不同膨脹萎陷法在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用效果對比

張小康 余忠林 朱亞男

（1.安康市中心醫(yī)院胸外科，陜西 安康，725000；2.安康市中心醫(yī)院CT室，陜西 安康，725000）

肺結節(jié)為臨床上的常見腫瘤，也為肺癌的早期階段。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，當前很多肺結節(jié)患者可在早期被發(fā)現，也為臨床早期手術治療提供了基礎，也有效降低了患者的病死率[1]。錐式肺深部結節(jié)為肺結節(jié)的主要類型之一，但是對于手術的要求比較高[2]。解剖性肺段切除術是治療肺結節(jié)的主要手術方法之一，能在盡可能全部切除病變的基礎上最大程度保留肺功能，也能減輕對患者的創(chuàng)傷[3]。但是解剖性肺段切除術的要求技術難度比較高，需要醫(yī)師精準地識別要切除區(qū)域以及健康區(qū)域之間的界限，合理定位肺結節(jié)所屬的肺段，從而減小對旁邊健康肺段組織靜脈回流的影響[4-5]。有研究顯示，肺結節(jié)術后患者保留較多的健康肺組織能促進改善患者的預后，有利于促進患者康復，特別是解剖性肺段切除術可以保留健康的肺組織，使其另一側肺病灶獲得其他手術的機會[6]。當前在肺結節(jié)手術中確定段間界面的方法包括選擇性肺段支氣管充氣法、吲哚氰綠染液染色法等[7]。其中膨脹萎陷法操作簡便，也是應用較多的尋找段間交界的方法，但是花費時間相對比較長[8]。本研究對比與分析了不同膨脹萎陷法在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用效果，以明確膨脹萎陷法的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2022年5月陜西省安康市中心醫(yī)院收治的錐式肺深部結節(jié)患者84例作為研究對象。根據隨機1∶1抽簽原則把患者分為研究組與對照組，各42例。研究組年齡25～76歲，結節(jié)最大直徑0.82～1.84 cm，體質量指數21～25 kg/m2。對照組年齡24～75歲，結節(jié)最大直徑0.78～2.00 cm，體質量指數21～24 kg/m2。研究組與對照組患者的結節(jié)直徑、性別、體質量指數、結節(jié)位置、年齡等對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均知情同意參與本研究且自愿簽署知情同意書，本研究獲得陜西省安康市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

表1 研究組與對照組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

表1 研究組與對照組一般資料對比 [（±s）/n（%）]

組別 例數 結節(jié)直徑（cm） 性別（男/女） 體質量指數（kg/m2） 結節(jié)位置（左側/右側） 年齡（歲）研究組 42 1.34±0.14 22/20 21.47±1.11 22/20 54.29±3.48對照組 42 1.37±0.22 21/21 21.65±0.98 23/19 54.98±4.17 t/χ2 0.746 0.048 0.788 0.048 0.823 P 0.458 0.827 0.433 0.827 0.413

1.2 納入與排除標準

納入標準：①肺結節(jié)直徑≤2.0 cm，符合錐式肺深部結節(jié)的診斷標準[9]；②磨玻璃成分≥50%；③無法行楔形切除；④年齡20～75歲；⑤美國麻醉醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；⑥患者病情穩(wěn)定；⑦經影像學檢查未見肺內、遠處轉移；⑧具有手術治療適應證。

排除標準：①既往有肺部手術史者；②低肺功能患者；③失語或患有精神疾病患者；④合并高危傳染性疾病者；⑤肺癌術后復發(fā)患者。

1.3 方法

對照組采用傳統膨脹萎陷法解剖性肺段切除術，患者取側臥位，全麻，雙腔氣管插管單肺通氣。于第7肋間腋中線取上葉結節(jié)建立觀察孔，然后于腋前線-鎖骨中線、腋后線取操作孔。胸腔鏡與胸腔鏡器械分別經觀察孔、操作孔置入，對胸內粘連或相應肺段、支氣管、肺葉血管采用電凝鉤、超聲刀分離，解剖肺段結束，按照傳統膨脹萎陷法，完成肺段切除術，之后系統清掃淋巴結。

研究組采用改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術，術前標定靶段支氣管、靶段靜脈、靶段動脈，模擬精準肺段手術切除。在膨脹萎陷處理中，采用純氧膨肺，手動控制氣道壓維持在18 H2O左右，將靶段所在肺葉完全膨脹，健側單肺通氣。10 min左右正常肺組織完全萎陷，靶段肺泡腔內氣體無法繼續(xù)排出，膨脹靶段、萎陷的正常肺組織間形成段間平面。患者取側臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，采用全麻，建立觀察孔、操作孔方法同對照組，準確辨認并解剖需要切除的靶段肺動脈、支氣管、靶段肺靜脈。采用改良膨脹萎陷法確定段間平面并標記，處理段間平面，系統清掃淋巴結。

1.4 觀察指標

①觀察與記錄研究組與對照組的術后住院時間、手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量。②記錄研究組與對照組術后7 d出現的并發(fā)癥情況，包括切口感染、肺不張、肺漏、肺部感染等。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+肺不張+肺漏+肺部感染）例數/總例數×100%。③在術前1 d與術后3個月采用肺功能檢測儀測定用力肺活量占預計值的百分比（forced vital capacity，FVC%）、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（forced expiratory volume in 1 second as a percentage of predicted，FEV1%），都測定3次取平均值。④在術后3個月采用健康調查簡表（SF-36）評估患者的生活質量，包括生理職能、情感職能、心理健康等8個維度，36個條目，分值0～100分，分數越高，生活質量越好。

1.5 統計學分析

應用SPSS 28.0 軟件，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組手術指標對比

研究組與對照組淋巴結清掃數目、手術時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），研究組的術后住院時間、術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組手術指標對比 （±s）

表2 研究組與對照組手術指標對比 （±s）

組別 例數 淋巴結清掃數目（個）術中出血量（mL）研究組42 17.24±1.38 192.84±11.43 11.39±1.11 253.29±24.10對照組42 17.65±1.11 192.76±12.49 14.87±0.88 313.98±33.73 t 1.500 0.031 15.922 9.488 P 0.137 0.976 ＜0.001 ＜0.001手術時間（min）術后住院時間（d）

2.2 研究組與對照組術后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組術后7 d的肺漏、肺部感染、肺不張、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的28.57%（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組術后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.3 研究組與對照組手術前后肺功能變化對比

研究組與對照組術前1 d的FVC%、FEV1%對比差異無統計學意義（P＞0.05），研究組與對照組術后3個月的FVC%、FEV1%都明顯高于術前1 d（P＜0.05），研究組與對照組相比也明顯提高（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組手術前后肺功能變化對比 （±s）

表4 研究組與對照組手術前后肺功能變化對比 （±s）

組別 例數 FVC% t P FEV1% t P術前1 d 術后3個月 術前1 d 術后3個月研究組 42 66.62±3.28 87.25±4.19 30.472 ＜0.001 72.93±2.48 85.68±5.15 27.133＜0.001對照組 42 66.87±4.19 76.87±5.18 19.773 ＜0.001 72.98±3.18 80.17±5.88 16.823＜0.001 t 0.304 10.097 0.080 4.568 P 0.762 ＜0.001 0.936 ＜0.001

2.4 研究組與對照組術后3個月的生活質量評分對比

研究組術后3個月的活力、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、總體健康、情感職能、心理健康等生活質量評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 研究組與對照組術后3個月的生活質量評分對比 （±s，分）

表5 研究組與對照組術后3個月的生活質量評分對比 （±s，分）

組別 例數 活力 生理職能 軀體疼痛 社會功能 軀體功能 總體健康 情感職能 心理健康研究組 42 93.42±4.58 94.27±5.13 95.16±3.28 96.24±3.38 97.11±4.55 93.29±4.14 95.19±3.47 93.82±2.57對照組 42 83.74±5.10 82.74±5.10 84.29±4.10 85.27±4.14 84.77±5.25 82.47±5.41 81.47±4.48 82.47±5.32 t 9.152 10.330 13.417 13.302 11.511 10.293 15.691 12.450 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病，錐式肺深部結節(jié)為肺癌的早期類型之一，早期進行手術治療能顯著降低患者的病死率[10]。解剖性肺段切除術的原則是微創(chuàng)性好，可有效維持患者的肺功能，改善患者的預后[11]。特別是改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術具有手術切口小、疼痛輕等優(yōu)勢，能夠減輕對患者肺功能的影響[12]。本研究顯示，兩組淋巴結清掃數目、手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組的術后住院時間、術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。研究組術后7 d的肺漏、肺部感染、肺不張、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組的28.57%（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用能促進患者康復，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機制上分析，改良膨脹萎陷法可為手術醫(yī)師提供理想的手術視野，也可防止健側肺感染[13]；保留更多的正常肺組織以減輕手術創(chuàng)傷，達到精確治療的效果，也可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

由于各種因素的影響，老年人群肺癌的發(fā)病率逐年增加[14]。而老年患者多合并有各種基礎疾病，機體免疫功能下降，伴隨有重要臟器的機能退化，對于治療的要求更高。胸腔鏡下肺段切除術目前主要應用于早期肺癌、良性深部病變、多發(fā)結節(jié)患者[15-16]。本研究相較傳統的膨脹萎陷法，研究組采用的改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術縮短了等待時間，可快速膨脹靶肺段肺組織，減少對患者的創(chuàng)傷，從而迅速準確地確定段間平面[17]。本研究顯示，研究組與對照組術后3個月的FVC%、FEV1%都明顯高于術前1 d（P＜0.05），研究組與對照組相比也明顯提高（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用能提高患者的肺功能。從機制上分析，改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術能夠減少對未受累組織結構的游離，促使術中形成準確段間交界，可減輕對臨近肺段組織的損傷，可為精準解剖性分離段間平面提供時間，從而有利于患者肺功能的康復[18]。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，采用解剖性肺段切除術的患者逐年增加，主要原因是手術操作方便，能給手術操作提供良好的視野，縮短手術操作的時間。不過解剖性肺段切除術同時也易引起血氧分壓下降，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生[19]。術中對靶肺段段間平面的準確定位是醫(yī)師施行精確肺段切除術成功的關鍵，也是影響患者預后的關鍵。改良膨脹萎陷法可迅速準確地確定段間平面，能減少對患者的創(chuàng)傷，更多地保留肺功能[20]。本研究顯示，研究組術后3個月的活力、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會功能、總體健康、情感職能、心理健康等生活質量評分明顯高于對照組（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用能提高患者的生活質量。本研究由于經費問題，沒有對患者進行長期隨訪，且納入樣本量比較少，導致研究可能存在一定的偏倚，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術在錐式肺深部結節(jié)手術中的應用能促進患者康復，促進改善患者的肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量。