探討抗磷脂酶A2受體抗體在特發性膜性腎病中的表達及臨床意義

蔡增苗

（赤峰市醫院腎內科，內蒙古 赤峰，024000）

膜性腎病是造成成年人出現腎病綜合征的主要原因之一，該病依據其病因可分為特發性膜性腎病（IMN）、繼發性膜性腎病（SMN），其中IMN為主要類型，約占全部膜性腎病的75%[1-3]。IMN在臨床上主要表現為大量尿蛋白，病理學特征即以腎小球基底膜增厚及上皮下免疫復合物沉積，醫學界一般認為該病屬于自身免疫性疾病[4]。一般認為膜性腎病屬于慢性腎小球腎炎的一種，該病患者會隨著疾病的發展出現腎病綜合征，進一步發展會導致慢性腎功能衰竭或者死亡[5]。該病嚴重威脅患者的正常生活，可快速對患者機體造成較大損傷。因此，需要及時對其進行治療，該類患者的治療一般需要可靠的診斷，當下的臨床診斷多是超聲引導下腎活檢[6]。而上述檢測方式都屬于有創檢測，臨床上有部分特殊患者自身無法適應該類檢測，無法進行腎活檢，以至于無法進行準確診斷和治療[7-8]。抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）是一種IMN患者血清中的物質，其最早被Salant發現，隨后Beck等在IMN患者的腎小球足細胞上發現PLA2R，同時論證了其可能是IMN的靶抗原[9]。國內外學者認為，對PLA2R檢測可用于IMN的篩查中，基于此，本研究對其在臨床篩查診斷、病理學分期篩查、治療觀察信心進行論證，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年1月赤峰市醫院接收的100例疑似膜性腎病患者為觀察對象，其中IMN患者60例為IMN組，SMN患者20例為IMN組，健康者20例為健康組。在IMN患者中病理學分期為I期20例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。全部患者中合并T2DM的有14例，IgA腎病8例，壞死性腎小球腎炎1例，肥胖致腎病1例，狼瘡性腎炎5例，新月體腎炎1例，微小病變型腎炎1例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書；本研究經赤峰市醫院醫學倫理委員會審批。

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 三組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 男性 女性 年齡（歲）IMN組 60 28（46.70） 32（53.30） 50.73±6.14 IMN組 20 11（55.00） 9（45.00） 50.63±6.35健康組 20 10（50.00） 10（50.00） 50.48±4.14 t/χ2 1.397 4.697 P 0.497 0.588

1.2 納入與排除標準

納入標準：①健康組患者沒有膜性腎病，膜性腎病患者需要符合《特發性膜性腎病診療指南解讀》[10]中的診斷標準；②意識清晰，能夠配合醫護人員進行相關檢測者。

排除標準：①有心腦血管、肝腎功能障礙或其他嚴重疾病者；②自身攜帶精神類疾病，臨床上無法對其反饋的信息進行確認者；③妊娠期婦女，高齡老人。

1.3 方法

診斷：檢查前日告知患者晚間8時后需要禁食，10時后需禁飲，次日早晨空腹采集靜脈血3～5 mL，3 000 r/min低溫高速離心5 min后分離血清，保存于-80 ℃冰箱待用。采用雷杜RT-6100酶標儀，ELISA對所有血清標本進行抗體檢測篩查，嚴格按照試劑盒（生產企業：北京Euroimmun公司）說明書操作，抗PLA2R抗體濃度≥14 kRU/L判定為陽性，抗PLA2R抗體濃度＜14 kRU/L判定為陰性。其余指標則行酶聯免疫吸附試驗測定，儀器為邁瑞BS-260全自動生化分析儀。

入院后，對患者飲食進行管控，要求患者實施低鹽、低脂、低蛋白的飲食，然后對患者實施利尿、降脂、抗凝治療，將患者的血壓調整為舒張壓120～130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收縮壓75～80 mm Hg。在此基礎上，口服糖皮質激素醋酸潑尼松片（生產企業：天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020123，規格：5 mg）持續治療8～12周；然后給藥霉酚酸酯（生產企業：上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20031277），首劑量取1～1.5 g/（kg·d）；百令膠囊（生產企業：杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字Z10910036），1～2 g/d，3次/d，持續給藥3個月。另給藥血管緊張素轉換酶抑制劑，卡托普利（生產企業：上海普康藥業有限公司，國藥準字H31021327），具體給藥情況依據患情況而定。

1.4 觀察指標

①比較三組PLA2R水平及陽性率。陽性率=抗PLA2R抗體濃度≥14 kRU/L例數/總例數×100%

②比較不同分期IMN患者的PLA2R水平及陽性率。觀察比較不同治療狀態下患者的PLA2R抗體、24 h尿蛋白定量（TUpro）、血漿白蛋白（ALB）水平。采集晨起空腹靜脈血樣本，使用專用抗凝管裝置，隨后送實驗室予以適宜溫度冷藏處理，在檢驗前行3 000 r/min離心處理10 min，取上層血清，以適宜溫度冷藏保存，在檢驗時，使用邁瑞BS-260全自動生化分析儀行酶聯免疫吸附試驗測定TUpro、ALB水平，試劑盒由北京科興生物技術有限公司提供。采用雷杜RT-6100酶標儀，ELISA對所有血清標本進行抗體檢測篩查，嚴格按照試劑盒（生產企業：北京Euroimmun公司）說明書操作。對疾病組患者進行二次測量，第2次測量時間選定為給藥治療1個月之后，樣本采集方式與首次診斷方式相同。根據患者治療進程分為完全治愈（患者治療后臨床癥狀消失，其實驗室指標恢復至正常水平）、部分緩解（患者治療后臨床癥狀有改善，實驗室指標指標恢復度高于50%）與未緩解（患者治療后各項癥狀無變化，實驗室檢查結果無改善）[11]。

1.5 統計學分析

應用SPSS 21.0系統軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，行x2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組PLA2R水平及陽性率比較

IMN組患者PLA2R抗體檢出水平及陽性率均顯著高于SMN組及健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組PLA2R水平及陽性率比較 [（±s）/n（%）]

表2 三組PLA2R水平及陽性率比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 PLA2R抗體水平（kRU/L） 陽性率IMN組 60 85.33±12.36 58（96.67）SMN組 20 67.83±11.12 6（30.00）健康組 20 7.23±0.63 0（0.00）t/x2 390.550 200.843 P＜0.001 ＜0.001

2.2 不同分期IMN患者的PLA2R抗體水平及診斷陽性率比較

隨著IMN患者分期的提升，PLA2R抗體水平也顯著提升，且相互之間差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同分期患者的陽性率均較為理想，雖然差異較小，但差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗體水平及診斷陽性率比較[（±s）/n（%）]

表3 不同分期IMN患者的PLAR抗體水平及診斷陽性率比較[（±s）/n（%）]

病理學分期 例數 PLA2R抗體水平（kRU/L） 陽性率I期 20 70.33±9.36 18（90.00）Ⅱ期 20 80.83±11.12 17（85.00）Ⅲ期 20 91.23±19.63 20（100.00）t/x2 10.980 15.273 P＜0.001 ＜0.001

2.3 不同治療狀態下IMN患者的血清指標比較

隨著IMN患者的治療進行，患者的病情減輕，PLA2R、TUpro呈現下降趨勢，ALB呈現上升趨勢，完全治愈與部分緩解、未緩解者之間存在顯著差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同治療狀態下IMN患者的血清指標比較 （±s）

表4 不同治療狀態下IMN患者的血清指標比較 （±s）

項目 例數完全治愈23部分緩解19未緩解18 t P治療前TUpro（g/L） 5.15±1.55 5.16±1.47 5.20±1.55 0.010 0.994 PLA2R（kRU/L） 66.31±15.36 65.48±14.69 66.21±14.99 0.020 0.982 ALB（g/L） 26.53±2.14 25.98±2.93 26.15±3.14 0.230 0.798治療后TUpro（g/L） 0.22±0.07 2.77±0.63 4.95±1.63 124.410＜0.001 PLA2R（kRU/L） 8.55±2.06 31.41±5.16 62.37±13.61 56.760＜0.001 ALB（g/L） 37.88±1.76 32.14±3.06 24.88±3.69 103.880＜0.001

3 討論

PLA2R是一種表達于足細胞的跨膜受體，在正常人的腎小球細胞中，實施熒光法僅能觀測到水平極低的PLA2R。而IMN發病機制主要是免疫復合物在基底膜上皮側沉積以及補體激活導致基底膜結構出現改變，屬于足細胞病的范疇。因此，在IMN患者中PLA2R抗體水平會呈現一種極高的表達狀態，這為IMN的篩查診斷提供了一定的思路。戶慶峰等[12]的研究顯示，正常健康人群與SMN患者的PLA2R抗體水平及IMN患者的PLA2R抗體水平存在顯著差異。據國外相關研究顯示，PLA2R血清在IMN患者中的陽性率為52%～78%，而計蕾等[13]的研究結果顯示，PLA2R血清在IMN患者的陽性率為81%～96%，考慮是因為近些年國內檢測技術的快速發展，尤其是各實驗室檢測精度的提升。此外，有研究對PLA2R陽性者進行調查，結果顯示PLA2R陽性者僅有5%～23%為其他疾病，主要構成為惡性腫瘤相關性膜腎病、狼瘡性膜性腎病、乙肝相關膜性腎病[14-15]。PLA2R的特異性與敏感性均相對理想，能夠滿足針對IMN的早期篩查。因此，目前國內外逐漸開始推薦將PLA2R抗體篩查作為IMN篩查診斷的手段[16-17]。

本研究觀察了不同治療狀態下患者的PLA2R水平以及相關實驗室指標，從結果來看，PLA2R與TUpro等指標保持一致，隨著患者疾病的緩解其水平呈現良性改變。因此，本研究在IMN患者的臨床篩查中可將血清PLA2R抗體水平列為篩查選項，相較于一般的活檢，該檢測方式快速安全。因此，PLA2R又可以作為治療參考指標，但是如何判定尚待進一步研究分析。本研究還觀察了不同治療效果狀態下特發性模型腎病患者的血清抗PLA2R水平，從結果來看，隨著IMN患者的治療進行，患者的病情減輕，PLA2R、TUpro呈現下降趨勢，ALB呈現上升趨勢，完全治愈與部分緩解、未緩解者之間存在顯著差異，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。該結果符合國內外對此的研究，血清PLA2R抗體與IMN患者的臨床治療緩解以及預后具有密切關聯[18-19]。分析認為該情況可能與疾病的活動程度相關，相對良好的治療下，患者的疾病活動度水平較低，相關病變組織及細胞對于機體的影響較小，因此PLA2R抗體的水平也隨之降低[20]。另外也有研究顯示，IMN患者抗PLA2R抗體的水平較低，呈陰性狀態下患者在抽血體檢時，其病情狀態一般處于平穩且較低狀態。該情況一定程度上反應了低活動狀態的IMN患者血清PLA2R的水平較低，其對于患者機體的影響較小，損傷較低，因此病情相對較輕[21-22]。

綜上所述，在IMN患者的臨床診斷中，PLA2R具有較高的靈敏度，可作為本研究中的參考指標之一，但由于本研究樣本量較少，后續將繼續加大樣本量進行深度研究。