快速康復外科護理在膽總管結石ERCP術后患者中的應用

李微微 馬云武 劉亞峰 白祥慧 方張玲 張婷 孫金兵 楊檔檔

膽總管結石是臨床常見的急性或者慢性結石性疾病，以膽總管下段結石最為常見，依據結石來源分為原發性和繼發性兩類[1]?；颊甙l病后普遍伴有不同程度的黃疸、高熱、寒戰等癥狀，甚至可導致死亡[2]。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床治療膽胰疾病的常用手段，具有創傷小、經濟等優點[3]，但仍屬于有創治療范疇，機體會受到一定的損傷，術后予以良好的護理干預成為提升膽總管結石患者ERCP術后康復的重要舉措[4]?？焖倏祻屯饪谱o理（ERAS）是快速康復外科理念與臨床護理有機結合之后形成的一種新型護理模式，旨在降低創傷應激反應，促進身體機能康復，預防并發癥的發生，縮短住院時間等[5]。該護理模式目前已經在結直腸手術、腹腔鏡膽囊切除術、關節鏡手術、腎臟手術、婦產科手術等領域得到了廣泛應用，并取得了矚目的成果[6-10]。然而，由于ERCP屬于微創術式，患者受到的損傷得到了有效控制，ERAS是否能夠在ERCP術后護理工作中促使患者獲益最大化，尚需要臨床研究證實，故本研究探討該護理模式取得的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除條件 納入條件：經X線計算機斷層攝影、彩超、磁共振成像、ERCP檢查確診為膽總管結石者；認知功能良好，能夠配合ERAS工作者；年齡18~65歲；美國麻醉師協會麻醉分級Ⅰ~II級[2,11]；膽總管結石患者對此次研究方案內容知情同意；無造影劑過敏史或禁忌者。排除條件：因先天性疾病、炎性疾病、外傷性病變、寄生蟲病等所致的右上腹疼痛、黃疸者；合并嚴重心肺疾病、肝腎功能不全者；膽總管結石直徑在2.5 cm以上和或個數≥5個者；合并有惡性腫瘤或者是膽道畸形者；ERCP前存在未經控制的膽道感染者；ERCP術中轉開腹者。本研究期望對比兩組的差異性，即觀察組的有效性優于對照組，屬于優劣性試驗[12]。

1.1.2 分組方法 將醫院2020年1月—2021年6月收治的120例膽總管結石ERCP患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則，分為觀察組與對照組，每組60例。本研究已經獲得醫院醫學倫理委員會審批，膽總管結石患者均對研究方案知情同意。

兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組膽總管結石患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規術后護理：ERCP術后當天叮囑患者禁食8 h以上、禁水6 h以上，術后第1天詢問患者主訴，若無腹痛癥狀，允許進食少量流食，無不耐受者轉為半流質，直至全食。

1.2.2 觀察組 術后采用ERAS，具體措施如下。（1）多模式鎮痛：遵醫囑靜脈推注50 mg氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20183054），推注時間1 min以上，然后吲哚美辛栓（北京雙吉制藥有限公司，國藥準字H11021391）肛門給藥，進行術后鎮痛。術后當晚，每次予以400~800 mg布洛芬緩釋膠囊口服（中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10900089），每日3次，直至疼痛消失。

（2）早期進食、進水：術后患者脫離麻醉狀態后，協助其攝入5 ml溫開水，刺激胃腸蠕動。若無不適，可增加攝水量并嘗試進食流食約30 ml；若無腹脹、腹痛，增加流食攝入量；排便后改為半流食，直至全食。若存在腹痛和/或生命體征不平穩，延長觀察時間，且不得進食水。

（3）盡早離床活動：鼓勵患者盡早離床活動。一般情況下，術后4 h即可，活動量以及活動時間可逐次延長[13]。對于抵觸離床活動的患者，耐心寬慰，并利用自身工作經驗、既往成功案例轉變其錯誤思想認知，最大程度地消除其恐懼心理。

1.3 觀察指標

（1）圍術期觀察指標：包括兩組患者的首次進食時間、離床活動時間、住院時間、醫療費用。其中，首次進食時間為首次進食流食且無不適癥狀的時間；離床活動時間為手術結束后至開始離床活動的時間。

（2）比較兩組患者ERCP術后不適癥狀及并發癥的發生率。

（3）疼痛程度：利用視覺模擬評分法（VAS）進行測定（0~10分），0分為無痛；3分以下為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛[14]。分值越高，疼痛程度越重。

（4）護理滿意程度：采用李克特5級評分法評定。0分為非常不滿意；1分為較不滿意；2 分為一般；3 分為較滿意；4 分為完全滿意。得分越高表示越滿意[15-16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗；計數資料計算百分率（%），組間率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

觀察組患者的首次進食時間、離床活動時間、住院時間均短于對照組，醫療費用低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者不適癥狀發生率比較

觀察組患者不適癥狀發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不適癥狀發生率比較

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

2.4 兩組患者疼痛程度比較

觀察組患者的疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者疼痛程度比較

2.5 兩組患者護理滿意程度比較

兩組護理滿意程度比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

ERCP為診療膽總管結石的一種成熟的技術手段，但患者仍會不可避免地出現各種不適、并發癥等。ERAS 模式以康復醫學為核心，以促進患者康復為目標，通過整合優化術前、術后的護理措施，從而促進患者身體機能的康復[17-18]。

通?；颊咝枰谂艢庵蟛趴梢赃M食水，但在此期間，患者的胃腸道一直處于“饑餓”狀態，加之各器官功能的恢復需要消耗大量的營養物質，因此會出現強烈的不適感。不科學的攝食攝水也會加重胃腸道負擔，從而出現應激性的惡心/嘔吐、腹痛等。因此，在術后為患者細心講解ERCP術后機體各項功能的恢復規律，并告知ERAS方案是以其實際情況為基準而動態調整，目的是漸進性地刺激胃腸道蠕動，促進機體功能恢復，避免因盲目攝食攝水帶來的不良影響[19]，從而降低不適癥狀的發生率。一般常規護理針對患者存在的疼痛，多予以口服鎮痛藥物，模式單一，不同患者的個體影響因素不同，所以并不能夠使每個患者的疼痛都得到緩解[20]。ERAS強調多模式鎮痛，即：口服＋靜脈給藥＋肛門給藥，經過主治醫師的評估并交由護理人員實施個體化鎮痛處理，彌補了單一模式鎮痛的不足，更有利于緩解患者疼痛?；颊咴趪中g期間的各項指標均有改善，有助于促進患者術后康復，縮短了住院時間，減輕了經濟負擔等。本研究同時也表明，ERAS模式并不能夠有效降低膽總管結石患者ERCP術后并發癥的發生率，對護理滿意程度也沒有顯著提高。

綜上所述，現階段，患者的訴求已不僅僅是手術的成功，也對術后的生活質量有所追求。本研究證明，ERAS模式可使患者盡早進行離床活動，加速其胃腸功能恢復[21]，以促進康復，降低其不適癥狀的發生率，緩解疼痛程度等。該模式要求護患相互配合，配合度越高，術后恢復的效率越高，效果越好。局限性在于樣本量相對不足，目前得出的結論仍需要更大規模的臨床研究進一步驗證。