基于運動想象療法的眼球運動訓練對改善腦卒中患者單側空間忽略及踩踏精確性的有效性

張璐 楊華 陳玨

單側空間忽略（nilateral spatial neglect，USN）是腦卒中認知功能障礙的一種，是腦損傷所導致的來自損傷半球對側空間未知或有意義刺激后不能做出定向或反應，繼而出現空間定位異常，導致障礙物接觸率和跌倒風險升高，生活自理能力下降[1]。因此，對于單側空間忽略患者實施有效的康復護理對于預防跌倒、改善腦卒中患者踩踏精確性尤為重要。常規康復訓練常忽視中樞神經與視覺在運動控制中的重要性，且訓練需要配置訓練儀器，不易操作，同時增加安全隱患。運動想象療法是指患者在大腦中進行運動場景訓練，并穿插實踐的一種療法，可有效促進肢體功能的康復[2]。眼球運動訓練是利用神經可塑性，通過眼球隨著目標不斷移動，激活大腦皮層和神經系統，從而達到改善軀體功能、認知功能的目的[3]，研究學者將眼球運動訓練應用于帕金森、老年人的步態平衡以及認知功能方面訓練中，可有效改善步行能力與認知功能[4]。為此，本文就基于運動想象療法的眼球運動訓練對腦卒中單側空間忽略及踩踏精確性影響進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫院康復治療的122例腦卒中患者作為研究對象，2019年1—6月入院患者61例作為對照組，2019年7月—2020年1月入院患者61例作為觀察組。納入條件：患者符合腦血管學術會議制訂的腦卒中相關診斷標準，經過臨床CT或MRI檢查確診為腦卒中[5]；均為右半球損害；在檢查評估后患者存在單側空間忽略；年齡55~78歲；可獨立平地行走；多目標踩踏任務（MTST）測試踩踏失敗個數或規避失敗個數>1；患者和家屬知情同意本次研究，并獲得醫院倫理委員會的批準。排除條件：病情不穩定；無法完成簡單的動作；存在認知功能、精神功能以及心理障礙等；嚴重聽覺障礙；合并心肺、骨骼肌肉、神經系統性疾病；存在青光眼、白內障等視覺障礙；中樞神經系統損傷或前庭系統損傷者；任何疾病所導致的眼球運動、頭部轉動障礙所產生的眩暈者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規訓練方式，包括Bobath握手向忽略側擺動、體位轉換訓練、正常姿勢反應訓練、塑性訓練、偏癱側腿踢皮球訓練等。在患者訓練過程中，護士全程陪同，避免發生意外。每天訓練25~30 min，2次/周，連續訓練4周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于運動想象療法的眼球運動訓練，步驟如下。

1.2.2.1 干預方案框架制訂 根據眼球運動神經系統生理學解剖特點，并翻閱文獻參考相關內容，設計動作指令和訓練項目[6]。運動涉及掃視系統、平穩追蹤系統、非視性反射系統、位置維持系統以及復奏系統在內的核上控制系統，最終確定本次訓練涉及掃視系統、平穩追蹤系統以及位置維持系統，干預方案由易至難，由淺至深，并向患者講解運動想象療法要點，使患者對該療法有初步了解。

1.2.2.2 運動想象訓練動作要領

（1）第1~2周:①簡單追蹤訓練。護士伸出示指距離在患者正前方50 cm處，保持患者視線與之處于同一水平。緩慢移動手指，指導患者頭部保持不動，并最大限度轉動眼球，視線追蹤指尖轉移。②掃視訓練。指導患者頭部保持不動，眼球向左、右兩側掃視。③視聽訓練。由2名護士協作完成，患者取坐位，頭部保持不動[7]。1名護士站立患者身后，在一側隨機拍手指令，患者聽到聲音后將眼球快速掃描至發聲同側。另1名護士負責監測患者眼球掃描位置是否正確。④前庭眼球訓練。護士示指放在患者正前方50 cm處，患者視線與護士指尖保持同一水平線，手指不動，患者左右轉頭，同時目光不離開護士指尖。

（2）第3~4周：①繼續追蹤訓練。在玻璃上畫出黑線條，置于患者閱讀距離，保證所有點在患者視野面上，囑患者注視點為黑色圓點，頭部保持不動，要求視線轉移依稀順序為黑色線條-黑色注視點-黑色注視點[8]。②搜索卡片訓練。向患者展示3張卡片，隨后將卡片混合在另外17張卡片中，面向桌面，指導患者找出所示的3張卡片。③視覺反動作訓練、前庭眼球訓練與訓練第1~2周中動作要領保持一致[9]。

1.2.2.3 講解訓練效果 在訓練過程中，指導患者躺在病床上，保持全身放松，調整呼吸。護士采用引導語幫助患者實施想象眼球運動訓練。同時幫助患者集中注意力，體會眼球變化以及運動感覺，每個指令想象5~10次，并進行1次實際操作訓練，護士觀察患者是否達到訓練要求，發現錯誤及時糾正。在每次訓練前，讓患者描述動作，確保大腦想象各個動作，采用一對一訓練指導，每次訓練25~30 min,每組訓練間隔閉目休息1 min，2次/周，共訓練4周[10]。

1.3 觀察指標

（1） 單側空間忽略恢復評分：①刪除試驗。要求患者在白紙任意一條線段上示范勾畫動作。并要求患者在白紙上隨機分布的40條線段上勾畫，眼睛可自由活動，無限制檢查時間。試驗紙一側被刪除線段數量≤1/3評分為3分，被刪除線段數量>1/3，但<2/3評分為2分，被刪除線段數量≥2/3評分為1分，全部被刪除為0分。②畫鐘試驗。指導患者在直徑為6.5 cm圓環之內填寫12個鐘點數字。12個數字全部寫在一側為4分，大部分數字位置錯誤為3分，每個數字間隔均等，位置不準確為2分，大部分數字位置準確為1分，0分為完全準確。③直線法評分。紙中央畫水平線段，護理人員指導患者目測找出中點，選取3條長度分別為5 cm、7.5 cm、10 cm線段。患者所找出重點位于線段一側≤1/5處為3分，中點位于線段一側在1/5~1/3之間為2分，位于中點線段一側在1/3~1/2處為1分，中點位于線段一側不超過0.5 mm處為0分[11]。

（2）視覺掃描能力：采用連線測試（TMT-A）進行評價。要求患者按照順序一次性將數字圖形進行排列，測試時，筆尖勿離開紙張，畫線需要穿過圖形，分別記錄完成時間、錯誤鏈接提醒次數、連接不能提醒數、抬筆提醒數[12]。

（3）踩踏精確性：采用多目標踩踏任務（MTST）對患者踩踏精確性評價。正方形踩踏目標共15行，每行隨機擺放3個彩色正方形，并被指定為目標方塊，其他顏色作為干擾方塊。要求患者閉眼站在起始位置，接收指令后開始行走。記錄踩踏失敗、規避失敗、時間、步數[13]。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；計數資料采用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組單側空間忽略恢復評分比較

干預前，兩組刪除試驗、畫鐘試驗、直線法評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組刪除試驗、畫鐘試驗、直線法評分評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組單側空間忽略恢復評分比較（分）

2.2 兩組TMT-A測試比較

干預前，兩組測試完成時間、錯誤連接提醒數、抬筆提醒數比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組測試完成時間、錯誤連接提醒數、抬筆提醒數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組TMT-A測試比較

2.3 兩組MTST測試比較

干預前，兩組規避失敗個數、踩踏失敗個數、用時、步數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組規避失敗個數、踩踏失敗個數、用時、步數均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組MTST測試比較

3 討論

腦卒中由于腦部神經受損，機體出現感覺障礙和運動缺陷，大腦無法對損傷半球對側空間視覺、觸覺和嗅覺作出反應，出現USN現象。USN是指對一側空間刺激的覺醒度降低，嚴重影響患者肢體功能和日常生活活動能力。本次研究結果顯示，觀察組完成時間、錯誤連接提醒數、抬筆提醒數均低于對照組。由此說明，基于運動想象療法的眼球運動訓練可提高患者視覺掃描能力。原因分析為運動想象療法是一種特殊的運動形態，經過患者在大腦內想象執行康復訓練各階段步驟，對中腦和額下皮層特殊區域神經突觸產生刺激，通過突觸在特定區域內完成信號傳遞，有助于推動大腦神經系統的活動以及運行功能，促使患者在想象中將動作真實做出來，加深記憶[14]。眼球掃描與追蹤訓練可增強腦卒中單側空間忽略患者運動靈活性，擴大眼球運動范圍。通過有效視覺掃描，對目標快速準確定位，促使患者在行走過程中獲得足夠的視覺空間信息，從而有效提高視覺掃描能力[15]。

本次研究結果還顯示，干預后，觀察組刪除試驗、畫鐘試驗、直線法評分低于對照組，踩踏失敗、規避失敗、時間、步數低于對照組。這與在顧琦等[16]研究結果相似。由此說明，基于運動想象療法的眼球運動訓練可促進單側空間忽略的恢復，提高患者踩踏精準性。原因分析為：基于運動想象療法的眼球運動訓練是以腦神經功能可塑性為基礎，利用簡單追蹤訓練與前庭眼球訓練，通過中樞神經系統對本體感覺、聽覺信息產生閉環控制[17]。在患者接受視覺信息后，通過視覺中樞形成視覺感知反應與反饋，促使患者及時察覺障礙物，處理障礙物的位置、特征信息后，運動速度與身體所處位置綜合反饋給大腦，從而調整運動模式，規避障礙物，提高患者踩踏精確性[18-19]。

綜上所述，對腦卒中單側空間忽略患者實施基于運動想象療法的眼球運動訓練有助于單側空間忽略恢復，提高視覺掃描能力和踩踏精確性。本研究病例選取均來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，且樣本量較少，研究結果可能存在一定的偏差，希望在今后的研究中進行多中心、大樣本量，進一步驗證運動想象療法的眼球運動訓練的有效性，為臨床腦卒中患者康復提供參考依據。