經皮冠狀動脈介入治療術后患者實施基于HPEM的心臟康復延續護理的效果

陳瑆

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術是通過球囊擴張撐開血管然后將金屬支架置于冠狀動脈病變區域，從而維持病變冠狀動脈血管的開放[1]。PCI技術雖然能重建冠狀動脈血流，但患者病情不可逆轉，還需要終身服藥，加強疾病管理，積極進行心臟康復，可改善預后[2]。盡管冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患病年齡逐漸年輕化，但大多是老年人，介入術后的康復存在許多問題，如康復知識缺乏、缺少科學指導、康復信念弱、康復行為差等，不利于患者預后[3]。基于健康相關行為的生態學模式（HPEM）是健康管理領域中一種新型理念，強調個體健康是個體因素、衛生服務、社會環境和物質條件等多方面相互影響和作用的結果，同時個體健康行為也受到以上因素的影響和制約，因此對患者健康行為的建立和提高需要從多個方面出發，發揮多層面的交互作用[4-5]。基于此，本次研究從HPEM出發，用于經皮冠狀動脈介入術后患者心臟康復延續護理中，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2020年4月—2021年6月心內科收治的160例冠狀動脈介入術患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組80例。本次研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經倫理委員會批準。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①符合經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[6]中冠狀動脈介入術適應證的診斷；②首次進行PCI術，介入術成功，術后無嚴重并發癥；③年齡≥18周歲；④預計生存期限>1年；⑤術后意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認知能力，能夠理解問卷調查和配合研究干預；⑥具備延續性護理和隨訪條件；⑦臨床資料完整。

（2）排除條件：①術后合并嚴重并發癥者；②需要二次手術者；③合并有其他嚴重內外科疾病者；④合并有精神障礙、嚴重視聽障礙、語言障礙和心理障礙等影響研究實施者；⑤獨居患者；⑥受居住地、家庭情況等影響不具備配合研究條件者；⑦依從性極差或明確拒絕參與研究者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 進行常規出院護理，具體為：向患者發放宣教手冊，講解出院帶藥的服用方法、時間等，提醒患者術后復查時間。告知患者出院后生活注意事項，指導出院后堅持以有氧康復運動為主，根據耐受程度逐漸增加運動量。患者出院后第1，2，6個月時，護士通過電話隨訪了解康復情況。

1.3.2 觀察組 在常規出院指導基礎上以HPEM為基礎，從多方面、多層次對患者進行心臟康復延續護理。具體如下。

（1）組建護理干預小組：由4名病區護士、1名病區護士長、2名病區醫師、1名康復治療師、1名營養治療師、1名心理治療師組成研究小組。研究正式開展前，對參與具體方案執行的護士進行干預內容和方法的講授、問卷量表的使用等培訓。

（2）重視個體因素：患者出院前1 d，研究小組從患者個體本身、個體間關系、社會和物理環境等方面進行評估，內容包括患者目前病情狀況、日常生活能力缺失情況、軀體癥狀管理能力、營養狀況、對疾病基本知識和康復治療的認知程度、患者工作情況、生活方式和家庭社會支持情況等，將評估內容以文字的形式記錄于患者個人檔案，在研究期內每個月再動態評估1次。出院前為患者建立個人電子檔案，記錄其①文化水平、居住地址、聯系電話等一般情況；②患者既往史和本次診療情況；③健康行為資料（全面評估內容的結果記錄）和社區家庭資料等。根據冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟康復指南中的相關提議[7]，評估結果從運動康復、生活方式、營養干預、藥物指導、健康教育、心理社會干預和工作回歸7個方面出發，研究小組成員共同討論，結合患者和家屬意見制訂心臟康復護理方案。

（3）充分利用衛生服務和社會資源：構建研究小組、社區和家庭三聯體。①小組-社區聯動。研究小組將患者個人檔案發送給所在社區，將心臟康復護理方案發送給社區和家庭，建議社區多舉辦合適的社區活動，如開展戒煙宣傳日等。②小組-家庭聯動。給患者家屬講解家庭對患者心臟康復的意義，指導他們給予患者生活、情感支持，自己無法完成心臟康復日記的患者，指導家屬代替書寫，發揮監督作用；督導患者按時服藥，根究患者營養干預方案調整家庭膳食，讓家屬充分參與到患者疾病管理中。

（4）開展多種方式延續性護理干預：①微信隨訪。護患雙方通過微信交流，組建病友交流群，每月開展1次線上病友交流會，鼓勵每位患者講述疾病自我管理和心臟康復心得體驗，護士不定期在微信群中推送PCI術后心臟康復文章和視頻宣傳片等。②電話隨訪。每2周1次，每次15~20 min，總結記錄患者疾病管理情況。③上門訪視。提前與患者和家屬約定好時間、地點，訪視時了解存在的問題，通過面對面交流和針對性的強化指導，切實解決問題。④門診復查。了解患者復查結果和用藥是否有調整等。每次隨訪均需做好記錄，包括隨訪時間、形式、內容、患者反饋等，記錄到患者檔案中，以便動態評估干預效果。

1.4 觀察指標

（1）自我管理能力：選用國內學者任洪艷編制的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病自我管理行為量表（CSMS）[8]，于干預前和干預6個月后評估患者自我管理能力。該量表包括日常生活管理（8個條目）、疾病醫學管理（15個條目）、情緒管理（4個條目）3個維度，共27個條目，每個條目采用1~5級評分，得分與自我管理行為能力呈正相關。

（2）心功能：于干預前和干預6個月后運用彩色多普勒超聲儀測定左室射血分數（LVEF）和左室舒張末期內徑（LVEDD），LVEF水平越高代表心功能越好；LVEDD水平越低代表心功能越好。

（3）生命質量：選用中國康復醫學會心血管病專業委員會等編制的中國心血管患者生活質量評定問卷（CQQC）[9]于干預前和干預6個月后評估患者生活質量。該問卷Cronbach’sα系數為0.91，共包括體力（2個條目）、病情（5個條目）、醫療狀況（2個條目）、一般生活（5個條目）、社會心理狀況（7個條目）和工作狀況（2個條目）6個維度，共23個條目，得分范圍0～154分，得分越高，表明患者生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料構成比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我管理能力比較

干預前，兩組日常生活管理、疾病醫學管理、情緒管理評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預6個月后，觀察組日常生活管理、疾病醫學管理、情緒管理評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分）

2.2 兩組心功能指標比較

干預前，兩組LVEF、LVEDD指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預6個月后，觀察組LVEF、LVEDD指標優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組心功能指標比較

2.3 兩組生活質量評分比較

干預前，兩組生活質量各維度評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預6個月后，觀察組生活質量各維度評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較（分）

3 討論

《中國心血管病報告2018》[10]中的相關指標提示，心血管病已經位居中國居民死亡原因的首位，而目前中國居民心血管病患病例數約2.9億，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病例數約為1100萬。

3.1 基于HPEM的心臟康復延續護理可大大提高PCI術后患者自我管理能力

延續性護理是指在患者出院后進行的護理指導和隨訪，主要是為提高其疾病管理能力，減少出院后病情的不良變化，改善生活質量[11]。隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者居家康復中相關問題的不斷突出，延續性護理在介入術后康復患者中的效果也日益彰顯[12]。束嘉俊等[13]的研究指出，PCI患者術后進行心臟康復延續護理，能夠有效降低疾病對患者身心健康的影響，降低不良事件的發生和再住院率，減少意外死亡風險。張麗娟等[14]的研究表明，PCI并不能夠解除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的危險因素，患者術后要終身服藥、改變不良生活方式，然而由于PCI患者大多為老年人，是否能夠承擔疾病自我管理的重任一直是醫護人員關注的重點，而常規護理往往難以解決群體認知程度低、康復意識薄弱、康復行為差等問題，因此部分患者并非能夠建立良好的自我管理行為[15]。HPEM認為，個體健康行為的建立受多種因素的共同制約和影響，本次研究以HPEM為基礎，對PCI患者進行心臟康復延續護理干預后顯示，觀察組自我管理能力各維度評分均高于對照組，這一結果表明基于HPEM的心臟康復延續護理可有效提高PCI術后患者的疾病自我管理能力。PCI術后患者的心臟康復是多水平、多維度的，醫護人員不應該將康復重點全部集中于患者病情改變上，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病作為一種“身心疾病”，自我情緒的管理、營養狀況的改良、健康生活方式的培養、家庭社會的回歸同樣是患者整體康復的重點，HPEM正是認識到多種因素對個體的影響，不僅從各個方面為患者制訂了詳細的康復計劃，而且構建了醫院、社區和家庭三聯體，通過多組織協作，有效銜接了患者院內院外的康復護理，同時還結合了多種形式的隨訪機制，最終促進患者自我管理能力的鞏固和提高。

3.2 基于HPEM的心臟康復延續護理可改善PCI術后患者心功能

臨床研究指出[16]，PCI術后患者不良心血管事件的發生與其自我管理行為相關，而加強自我管理教育對改善患者臨床預后至關重要。本次研究結果顯示，觀察組經過干預后，心功能各項指標均優于對照組，這一結果表明，基于HPEM的心臟康復延續護理可有效促進PCI術后患者心臟功能的康復改善，這不僅需要依靠長期規律服藥，還需要良好的營養狀況，持之以恒、循序漸進地運動鍛煉等[17]。基于HPEM的心臟康復延續護理對患者進行全面詳細地評估后，為患者康復制訂了科學細致的護理方案，并通過督導患者記錄康復行為來持之以恒地堅持疾病管理，患者在此過程中也能夠感受到堅持康復和疾病管理帶來的良好效果，擁有了更愉快的疾病康復和管理體驗，最終促進康復效果的大大改善。

3.3 基于HPEM的心臟康復延續護理可提高PCI術后患者生活質量

PCI術患者由于終身服藥，康復難度大，周期長，患者日常生活受到很大困擾，生活質量整體水平低[18]。隨著現代醫學的發展，提升慢性病患者生活質量為其重要的治療和護理目標之一，生活質量是評估慢性病患者康復效果的一項重要指標[19]。本次研究通過實施基于HPEM的心臟康復延續護理，觀察組生活質量評分高于對照組，這一結果表明基于HPEM的心臟康復延續護理可有效促進PCI術后患者生活質量的提升，與馮素美等[20]類似研究結果一致，這主要得益于提高了患者疾病自我管理能力，改善了患者心臟功能。基于HPEM的心臟康復延續護理重視對患者心理情緒的調節、家庭社會支持的激發，最大程度地幫助患者恢復到術前生活狀態，最終促進患者生活質量的恢復和提升。蔣運蘭等[21]的研究也指出，HPEM與延續護理相結合，能夠整合和充分挖掘醫院、社區和家庭現有的可用資源，從患者自身因素、心理社會因素、物理環境因素等多維度進行干預，從而能夠為患者提供綜合全面、系統、個體化、持續性的護理服務，對改善患者疾病和生活質量具有作用。

綜上所述，基于HPEM對PCI術后患者進行心臟康復延續護理，可有效提高患者的疾病自我管理能力，促進患者心功能的改善和生活質量的提升。同時，本研究尚有一些不足，研究開展的時間、經費、人力資源、樣本量和來源均具有一定局限性，因此，研究結果還需要在日后研究中進行大樣本、大范圍驗證。