干預效果的評價[12]。PSG在受試者睡眠過程中可以檢測到多項生理指標，能更科學、定量地評估真實的睡眠狀況和睡眠障礙的嚴重程度，是檢測特定客觀睡眠和覺醒節奏的金標準[13]，能夠為臨床治療提供依據，從而避免催眠藥物的濫用。但需要專門的實驗室和專業的人員才能獲得準確的PSG，且設備、檢查費用昂貴，使其在臨床上的開展應用受到一定的限制。因客觀測量法的局限性，目前我國對癌癥患者睡眠問題的調查多采用量表的方式進行主觀睡眠質量的評估，缺乏對比性。在未來的研究中，條件允許的情況下，建議將睡眠質量的主觀測量與客觀測量相結合，為睡眠障礙的確診提供依據。

2 癌癥患者睡眠障礙的發生率現狀

癌癥患者普遍存在睡眠障礙問題，睡眠障礙的發生率高達95%，與一般人群相比，癌癥患者的睡眠障礙更為常見[14]。其中結直腸癌、乳腺癌及肺癌患者睡眠障礙的發生率較高。已有報道，結直腸癌患者睡眠障礙的發生率達65.4%[15]。王巖等[16]對202例乳腺癌患者調查顯示，56.9%的患者睡眠質量較差。有56%的肺癌患者存在睡眠問題[17]。不同種類的癌癥因其發病部位及病理機制不同，患者所表現出的睡眠障礙類型也有所不同。究其原因，乳腺癌患者常因治療引起的雌激素下降、潮熱、出汗導致睡眠障礙[18]；晚期肺癌患者因嚴重呼吸道癥狀導致睡眠障礙更嚴重[19]；頭頸癌患者常因阻塞性睡眠呼吸暫停表現出與呼吸相關的睡眠障礙[20]；前列腺癌患者可能由于泌尿道刺激引起的尿頻和尿急影響睡眠，導致睡眠障礙[21]；結直腸癌患者下肢不適是造成夜間入睡困難或夜間睡眠中斷的原因[22]。

3 癌癥患者睡眠障礙的影響因素

3.1人口學資料 影響癌癥患者睡眠障礙的人口學資料中，共性因素主要有年齡、文化程度和經濟收入等。一項針對腫瘤化療患者睡眠障礙的分析結果顯示，年齡越大，患者的睡眠問題越嚴重[23]，但Halle等[24]的研究得到的結論則相反，它認為年輕的癌癥患者在事業上和家庭中都扮演著不可或缺的角色，疾病嚴重影響到患者的工作，家庭也失去了主要的收入來源，與年老的患者相比，面對的壓力往往更大，癥狀負擔更重，導致睡眠質量較差。患者的文化程度和經濟收入與睡眠障礙呈負相關[25]。文化程度低的患者，對疾病的認識不足，接受能力較差，更容易產生焦慮等負性情緒，從而影響睡眠。經濟收入越低的患者，睡眠質量越差，主要是癌癥的治療費用較高，治療周期較長，且大多需要終生治療和定期復查，給患者帶來極大的經濟壓力，因而更易發生睡眠障礙。結直腸癌患者的工作狀況也能影響睡眠，與在職和無固定工作的患者相比，退休的患者，睡眠質量更高，可能是因為退休的患者每月有固定的退休金，不需要面對工作的壓力和經濟負擔，進而睡眠質量更好[26]。

3.2疾病與治療相關因素 相關研究[27-30]表明疾病所導致的身體不適，如疼痛、疲勞[27]、口干[28]、嘔吐[29]、呼吸困難等[30]癥狀均是引起患者發生睡眠障礙的關鍵因素。疾病越嚴重，患者的睡眠問題越多[31]，癌癥出現轉移或合并并發癥的患者，病情往往較重，更易發生身體不適，出現睡眠障礙。癌癥患者在接受放療和化療的過程中，也會出現睡眠障礙。一般情況下，隨著化療療程的增加，化療的副作用相繼出現且不斷加重，身體的不適導致患者睡眠型態紊亂，加重睡眠障礙[32]。但對結直腸癌化療患者睡眠質量的調查結果與此不同[33]，該病患者在化療初期睡眠質量更差，隨著化療療程的增加，患者對術后狀況更加適應，睡眠質量相對好轉。可能是因為結直腸癌患者在手術后都有1～3個月的傷口疼痛和排便不規律期，對患者影響較大。如果行腸造口術，術后初期患者更不適應，加之化療的副作用，使患者在化療初期睡眠質量更差。結直腸癌造口患者的不同造口類型和造口術后時間的睡眠質量也有差異[34]。在癌癥治療中常使用鎮靜劑和鎮痛藥[24]，如使用阿片類藥物。此類藥物如果使用不合理，產生的副作用可能嚴重影響患者的睡眠[35]。對前列腺癌患者進行雄激素剝奪治療[36]也能造成患者的睡眠質量降低。

3.3心理因素 癌癥患者不僅要承受手術及放化療所致的身體傷害，同時還要面臨巨額的治療費用、擔心癌癥復發、預后不良等問題,極易產生心理健康問題[37]。He等[38]對分化型甲狀腺癌患者調查發現，患者對疾病治療和腫瘤轉移的心理恐懼可能使睡眠質量變差。癌癥患者的睡眠障礙還與許多負面情緒息息相關，包括抑郁、焦慮和絕望癥狀。睡眠障礙與抑郁、焦慮和絕望呈正相關，抑郁、焦慮、絕望程度越嚴重，患者的睡眠問題越多[39-42]。也有研究[43]顯示，主觀幸福感是睡眠質量的影響因素，主觀幸福感作為積極心理特質，對提高患者的睡眠質量有極大的影響。因此，臨床醫護人員應多加關注癌癥患者不同階段的心理狀態，從積極心理學角度來對患者實施干預策略，幫助患者宣泄不良情緒，減輕心理壓力。

3.4環境因素 環境因素是導致癌癥患者睡眠障礙的主要外界因素。住院期間居住環境改變、患者對病房和醫護人員的陌生感、夜間病房光線太亮，以及病房噪音包括夜間醫護人員查房、夜間進行治療性操作、電話、呼叫器、儀器報警聲等都是影響睡眠質量的直接原因。環境因素還可引起患者出現焦慮、煩躁等不良情緒，進一步加重對睡眠質量的影響程度[23,44]。褪黑素是由松果體所分泌的一種神經激素，主要功能是調整機體的晝夜節律。褪黑素的分泌受環境光刺激的影響，正常情況下，夜間分泌量最高，對機體睡眠有幫助。但如果病房夜間光線太亮，可抑制褪黑素的分泌，擾亂患者的生物鐘，從而導致睡眠障礙[45]。由此，維持良好、安靜和光線適當的環境是保證患者在住院期間擁有高質量睡眠的重要條件。

3.5醫護人員和患者對睡眠的重視程度 醫護人員和患者主觀忽視睡眠障礙也會對患者的睡眠質量產生影響[46-47]。大多癌癥患者在確診后，認為當前首要解決的問題就是癌癥的治療，而忽視了睡眠問題。一些具有睡眠問題的患者，當確診癌癥后，只專注于癌癥的治療問題，不再認為睡眠不足是一個嚴重的問題。部分有睡眠問題的癌癥患者不主動告知醫生睡眠情況，也沒有因睡眠障礙尋求醫生的幫助。有研究[25]報道，20%以上的經歷失眠癥狀的患者仍報告他們的睡眠良好。同時，醫護人員也常常忽視患者的睡眠問題，并未給予患者適當的治療和幫助，甚至認為睡眠問題是疾病治療和進展中伴隨的常見癥狀，隨著病情逐漸穩定，睡眠質量也將逐漸改善。醫護人員和患者對睡眠的重視程度不夠，將導致睡眠問題不斷加重，影響疾病恢復和預后效果。因此臨床醫護人員應重視癌癥患者的睡眠狀況，在患者每次就診時及時評估患者的睡眠質量，同時也要提高患者對睡眠障礙及其健康結局的認識。如有問題應及時采取重點干預措施，改善患者的睡眠質量。

4 癌癥患者睡眠障礙的干預現狀

4.1藥物干預 目前癌癥患者最常用的催眠藥物主要是苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物，長期服用容易產生依賴和耐藥性。為了提高患者的睡眠質量，人們不斷探索改善睡眠障礙更好的治療選擇。Lee等[48]使用黃芪、柴胡、白術等14味中藥組成的傳統中藥配方改善癌癥患者的睡眠質量，收到了一定的臨床效果，可能成為診治癌癥患者睡眠問題的潛在選擇。也有研究[49]發現，睡前1～2 h服用褪黑激素可顯著提高患者夜間睡眠效率，減少夜間醒來時間。Simoes-Wust等[50]將落地生根(一種景天科多年生肉質草本植物)應用于癌癥失眠患者，大大改善了睡眠質量。晚期癌癥患者的睡眠問題是困擾醫護人員的臨床難題，導致晚期癌癥患者夜間入睡困難的主要原因是難以忍受的疼痛。Mercadante[51]的研究表明，長期使用芬太尼可以緩解患者的疼痛，有利于睡眠質量的改善。目前，許多用于提高患者睡眠質量的干預措施都在研究和評估過程中。

4.2非藥物干預 對于失眠患者，單純藥物長期治療并不是首選和理想的治療策略，且癌癥治療周期長，病情反復遷延，非藥物干預的重要性不言而喻。目前針對癌癥患者常見的非藥物干預療法主要有認知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)、正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR) 、身心療法和其他療法等。

4.2.1認知行為療法和正念減壓療法 CBT主要通過睡眠衛生教育、睡眠受限、刺激控制、放松和認知療法等策略，改善患者不良的睡眠行為。MBSR主要通過身體掃描、正念瑜伽、靜坐冥想和步行冥想等技術，幫助患者減輕壓力，改善睡眠。Garland[52]的研究結果顯示，對癌癥患者實施CBT和MBSR均可以降低失眠的嚴重程度，Savard[53]和王芹[54]的研究也證實了CBT和MBSR可以改善癌癥患者的睡眠障礙。目前CBT和MBSR已在臨床上廣泛應用，但CBT是被美國成人慢性失眠障礙管理指南推薦的干預方法，使用安全，且耐受性良好。MBSR雖能有效降低患者的睡眠障礙，但長期療效仍需進一步的研究驗證。

4.2.2身心療法 身心療法通過增強身體與精神、大腦與行為的相互作用，改善大腦控制身體狀態和功能的能力，主要方法包括太極拳、氣功、冥想、瑜伽、針灸、按摩和耳朵穴位按壓等，Mcquade等[21]的研究結果顯示，太極拳和氣功可以改善前列腺癌患者放療期間的睡眠。Milbury等[55]采用冥想和情感分享療法，顯著改善患者的睡眠障礙。Kuo等[56]應用耳朵穴位按壓改善卵巢癌婦女的睡眠質量，也取得了較好的療效。Matthews等[57]的研究結果顯示，癌癥患者在進行心理咨詢后睡眠質量并沒有顯著改善，但能夠增加每晚睡眠的總時數，對患者睡眠有積極影響。其他多項研究結果證明[58-60]，對癌癥患者實施瑜伽、針灸、睡前按摩等干預措施，都可以增加每晚的睡眠時間、減少夜間醒來次數。以上研究表明，太極拳、氣功、冥想等身心療法雖可以提高患者的睡眠質量，但在臨床上應用尚有諸多困難，如適合每種療法患者選擇尚不確定、各種療法均沒有規范的實施指南、能夠指導和實施身心療法的專業人員數量不足，專業水平參差不齊等。受各種復雜因素的影響和限制，身心療法的具體實施過程尚難以在臨床推廣。

4.2.3其他 積極和適當的身體鍛煉對改善人的睡眠質量十分有益。但癌癥患者是特殊群體，需醫護人員根據患者疾病種類、嚴重程度、治療方法和進展、藥物反應等多種因素綜合研判，制定出適合患者需求并有益于患者康復的科學鍛煉計劃，并保證能夠有效實施，才能取得理想的效果。如果在制定和實施鍛煉計劃過程中的某個環節出現問題，鍛煉效果很可能適得其反，甚至對患者造成傷害。Kozik等[61]為癌癥患者制定了鍛煉計劃并加以實施。結果顯示，適宜的身體鍛煉能夠改善患者的抑郁和失眠。Ozkaraman等[62]應用芳香療法(薰衣草精油)觀察對癌癥患者化療前后的特質焦慮情緒及PSQI測量值的影響。結果顯示，芳香療法能顯著改善癌癥患者的焦慮情緒和睡眠質量。實施特殊的護理干預措施也是改善患者睡眠質量的有效手段。蘆婷婷[63]觀察了特殊的護理干預對腫瘤患者的影響，在完成常規護理過程中，對腫瘤患者實施了全面的護理干預，包括飲食、心理及環境方面的護理及健康教育。結果表明，應用這種綜合護理干預不僅緩解了患者的胃腸道不適，對患者的睡眠狀況也有較顯著的改善效果。

5 小結

綜上所述，癌癥患者普遍存在嚴重的睡眠障礙，其受生理、疾病、心理、環境、社會等多種因素的影響，睡眠質量作為評價癌癥患者生活質量的重要評價標準，對個體的健康和康復有非常重要的意義，因此，癌癥患者的睡眠問題不容忽視。非藥物干預措施是改善患者睡眠障礙的重點，而目前的研究對癌癥患者睡眠質量的干預措施缺乏系統性和臨床推廣，如何合理正確的運用干預措施改善患者的睡眠質量，是值得我們進一步深入研究的問題。在未來的研究中建議根據睡眠障礙的不同類型，探索適合不同病種的有效干預策略，并在臨床中進行推廣應用，最終改善患者的睡眠質量。