老年冠狀動脈旁路移植患者出院準備度現狀及影響因素分析

張奇 鄭棟蓮 馬富珍 郭淑萍 紀延霞 馬紅

截至2019年底，我國60歲以上老年人口約2.53億，占總人口比重達18.1%，其中60歲以上人群患病率達27.8%[1]。心血管病患病人數達3.3億人，其中冠心病患病人數達1100萬人[2]。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治療冠心病的有效方法[3]。由于老年人臟器功能衰退，外加手術創傷導致機體生理儲備不足，其自我護理能力降低，老年患者由醫院回歸至家庭是其疾病軌跡中的脆弱時期，因此患者出院準備度越來越受到關注[4]。出院準備度指患者對自己是否準備好出院，具備出院后康復、護理能力的一種自我感知水平[5]。研究顯示[6-7]，出院準備度可預測患者30 d內再住院率和病死率，出院準備度越低，其再入院率、病死率、急診就診率越高。目前國內已有研究冠狀動脈介入治療術后患者出院準備度及其相關的影響因素的調查報道[8]，但缺乏老年CABG患者出院準備度的相關研究，且對社會家庭背景關注較少。本研究旨在了解老年CABG患者出院準備度現狀及影響因素，以期為臨床實施更具個性化、針對性的出院準備計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2020年1月—2021年10月入住寧夏某三級甲等醫院心臟外科的老年CABG患者為調查對象。經查閱文獻約有11個預測影響變量，參考多因素分析樣本量計算依據[9]，本研究樣本量為110~165例。納入條件：年齡≥60歲；符合冠心病診斷標準且成功接受CABG手術；醫生開具出院證者；患者知情同意且自愿參與。排除條件：伴有意識障礙、語言表達及理解障礙等。

1.2 調查工具及方法

1.2.1 調查工具

（1）一般資料調查表：包括患者性別、年齡、文化程度、居住方式、個人月收入等。

（2）出院準備度量表： 由Weiss等[10]編制，共23個條目，第1個條目為是非題，不計入總分，其余22個條目劃分成4個維度，即：自身狀況（7條）、疾病知識（8條）、出院后應對能力（3條）、可獲得的社會支持（4條）。條目分值0~10分，0分代表“一點都不知道／完全不能”，10分代表“完全知道／完全能”，反向計分條目為3和6，分值越高代表患者出院準備度越好，量表Cronbach’sα系數0.93，內容效度0.85。

（3） 出院指導質量量表：2007年由Weiss等編制，用于測量患者出院指導質量，共3個維度24個條目，依次為患者自我感覺在出院前需要的內容（6個條目）、患者出院前實際獲得的內容（6個條目）、出院指導技巧及效果（12個條目）。采用0~10計分方式，計算“實際獲得的內容”和“出院指導技巧及效果”2個維度總分評估出院指導質量，分值越高說明指導質量越好，總Cronbach’sα系數為0.92。該量表被王冰花等[11]進行了漢化，其CVI為 0.98，Cronbach’sα系數為 0.924。

（4）護理依賴量表： 由Dijkstra等[12]基于需求理論編制，共計15個條目，涵蓋飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節律等內容。采用Likert 5級評分，<25分為完全依賴，25~44分為絕大部分依賴，45~59分為部分依賴，60~69分為少部分依賴，>69分為幾乎獨立。量表Cronbach’sα系數0.97，本研究采用由章舒琦等[13]翻譯的中文版，Cronbach’sα系數 0.95。

1.2.2 調查方法 采用現場問卷調查法，邀請指導老師對研究組成員統一培訓問卷調查的方法及注意事項。責任護士接到出院醫囑后下至病房，向患者及家屬解釋調查的目的和問卷填寫要求，床旁指導患者填寫，調查時間為20~30 min，當場回收并檢查問卷填寫完整性及時補充。

1.3 統計學方法

采用Excel雙人錄入數據，SPSS 20.0統計學軟件進行統計數據分析，符合正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或單因素方差分析 ，不符合正態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗或K-WH檢驗 ，缺失值采用回歸估計法處理。出院準備度與影響因素的相關性分析，連續數值且呈正太分布變量采用Pearson相關分析，等級資料采用Spearman相關分析。出院準備度影響因素采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共發放問卷126份，有效回收120份，有效率為95.24%，平均年齡64.73±5.52歲；平均住院18.46±12.51 d，具體資料見表3。

2.2 老年CABG患者出院準備度得分情況

老年CABG患者出院準備度總得分為159.67±31.72分，得分率72.58%，其中疾病知識得分率僅為58.96%，處于較低水平，而患者社會支持、自身狀況和出院后應對能力得分率依次為82.01%、80.71%和77.23%，見表1。

表1 老年CABG患者出院準備度得分（分）

2.3 老年CABG患者出院指導質量得分情況

老年CABG患者出院指導質量總得分為144.53±19.15分，得分率80.29%，出院指導技巧和效果得分率較高，見表2。

表2 老年CABG患者出院指導質量得分情況（分）

2.4 不同特征老年CABG患者出院準備度得分比較

不同性別、年齡、文化程度、有無配偶、居住方式、個人收入的老年CABG患者出院準備度得分比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同特征老年CABG患者出院準備度得分比較（分）

2.5 老年CABG患者出院準備度影響因素的相關分析

出院準備度總分與出院指導質量總分呈正相關，而與年齡、有無配偶、居住方式呈負相關，見表4。

表4 老年CABG患者出院準備度與影響因素的相關性分析（r）

2.6 老年CABG患者出院準備度得分多因素分析

以老年CABG患者出院準備度總分為因變量，因變量滿足殘差為正態分布，均數為0 的條件，將單因素中有統計學意義的6個變量設為自變量進行多元線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.1），變量賦值見表5。結果顯示，年齡、文化程度、配偶狀況是影響老年CABG患者出院準備度的主要因素，見表6。

表5 老年CABG患者出院準備度影響因素自變量賦值表

表6 老年CABG患者出院準備度多元線性回歸分析結果（n=120）

3 討論

3.1 老年CABG患者出院準備度處于中等偏上水平

本研究調查結果顯示，老年CABG患者出院準備度總得分為159.67±31.72分，得分率72.58%，出院準備度整體處于中等偏上水平，與韓娟等[14]針對老年擇期手術患者出院準備度研究結果相似，但低于梁瑋等[15]對老年慢性病患者出院準備度的調查水平。分析原因，可能與老年CABG患者術后切口未愈合[16]、生理衰弱與社會衰弱并存[17-18]、自我感受疾病負擔水平高[19-20]等因素的影響有關。表1顯示，患者自身狀況、疾病知識、出院后應對能力和可獲得的社會支持各維度條目均分依次為8.07±1.69分、5.90±0.99分、7.72±2.16分和8.21±2.17分，其中疾病知識維度得分率僅為58.96%，低于梁瑋等[15]關于老年慢性病患者出院準備度疾病知識得分，對比分析發現老年CABG出院患者疾病知識掌握水平較差，分析原因主要為兩方面：一方面，學歷層次偏低，本研究調查對象初中及以下學歷人數占比高達75.83%，而相關研究顯示[21]，患者文化水平與疾病相關知識的獲取相關，文化水平越高對疾病相關健康教育的接受度和理解度越高；另一方面，多病共存，本研究調查老年CABG患者中合并有1種及以上疾病人數占比高達83.3%，多病共存患者活動能力和認知功能水平較單病種患者降低，對于照護者的依賴性較強[22]，可能是導致其疾病知識偏低的間接因素。由此可見，臨床健康宣教途徑很難幫助老年患者有效掌握疾病相關知識，建議采用圖文宣教、提醒卡等方式對老年這一特殊群體進行針對性宣教，進而提升其出院準備度水平。

3.2 老年CABG患者出院指導質量處于較高水平

本研究結果顯示，老年CABG患者出院指導質量總得分為144.53±19.15分，得分率為80.29%，處于較高水平，表明患者由醫院回歸家庭的過渡期獲得了較充分的疾病管理相關信息，臨床醫護人員出院健康教育服務發揮了良好效果，但仍低于楊淼淼等[23]針對我國多中心慢性病患者出院指導質量調查得分的結果。分析原因主要為慢性病病程較長，伴隨著就醫體驗的增多，患者對疾病相關知識逐漸了解，出院指導質量呈現疊加效應，而本研究對象為初次手術患者，健康相關“知識-態度-行為”處于意圖期向準備期和行動期轉變階段[24-25]，且出院指導尚未完全以患者自我報告需求進行導向宣教，因此略低于慢性病患者。由表2可見，各維度得分率由高到低依次為：指導技巧及效果82.10%，出院前需要內容78.10%，出院前實際獲得內容76.60%，患者所獲得實際出院指導內容期望值略低于預期值，依據“結構-過程-結局”概念框架[26]分析，原因主要有以下幾點：其一，結構層面，科室醫護人員配備及職責分工不同，患者出院健康教育主要以護士為主導，宣教內容側重藥物、飲食、運動的康復教育，而醫生對患者疾病相關的治療預后主要與其照護者溝通和共同決策，導致患者獲取出院指導相關內容減少；其二，過程層面，整個住院期間患者角色行為強化，依賴性加強，自我照護能力下降[27]，相關癥狀管理和疾病康復主要由家屬和醫護人員協助完成，患者住院期間未全程有效參與疾病決策和康復，是其預期值較低的原因；其三，結局層面，患者住院期間關注重點主要是疾病的治療和康復，對護士出院指導理解和重視度不夠，護理人員出院指導以宣教完成而終止，忽視了追蹤反饋和效果評價，導致患者期望內容與實際獲得內容存在些許偏差。因此，建議健全臨床健康教育評價機制，提升患者出院指導的內涵質量。

3.3 老年CABG患者出院準備度影響因素分析

出院健康指導和預期性支持對患者術后康復至關重要[28]。本研究調查結果顯示，老年CABG患者出院準備度總分與出院指導質量總分及各維度得分呈正相關，這與國內多項研究結果基本一致[29-30]，而Weiss等[31]研究表明，出院指導質量與出院準備度呈正相關，但與出院指導內容無關，分析原因主要與研究對象的不同有關，該項研究對象為患兒家長，其獲得的出院指導內容并非自我照護相關內容。由表4可見，年齡與出院準備度存在負相關關系，隨著年齡的增長，患者疾病應對狀態、健康促進行為、自我護理能力、自我效能等[32]水平均呈下降趨勢，影響自身整體機能狀況及對疾病知識的掌握程度，同時也會相應增加家庭及社會的負擔[33]。文化程度與疾病知識和可獲得的社會支持2個維度存在正相關關系，說明文化程度是影響患者疾病相關知識儲備的關鍵因素，且文化程度越高患者對外界信息獲取更快捷，在信息化時代更易通過多渠道獲得社會支持。患者有無配偶與出院準備度存在相關性。老年人的配偶對其健康具有積極保護作用，且有配偶老年人的死亡風險更低[34]。既往研究也證實了配偶健康與老年人自身健康存在關聯性[35]。居住方式與患者自身狀況和出院后應對能力存在顯著相關性，但由于本研究獨居患者僅6例，樣本量較小，尚無法客觀評價居住方式對患者出院準備度的影響。通過Pearson相關分析發現，護理依賴與患者出院準備度不存在相關性，與相關研究報道[14]結果不一致，分析原因主要以下兩點，其一，本研究調查時間點選擇康復即將出院的患者，患者雖處于疾病脆弱期，但基本能夠自理，相應的護理依賴水平降低；其二，I期康復過程中，醫生-護士-家屬三方協助患者自我康復，不斷提升患者的自護能力，進而降低了護理依賴水平。多因素分析進一步證實：年齡、文化程度和配偶狀況是老年CABG患者出院準備度的主要影響因素。因此，臨床醫務工作者更應該關注高齡老年這一特殊群體社會支持和家庭照護背景，為患者出院準備提供針對性的照護服務。

綜上所述，老年冠脈搭橋患者出院準備度除受到出院指導質量的影響外，還與患者的社會家庭背景密切相關，為進一步保障患者疾病脆弱時期的安全過渡，臨床醫護人員更應關注患者的個人文化程度和社會家庭狀況，基于患者的個體化需求，開展出院準備服務工作。此外本研究采用便利抽樣法，樣本的代表性有所局限，后續將進一步開展大范圍多中心的調查，降低抽樣結果導致的偏差。