團體動機性訪談對乙肝患者自我護理能力及自我效能的影響

石麗萍 沈艷

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的慢性炎癥性肝臟疾病，目前尚無特效藥物可徹底清除體內(nèi)的乙肝病毒，嚴重者可發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌[1]。該病是一種病程復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的慢性消耗性疾病，故自我護理能力及自我效能水平對患者的疾病控制和健康促進非常重要。動機性訪談起源于美國，是通過探尋并解決患者行為改變途中產(chǎn)生的心理矛盾，并加強患者行為改變的內(nèi)在想法，可以幫助其改變不良行為的一種改變式訪談技術(shù)[2]，最初用于治療酒精依賴性患者[3-4]。近年來國內(nèi)外的研究表明，動機性訪談已經(jīng)普遍運用在慢性病健康管理方面，如糖尿病、高血壓等[5-6]，并取得了較好的效果。目前動機性訪談應(yīng)用在乙肝患者的護理干預(yù)方面的研究報道較少。因此，本研究旨在探討團體動機性訪談對乙肝患者自我護理能力及自我效能的影響，為乙肝患者護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年9月某醫(yī)院感染科收治的110例慢性乙型肝炎患者作為研究對象，納入條件：年齡≥18歲；符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血清乙肝表面抗原(HBsAg)陽性；患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除條件：合并肝硬化、肝衰竭的嚴重肝病患者；伴隨有軀體其他系統(tǒng)性疾病患者；認知功能障礙且無法正常交流患者；妊娠或哺乳期患者；非成癮物質(zhì)依賴者。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審核。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各55例。在隨后的干預(yù)中，有5例患者退出研究，其中對照組3例，觀察組2例。在所有研究對象中，男59例，女46例，對照組患者平均年齡42.83±14.09歲，觀察組患者平均年齡44.15±15.02歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 查閱相關(guān)文獻制訂一般健康教育的干預(yù)方案[8-9]，對乙肝患者連續(xù)干預(yù)6個月。在乙肝患者住院期間收集基線資料并進行第1次干預(yù)，出院時干預(yù)1次，出院后1、2、3個月每個月干預(yù)1次，共干預(yù)5次，每次30~60 min。每次干預(yù)前通過電話提前聯(lián)系5~6例乙肝患者到醫(yī)院住院部學(xué)習(xí)室接受常規(guī)健康教育，使患者能夠掌握乙肝的相關(guān)知識，正確對待疾病。健康教育課程內(nèi)容包括乙肝基本知識、正確飲食、心理治療、合理用藥、并發(fā)癥的預(yù)防和治療等 。乙肝患者出院后4、5、6個月則進行電話隨訪疑惑解答。并在乙肝患者干預(yù)前、干預(yù)6個月后，分別進行自我護理能力、自我效能感的評估，收集血清學(xué)指標(biāo)的資料，了解乙肝患者的行為改變及疾病護理情況。參與干預(yù)的醫(yī)護人員均長期從事肝病醫(yī)療的工作，并接受過常規(guī)健康教育的培訓(xùn)，能夠熟練掌握健康教育的技能。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進行團體動機性訪談教育。根據(jù)國內(nèi)外研究中采用的動機性訪談干預(yù)方案及經(jīng)驗，初步制訂動機性訪談計劃[10]。其訪談內(nèi)容和提綱以提高乙肝患者的自我護理能力、自我效能感為目的，結(jié)合慢性乙型肝炎的發(fā)病規(guī)律、治療原則及隨訪原則等方面而制訂。根據(jù)患者在不同的訪談階段對行為改變產(chǎn)生的不同困擾而采取不同的訪談措施。將具有相同行為改變問題的5~6例乙肝患者組成小組進行團體動機性訪談，干預(yù)頻次、干預(yù)時間、電話隨訪、評估內(nèi)容與對照組一致。參與動機性訪談的醫(yī)護人員均接受過動機性訪談的培訓(xùn)。具體干預(yù)過程如下。

（1）第1次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^移情、共情等溝通技巧與患者進行充分交流，與患者建立一種互相信任的醫(yī)患關(guān)系。向患者介紹動機性訪談的目的，詳細講述乙肝知識，幫助患者了解疾病的進展和控制情況，找出影響慢性乙型肝炎自我護理質(zhì)量的主要因素，如生活習(xí)慣、工作方式、興趣愛好、飲食習(xí)慣等。鼓勵患者說出在自我護理過程中遇到的難點和心理矛盾，以此激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機，并提出應(yīng)對措施及做好詳細記錄。

（2）第2次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^溝通，進一步幫助患者回想疾病自我護理過程，并分析效果差的行為因素。向患者講解慢性乙型肝炎的正確生活方式，說明不良生活習(xí)慣對疾病后期的發(fā)展、治療與行為改變之間的利害關(guān)系，增強患者追求健康及改變不良行為習(xí)慣的動機和決心，引導(dǎo)患者做出正確的選擇。

（3）第3次訪談：訪談?wù)邔σ腋位颊叩木蛹噎h(huán)境情況、行為方式及文化水平等進行綜合分析，針對飲食、用藥、休息、心理調(diào)節(jié)、隨訪等方面，為患者改變不良行為習(xí)慣制訂一套具有針對性、科學(xué)性的自我護理的計劃，并協(xié)助患者實施。

（4）第4次訪談：訪談?wù)咄ㄟ^溝通幫助乙肝患者回顧對已制定計劃的實施情況，通過階段性的評估和及時的效果反饋找出計劃中不足之處，并持續(xù)修改，確保計劃的可持續(xù)性和可操作性。

（5）第5次訪談：訪談?wù)咦屢腋位颊叱浞终莆找阎贫ǖ挠媱潱f(xié)助患者建立一個有助于長時間堅持自我護理計劃的良好家庭、工作、社會環(huán)境，以確保良好行為習(xí)慣的形成及病情的有效控制。

1.3 評價指標(biāo)

（1）自我護理能力：采用Wang等[11]翻譯的中文版自我護理能力測定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)進行評估，該量表包括自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度，共43個條目。量表采用5級評分法，“非常像我”得4分、“有一些像我”得3分、“沒有意見”得2分、“有一些不像我”得1分、“非常不像我”得0分，總評分為172分，得分越高自我護理能力越強。

（2）自我效能：采用中文版[12]的一般自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）對患者的自我效能進行評價，GSES共10個項目，各項目評分均為1~4分，患者根據(jù)自己的實際情況回答“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”“完全正確”，分別記為1、2、3、4分。GSES只統(tǒng)計總量表分，所有項目得分的平均分即為總量表評分，得分越高自我效能越高。

（3）血清學(xué)指標(biāo)：收集乙肝患者入院時、干預(yù)6個月后的血清學(xué)指標(biāo)，包括HBsAg、乙型肝炎患者病毒復(fù)制指標(biāo)（HBV DNA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010、SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我護理能力比較

干預(yù)前，兩組乙肝患者自我概念、自我責(zé)任感、自我護理技能、自我護理技能等ESCA各方面及總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組患者的ESCA各方面得分及總評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的ESCA評分比較（分）

2.2 兩組患者的自我效能評分比較

干預(yù)前兩組患者的GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月后，觀察組患者的GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的自我效能評分比較（分）

2.3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后，觀察組患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

慢性乙型肝炎是以肝臟發(fā)生不同程度炎癥壞死或肝纖維化的慢性疾病，病情發(fā)展至終末期可致肝衰竭。目前該病的主要治療方法為抗病毒治療，但治療時間比較長，易使患者對治療和護理失去信心，預(yù)后效果較差。如何提高乙肝患者的自我護理能力及自我效能是改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。動機性訪談是由Miller和Rollnick共同開發(fā)的一種著名的、經(jīng)過科學(xué)測試的以患者為中心進行訪談的方法，被認為是治療患者生活方式問題和疾病的一種有用的干預(yù)策略[2]。這一干預(yù)策略經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)護工作者及科研人員的臨床觀察及研究，在醫(yī)學(xué)健康教育上顯示出了良好的應(yīng)用效果。醫(yī)護人員通過多種訪談技術(shù)與患者進行交談，從而增強患者行為改變的意愿，幫助患者改變不良行為，有助于疾病的恢復(fù)。

3.1 動機性訪談可有效提高乙肝患者的自我護理能力

自我護理是指個體為了維持生命、健康和身心舒適而采取的自我照顧行為，自我護理能力的高低則影響個體生活質(zhì)量的水平[13]。研究表明，提高自我護理能力能促使乙肝患者合理安排日常生活、正確用藥和積極復(fù)查，有利于阻止乙肝患者的疾病進展和惡化[14]。本研究通過團體動機性訪談多次與乙肝患者進行交流，了解患者的疾病情況，并以健康教育的形式向患者宣傳乙肝基本知識、合理飲食、心理疏導(dǎo)、合理藥物、并發(fā)癥的防治等相關(guān)知識，以及乙肝患者的正確生活方式，讓患者意識到疾病的嚴重性及行為改變的重要性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組患者自我護理能力各維度得分及總評分高于對照組。該研究結(jié)果與蔡月英等[15]對抗HBV-DC誘導(dǎo)治療的慢性乙型肝炎患者的研究結(jié)果一致。因此，團體動機性訪談有助于調(diào)動乙肝患者自我管理的積極性，增強患者對乙肝疾病的認識，促進健康行為的形成及更好地控制病情，進一步提高了自我護理能力。

3.2 動機性訪談可有效提高乙肝患者的自我效能

自我效能是指個體對可以運用自身技能去改變某種行為或應(yīng)對不同環(huán)境挑戰(zhàn)的自信程度，其影響到個體對環(huán)境及行為活動方式的選擇[16]。研究表明，提高自我效能對慢性病患者控制疾病的進展具有重要的作用，并可通過改變患者的心理狀態(tài)、不良生活方式等促進健康行為的形成[17]。本研究通過團體動機性訪談在與乙肝患者充分交流的過程中，對乙肝患者所遭遇的情況及困難表示同情及理解，并對其積極的應(yīng)對態(tài)度給予肯定，不斷地幫助患者重拾對疾病治療及改變不良行為習(xí)慣的信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組乙肝患者的自我效能評分均高于對照組，其結(jié)果與申榮[18]的研究結(jié)果一致。表明動機性訪談有助于提高乙肝患者的自我效能，主要表現(xiàn)在大部分患者對行為改變及控制疾病都表示非常有信心，尤其是在規(guī)律用藥、隨訪方面都較為積極主動。

3.3 動機性訪談可有效改善乙肝患者的血清學(xué)指標(biāo)

血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HBV DNA、ALT分別是評價慢性乙型肝炎患者的乙肝病毒感染恢復(fù)、復(fù)制和傳染、肝功能情況的常用指標(biāo)。研究表明[19]，有效控制乙肝患者的血清HBsAg、HBV DNA、ALT等水平對阻止疾病進一步發(fā)展至關(guān)重要，有利于病情的好轉(zhuǎn)。本研究在動機性訪談過程中，通過激發(fā)、增強患者行為改變的內(nèi)在動機，幫助患者合理用藥控制病情。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后，觀察組的血清學(xué)指標(biāo)HBsAg、HBV DNA、ALT均低于對照組，研究結(jié)果與蔡月英等[15]的研究結(jié)果相似，表明團體動機性訪談有助于改善乙肝患者血清學(xué)HBsAg、HBV DNA、ALT等指標(biāo)。根據(jù)訪談及電話隨訪過程，分析原因可能是動機性訪談改變了患者對疾病的認識，提高了患者的治療依從性，使其更加能夠遵循醫(yī)囑規(guī)律用藥積極復(fù)診。

4 小結(jié)

對慢性乙型肝炎患者進行團體動機性訪談的干預(yù)，可有效提高患者的自我護理能力、自我效能，從而改善患者的生活質(zhì)量，還有效降低血清HBsAg、HBV DNA、ALT含量，有助于病情的好轉(zhuǎn)。本研究只進行了6個月的干預(yù)與隨訪，不能全面評估動機性訪談對乙肝患者的長期效果，在進一步的研究中需做更深入的探討。