自體血混合真絲線栓塞治療體動脈源性咯血的效果分析

郭永斌 郭 錦

（甘肅省武威市人民醫(yī)院介入科，甘肅 武威，733000）

咯血是可危及生命的急癥，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了進(jìn)步，但大量咯血治療起來仍然極為棘手，保守治療病死率高達(dá)50%，甚至更高[1]。在過去，手術(shù)被視為咯血的首選治療方法，病死率在7.1%～18.2%，然而在緊急情況下會增加到40%[2]。在急性出血期間進(jìn)行手術(shù)具有很高的風(fēng)險，包括手術(shù)出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等。此外，由于有合并癥和呼吸儲備差、易復(fù)發(fā)，很大一部分咯血患者不適合手術(shù)。支氣管動脈栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)療法，目前被認(rèn)為是治療初發(fā)性咯血和復(fù)發(fā)性咯血最有效的非手術(shù)治療方法[3]。現(xiàn)應(yīng)用的栓塞材料有多種，包括聚乙烯醇顆粒栓塞劑、明膠海綿、微球、彈簧圈、真絲線段等，各有優(yōu)缺點[4]。而聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應(yīng)用最廣泛的栓塞材料，具有在體內(nèi)不易降解、作用持久且有效的優(yōu)點。因此，本研究探討采用自體血混合真絲線栓塞治療體動脈源性咯血的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年3月甘肅省武威市人民醫(yī)院收治的60例體動脈源性咯血患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組患者男19例，女11例；年齡35～85歲，平均年齡（56.04±8.33）歲；咯血原因：肺結(jié)核15例，支氣管擴張8例，肺癌1例，二尖瓣狹窄3例，肺膿腫3例；咯血量：小量咯血5例，中量咯血14例，大量咯血11例。對照組患者男13例，女17例；年齡37～85歲，平均年齡（58.42±9.17）歲；咯血原因：肺結(jié)核17例，支氣管擴張9例，肺癌2例，二尖瓣狹窄1例，肺膿腫1例；咯血量：小量咯血7例，中量咯血16例，大量咯血7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)甘肅省武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患者及家屬均對本研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①大咯血內(nèi)科治療無效，中、小量咯血患者自愿行支氣管動脈栓塞術(shù)者；②年齡、性別不限。

術(shù)前排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘過敏者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③不能平臥者；④合并全身性出血性疾病、身體其他部位有自發(fā)出血者；⑤患者煩燥、燥動，不能配合手術(shù)，且不能耐受局部麻醉或全身麻醉者；⑥術(shù)前確診為肺動脈源性、心源性出血者。

術(shù)中排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影時發(fā)現(xiàn)靶動脈與脊髓動脈等異常高危動脈交通并無法避開非靶血管，栓塞有可能導(dǎo)致脊髓缺血或引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②導(dǎo)管不能深入支氣管動脈，栓塞時可能發(fā)生栓塞劑反流入主動脈，造成異位栓塞者；③嚴(yán)重的支氣管動脈-肺靜脈瘺、支氣管動脈-冠狀竇瘺，經(jīng)評估栓塞物置入不穩(wěn)定可能進(jìn)入體循環(huán)者；④犯罪支氣管動脈有分支為心包供血且為唯一為心包供血動脈而不能有效保留者；⑤犯罪支氣管動脈發(fā)自于冠狀動脈，且導(dǎo)管不能深入支氣管動脈或彈跳不能穩(wěn)定置于支氣管動脈者。

1.3 材料與方法

1.3.1 栓塞材料

醫(yī)用真絲非吸收縫線：揚州市金環(huán)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格型號0，生產(chǎn)許可證編號：蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20020119號；產(chǎn)品技術(shù)要求編號：蘇械注準(zhǔn)20192020771。

聚乙烯醇顆粒栓塞劑：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)許可證號：浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100040號；產(chǎn)品技術(shù)要求編號：國械注準(zhǔn)20193131656。

1.3.2 治療方法

術(shù)前明確患者為咯血而非口腔鼻腔出血或嘔血。完善各項相關(guān)檢測，包括血型、血常規(guī)、凝血四項、紅細(xì)胞沉降率、抗結(jié)核抗體及結(jié)核菌素純蛋白、肺部腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、類風(fēng)濕因子、痰液檢測等。行超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查排除先天性心臟病和肺動脈高壓引起的咯血。行胸部X線檢查和CT平掃評估肺部病變，找到出血部位；行胸主動脈CT增強以期發(fā)現(xiàn)非支氣管動脈來源異位支氣管動脈。按需提前準(zhǔn)備導(dǎo)管等器械。

試驗組：經(jīng)股動脈穿刺成功后，收集針尾噴出動脈血，置于消毒后的量杯備用。股動脈置入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲將5 F豬尾導(dǎo)管引入升主動脈用高壓注射器造影，找到支氣管動脈和非支氣管來源、向肺內(nèi)供血的犯罪體動脈。換入MIK、RLG等導(dǎo)管選擇性插入目標(biāo)血管，造影證實后將醫(yī)用真絲非吸收縫線剪成至少0.5 mm的顆粒狀，與量杯中的凝血塊混合，用注射器連接三通反復(fù)抽吸制成糊狀。支氣管動脈內(nèi)注入配制的1%利多卡因，觀察5 min肢體無異常為陰性。之后，經(jīng)導(dǎo)管注入制好的栓塞物進(jìn)行栓塞，血管粗大者加用彈簧圈及明膠海綿條。導(dǎo)管不能穩(wěn)定嵌入血管開口和支氣管動脈與肋間動脈共干者用微導(dǎo)管深入靶血管避開重要分支，直至目標(biāo)血管完全閉塞不再顯影。

對照組：將栓塞材料換為聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即目標(biāo)血管后用350～560 μm聚乙烯醇顆粒栓塞劑與造影劑混合后經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞，必要時加用彈簧圈及明膠海綿條，其他方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中栓塞血管支，評價術(shù)后即刻療效，即刻止血的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后24 h內(nèi)不再出血[5]。觀察術(shù)后住院期間患者有無咯血及并發(fā)癥情況，包括胸骨后燒灼感、低熱、胸悶、穿刺部位血腫、皮膚過敏等。出院后持續(xù)隨訪，出院后前2周隨訪1次/周，之后每3個月隨訪一次，6個月后每半年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括：①了解患者有無再次咯血，若有，則了解其咯血的性質(zhì)、次數(shù)和量，計算復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/例數(shù)×100%；②如再次手術(shù)，明確責(zé)任血管，檢查首次手術(shù)時栓塞血管有無再通以及再通程度和血管痙攣等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2或Fisher確切檢驗；計量資料用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者即刻療效比較

試驗組患者中無術(shù)中排除病例。對照組患者術(shù)中排除3例，1例為右側(cè)甲狀頸干分支向肺內(nèi)供血，微導(dǎo)管超選未成功，術(shù)后仍有少許咯血，經(jīng)藥物治療后出血停止；1例支氣管動脈與肋間動脈共干，有脊髓動脈發(fā)出，血管迂曲，導(dǎo)管不能越過脊髓動脈，放棄該動脈栓塞；另有1例為支氣管動脈-肺靜脈瘺，因術(shù)前準(zhǔn)備不足，進(jìn)行了二次手術(shù)。

兩組患者即刻栓塞成功率均達(dá)到100%，兩組患者的即刻栓塞成功率和栓塞血管支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。試驗組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)少量咯血（＜50 mL/24 h），但均與首次栓塞血管無關(guān)，經(jīng)CT血管造影（CTA）檢查示該2例患者為非支氣管動脈源性體動脈（NBSA）分支供血，1例為膈下動脈來源，1例為腎動脈來源。經(jīng)家屬與患者同意后非計劃再次手術(shù)，仍用自體血混合真絲線段栓塞，至出院未再發(fā)生咯血。兩組其他患者至出院均未再發(fā)生咯血。

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者的即刻療效比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 栓塞成功 栓塞血管（支/人）試驗組 30 30（100.00） 2.84±1.28對照組 27 27（100.00） 3.04±1.75 χ2/t 0.000 0.496 P 1.000 0.622

2.2 兩組患者的隨訪情況比較

兩組患者的隨訪時間相近，試驗組30例患者全部在訪，對照組27例患者中有1例不明原因猝死家中，其余26例在訪。兩組患者的復(fù)發(fā)率和責(zé)任血管百分比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組復(fù)發(fā)患者中，2例少量出血（＜30 mL/24 h，血色暗紅，不夾顆粒狀）者經(jīng)內(nèi)科治療后順利出院，5例出血較多（200～600 mL/24 h，夾或不夾顆粒狀）者進(jìn)行了二次栓塞治療。4例患者責(zé)任血管均為新生，首次手術(shù)栓塞血管無一再通，另外3例為首次栓塞血管不同程度的再通所致，血管增粗、扭曲。所有出血患者仍用同樣規(guī)格真絲線段混合自體血進(jìn)行栓塞，術(shù)后未再出血，順利出院。對照組復(fù)發(fā)患者中責(zé)任血管均為新生，其中4例2次出血，1例3次出血，1例6次出血，每次發(fā)現(xiàn)均為新生血管，上次栓塞血管無一再通，行支氣管動脈栓塞術(shù)。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 隨訪時間（月） 復(fù)發(fā) 責(zé)任血管首次栓塞血管 新生血管試驗組 30 15.25±3.29 7（23.33） 3（42.86）4（57.14）對照組 26 15.71±2.05 6（23.08） 0（0.00）6（23.08）t/χ2/Fisher 0.616 0.001 3.343 P 0.540 0.982 0.192

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較

兩組患者的并發(fā)癥均較輕，無需處理或?qū)ΠY處理即可，未出現(xiàn)脊髓損傷、血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討論

引起咯血的疾病通常分為實質(zhì)性疾病、氣道疾病和血管疾病。咯血的主要原因包括免疫、血管炎、心血管和凝血引起的局灶性或彌漫性肺泡出血，此外，傳染性、先天性疾病和腫瘤等也能導(dǎo)致咯血。在全部咯血原因中，以肺結(jié)核、支氣管擴張、癌癥和真菌感染最常見[6-7]。本研究中多數(shù)患者由肺結(jié)核、支氣管擴張而導(dǎo)致咯血，個別患者為肺癌所致。

據(jù)報道，支氣管動脈是最主要的出血源，在需要治療的咯血患者中，90%和5%的患者出血源分別來自支氣管和肺動脈，在其余5%的患者中，咯血可能源自非支氣管的全身動脈[8]。1973年Remy等人首次進(jìn)行支氣管動脈栓塞術(shù)來控制咯血。由此，支氣管動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，用來控制無法手術(shù)或手術(shù)前不穩(wěn)定咯血的患者。目前，支氣管動脈栓塞術(shù)作為一種成熟的技術(shù)，無論是大咯血還是輕度（慢性進(jìn)行性加重的咯血）、中度（一周3次出血量＞300 mL/d）或復(fù)發(fā)性咯血均可采取治療[9-10]。它的作用機制是阻塞全身動脈流入炎癥組織內(nèi)的脆弱血管，降低灌注壓力，阻止出血[11]。

可用于支氣管動脈栓塞術(shù)的栓塞材料較多，其中，明膠海綿是最經(jīng)濟的栓塞劑，但通過小口徑微導(dǎo)管輸送它們通常具有挑戰(zhàn)性，還有在短期內(nèi)被人體吸收、導(dǎo)致血管再通再次出血的風(fēng)險。彈簧圈作為另一種常用的栓塞材料，其缺點是可能會引起責(zé)任血管主干堵塞，而周圍側(cè)支血管重新建立，導(dǎo)致未來復(fù)發(fā)時手術(shù)很困難[12]。聚乙烯醇顆粒栓塞劑是應(yīng)用最廣泛的栓塞材料，主要為粒子形式，在體內(nèi)不降解，有效且持久[13]。本研究選用350～560 μm聚乙烯醇顆粒，理論上可以避免支氣管-肺分流。但是它的缺點是由于形狀為非球形，容易結(jié)塊堵塞導(dǎo)管及引起血管近端閉塞，而且價格相對較貴[14]。

馬益民等[15]采用真絲線段為材料用于子宮動脈血管栓塞以治療子宮肌瘤，其療效與聚乙烯醇顆粒相似，而且制備簡便，費用較低，十分適用于基層醫(yī)院。目前，真絲線段栓塞治療咯血的效果尚缺乏報道，且真絲線段栓塞時容易在注射器內(nèi)堆積粘連在導(dǎo)管內(nèi)壁上，從而不能保證如數(shù)注入。因此，本研究采用真絲線將其剪成至少0.5 mm尺寸大小不等的顆粒，與現(xiàn)場采集的半凝自體血和造影劑混合，用兩個注射器與三通連接抽吸制成糊狀用于支氣管動脈栓塞，如此一來，在注射器內(nèi)不粘壁，易于推注，量可控制，保證效果。

有研究報道，支氣管動脈栓塞術(shù)的即時臨床成功率在70%～99%，咯血復(fù)發(fā)率在9.8%～57.5%[16]。本研究中，兩組的即刻栓塞成功率均做到了100%，自體血混合真絲線段栓塞治療咯血達(dá)到了與聚乙烯醇顆粒栓塞相當(dāng)?shù)男Ч山M患者均有復(fù)發(fā)，試驗組有3例復(fù)發(fā)為首次栓塞血管再通所致，其余患者復(fù)發(fā)的原因均與第1次手術(shù)栓塞血管再通無關(guān)，責(zé)任血管均為新生，主要是因為原發(fā)疾病進(jìn)展、炎性反應(yīng)引起側(cè)支循環(huán)形成所致。觀察組復(fù)發(fā)率為23.33%，對照組為23.08%，雖然兩組的復(fù)發(fā)率無明顯差異，但是試驗組復(fù)發(fā)的患者經(jīng)二次手術(shù)后未再出血，而對照組有1例發(fā)生3次出血，1例發(fā)生6次出血。

綜上所述，自體血混合真絲線栓塞治療體動脈源性咯血術(shù)后即刻栓塞成功、隨訪復(fù)發(fā)情況良好且并發(fā)癥較輕，安全性較好，值得應(yīng)用。