血栓彈力圖在老年股骨頸骨折患者圍術期護理中的實踐

黃亞 趙煥利 范衛紅 陳琳 陳燕

近年來，我國老齡化形勢嚴峻，社會各界開始越來越關注老年人的健康問題，因為受到病理因素及生理因素的雙重影響，老年人手術后易出現并發癥[1]。骨科疾病中股骨頸骨折具有較高的發病率，老年人是常見的發病人群，臨床主要是通過手術進行治療，但因為老年患者體質較差，加上受到手術應激性創傷的影響，極易引起血流不暢癥狀，從而出現肺栓塞以及下肢深靜脈血栓（DVT）等靜脈血栓栓塞癥（VTE），對患者的術后康復產生影響，嚴重者會引起猝死[2]。所以，及時尋求一種有效的護理措施進行干預，對加快老年股骨頸骨折患者的康復速度有著積極的作用。以往臨床主要是通過常規護理措施進行干預，由護士根據醫囑開展統一的護理干預，但護理內容缺乏預見性、個體化以及內容籠統，無法獲得理想的預防干預效果[3]。血栓彈力圖（TEG）對凝血過程可動態地記錄以及觀察，綜合反映體內凝血狀態，臨床可按照TEG檢測結果合理地制訂圍術期護理干預措施，從而達到改善凝血功能以及降低并發癥發生率的效果[4]。本研究對我院收治的老年股骨頸骨折手術患者采取血栓彈力圖指導下的圍術期護理，探討其干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年1月在我院接受手術治療的老年股骨頸骨折患者80例作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男21例，女19例；年齡60~80歲，平均70.25±5.23歲；手術類型：關節翻修術7例，關節置換術18例，鋼板內固定術15例；左側骨折22例，右側骨折18例。觀察組中男22例，女18例；年齡61~80歲，平均70.98±5.31歲；手術類型：關節翻修術8例，關節置換術18例，鋼板內固定術14例；左側骨折21例，右側骨折19例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫學倫理委員會批準同意。

1.2 納入條件及排除條件

（1）納入條件：①所有患者均通過CT或者X線檢查明確為股骨頸骨折疾病；②所有患者均通過手術治療，與手術指征相符合；③年齡≥60歲；④病情、生命體征穩定；⑤入組前沒有出現下肢并發癥；⑥所有患者對本次研究均知情同意。

（2）排除條件：①合并凝血功能異常；②近6個月接受其他手術治療；③合并肝腎等重要臟器功能不全；④合并惡性腫瘤；⑤合并認知功能、語言功能、感覺功能障礙；⑥近30 d接受抗凝、血小板治療；⑦病理性骨折；⑧依從性差，臨床資料不完整。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采取常規護理干預，護士根據常規護理流程在患者入院后開展健康教育，完成下肢DVT與骨折知識的統一講解，幫助患者完成各項檢查操作，且開展功能鍛煉指導、并發癥處理、病情觀察、用藥指導、疼痛護理、心理疏導等干預。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上將血栓彈力圖應用于患者圍手術期護理中，主要措施體現如下。

（1）TEG檢測：患者分別于手術前、手術后2 d在空腹狀態下完成空腹靜脈血的采集，采血后2 h通過血栓彈力圖儀完成監測工作，描記各項參數和TEG曲線。評價標準：凝固角（Angel）>72°、血凝塊最大強度（MA）>70 mm、凝血反應時間（R）<5 min；一旦以上3個指標符合其中1項時，則需要采取5000 IU低分子肝素注射，每天2次。根據檢測結果分成高危組以及低危組。

（2）圍術期護理：根據TEG的檢測結果制訂以下護理措施，①術前護理。術前全方位評估患者的機體狀況以及病情，對合并有靜脈曲張、心腦血管疾病等下肢DVT危險因素的患者給予重點關注，加強合并疾病的治療，健全術前相關檢查，通過分析患者和家屬的文化程度開展健康教育干預，詳細告知其下肢DVT的致病因素以及危害，從而引起患者及其家屬的重視。②術中護理。手術期間需要加強患者生命體征的觀察，詳細記錄手術各項操作，積極評估手術操作對后續治療產生的影響，合理完成補血以及補液操作，防止失血過多造成血液相對黏稠的情況。③術后護理。護士需要告知患者食用低脂、高維生素、高蛋白質的食物，盡量避免攝入辛辣刺激、高脂、高鹽的食物，每天飲水量≥2000 ml。術后護士需要重視患者補液以及補血等工作，根據醫囑采取低分子肝素鈉、利伐沙班等抗凝藥物治療，在采取藥物治療后需要積極的觀察黏膜出血和切口引流情況，避免出現出血等并發癥。對于高危患者，術后無自主活動能力、麻醉未清醒的情況下需要開展肢體被動活動，每隔2 h通過下肢彈力梯度治療儀開展1次治療，每次1 h，同時開展踝關節跖屈、背伸、環繞活動，待患者麻醉清醒且維持穩定血流狀態后，增加患者自主運動量，通過主動運動功能鍛煉方案，選擇彈簧拉力器、雙腳蹬拉力器等臥床功能鍛煉器開展床上活動，待疾病維持在平穩狀態后鼓勵其下床活動。對于低危且無自主活動能力的患者，應幫助其穿上彈力襪，開展肢體被動活動，其他活動和高危組相同，根據患者的耐受能力合理增加訓練強度。

1.4 觀察指標

（1）血栓彈力圖指標：入院當天、干預后對兩組患者的血栓彈力圖指標進行檢測，主要檢測綜合凝血指數（CI）、MA、Angel、R。

（2）凝血功能指標：通過多普勒超聲檢查兩組患者入院當天、干預后的D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）凝血功能指標。

（3）血液流變學指標：記錄兩組患者入院當天、干預后的血液流變學指標，主要包含血沉方程K值、紅細胞聚集指數、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度。

（4）并發癥：記錄兩組患者下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血（皮膚/黏膜出血、皮下血腫、切口出血）等并發癥發生情況，并計算并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時比較采用t檢驗，方差不齊時比較采用t’檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 入院當天、干預后兩組患者血栓彈力圖指標比較

入院當天，兩組患者各項血栓彈力圖參數比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組R、CI指標低于對照組，MA、Angel指標均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 入院當天、干預后兩組患者血栓彈力圖指標比較

2.2 入院當天、干預后兩組患者凝血功能指標比較

入院當天，兩組患者各項凝血功能指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組D-D、Fbg、TT、PT凝血功能指標參數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 入院當天、干預后兩組患者凝血功能指標比較

續表

2.3 入院當天、干預后兩組患者血液流變學指標比較

入院當天，兩組患者各項血液流變學指標比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組全血方程K值、紅細胞聚集指數、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 入院當天、干預后兩組患者血液流變學指標比較

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

老年股骨頸骨折患者受年齡、身體機能等因素影響，會逐漸減慢血流的速度，加上患者要開展手術治療，從而加重血管內皮損傷的程度，增加釋放炎性介質，造成血液在高凝的狀態內[5]。由于老年股骨頸骨折患者手術后需要長時間臥床接受后續治療，逐漸減少活動量，引起血流不順暢等問題，以上因素均會導致VTE形成的風險有所增加[6]。所以，重視股骨頸骨折老年患者圍術期凝血功能的動態監測，能夠促使術后VTE的形成得到有效預防。常規凝血項目檢查是最為常見的檢查方法，但常規凝血指標對于凝血功能的反映會出現延后情況，一般凝血因子降低到正常數值的60%時，凝血活酶時間、凝血酶原時間等常規凝血檢查項目的變化才會出現明顯改變[7]。所以，尋找一種靈敏度較高的凝血功能監測技術對預防下肢VTE具有非常重要的意義。

血栓彈力圖能夠對凝血全過程給予持續性、動態性監測，采取全面監控纖維蛋白原、纖溶過程、血小板功能、凝血因子等指標，對血液短時間內從凝固直到溶解的過程可直觀的翻譯，對血液所處的凝固狀態可客觀、真實的反應[8]。血栓彈力圖不但能對骨折患者術后凝血功能的風險開展預測，還可實現低分子肝素鈣的監測，臨床應用價值較高。以往臨床護理主要是以個人經驗完成護理干預，以護理理論作為基礎，將臨床護理經驗作為指導，僅對患者的病情監測給予重視[9]。將血栓彈力圖應用于圍術期護理干預后，能夠在臨床應用預防護理理念，重視結合實際，對護理問題給予明確后建立有效的預防干預手段，確保護理工作有據可依、有證可循，從而提升臨床護理質量[10-11]。通過血栓彈力圖對老年股骨頸骨折患者開展動態、持續性的監測，分析患者血栓形成的高危因素并制訂預防護理方案，詳細評估以及分析病情，完成康復鍛煉項目的設計，建立合理、科學的膳食計劃，從而有效預防并發癥，對于出現的并發癥可給予針對性處理[12]。

在血栓彈力圖參數、凝血功能的對比中，觀察組R、CI指標低于對照組，MA、Angel指標高于對照組，觀察組D-D、Fbg、TT、PT凝血功能參數均低于對照組，表示老年股骨頸骨折患者采取血栓彈力圖開展圍術期護理在改善血栓彈力圖參數、凝血功能方面有著非常明顯的優勢。考慮是由于利用TEG指導開展護理，可及時反映股骨頸骨折凝血指標的改變，通過不同的護理對策進行干預，從而改善凝血狀態。血液流變學變化作為深靜脈血栓形成的危險因素，一旦增加靜脈血液黏稠度，減慢血流速度的情況下，均會導致骨折患者出現DVT的風險升高，所以，及時改善血液流變學指標對降低DVT的發生有著非常重要的作用[13]。本研究結果顯示，觀察組全血方程K值、紅細胞聚集指數、全血高切還原黏度、全血低切還原黏度均低于對照組，表示老年股骨頸骨折患者采取血栓彈力圖指導圍術期護理能夠明顯改善患者術后血液流變學指標，對降低患者術后DVT發生風險有較大意義。考慮是由于血栓彈力圖指導下開展圍術期護理能夠及時地劃分VTE風險程度，從而制訂個體化、針對性的圍術期護理措施，與常規護理相比，血栓彈力圖指導下的圍術期護理主要是以患者為中心，從而改變血液流變學指標，促使下肢靜脈血流速度明顯加快[14]。在并發癥對比方面，與對照組相比，觀察組下肢腫脹疼痛、下肢DVT、出血的并發癥總發生率降低，表示TEG指導圍術期護理能夠加快下肢血流速度的變化，對DVT的出現可有效控制。分析原因可能是TEG監測能夠對機體凝血狀態進行有效評估，更好預測DVT發生風險，進而降低DVT發生率。TEG指導圍術期護理能夠根據患者實際情況指導其進行早期肢體被動運動、功能鍛煉、充氣加壓裝置、彈力襪等干預，有效促進血液回流，緩解血液瘀滯狀態，從而避免血液高凝情況，降低下肢DVT及其他并發癥的發生風險。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者在血栓彈力圖指導下開展圍術期護理能夠改善患者的凝血功能與血液流變學指標，加快血液循環速度，降低并發癥發生率，促使患者術后康復速度明顯加快。但受多種因素限制，本研究僅選取80例患者作為研究對象，選取樣本量相對較少，且未能對患者進行長期隨訪，未評估其術后恢復、生活質量改善等情況，觀察指標較少，因次本研究結論存在一定片面性。在今后的研究中仍需進一步增加樣本量，延長隨訪時間，豐富觀察指標，開展更加全面、深入的循證研究。