護士主導的早期綜合康復在多發(fā)傷患者中的應用效果

張小紅 王莎 肖濤 孫艷婷 黃珊 劉懷政 郭美英

多發(fā)傷是指在同一致傷因子的作用下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷已經(jīng)成為我國居民位居第4的致死原因[2]，其發(fā)生率逐年上升[3]。創(chuàng)傷危重癥幸存者在生理和心理功能存在顯著且持久的障礙，生活質(zhì)量嚴重降低[4]，危重癥患者長期制動與臥床休息會誘發(fā)或加重患者生理及心理并發(fā)癥，如 ICU獲得性虛弱、深靜脈血栓、ICU譫妄等[5-6]。因此，多發(fā)傷危重癥患者實施早期康復對改善患者遠期轉(zhuǎn)歸具有積極意義。近年來，國內(nèi)外已有學者圍繞危重癥患者早期康復進行探索研究[7-9]，因嚴重多發(fā)傷患者傷情重且復雜，病情變化快、易發(fā)生感染和臟器功能紊亂[10]，康復中需要密切監(jiān)測。針對多發(fā)傷患者早期康復的研究較少；同時，國內(nèi)現(xiàn)有臨床康復師配備嚴重不足，康復內(nèi)容缺乏個體化，早期康復缺乏醫(yī)生的支持、醫(yī)護人員之間缺乏有效的溝通與合作已經(jīng)成為ICU 早期康復的阻礙因素[11]。因此，本研究以ICU多發(fā)傷患者為研究對象，評估患者不同受傷部位、受傷程度，制訂個體化康復計劃，開展護士主導的早期綜合康復，以提高多發(fā)傷患者診治效果、促進患者康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—2021年5月湖南省某三級甲等醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房（emergency intensive care unit，EICU）收治的多發(fā)傷患者為研究對象，納入條件：符合多發(fā)傷的相關(guān)診斷標準[6]；住院時間>48 h。排除條件：全身感染、多器官功能衰竭、血流動力學不穩(wěn)定的患者；嚴重腦外傷等所致持續(xù)昏迷患者；合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常，如重癥肌無力等；截癱患者；有認知、聽力等功能損害者；早期綜合康復策略實施后未完成6個月的隨訪或因死亡、聯(lián)系方式改變等原因失訪的患者。根據(jù)納排條件，本研究篩選2020年8—12月的30例患者作為對照組，其中男21例，女9例；平均年齡50.70±14.23歲；已婚27例，未婚3例；文化程度：小學及以下14例，初中及以上16例；個人月收入5000元及以下24例，5000元以上6例；交通傷19例，墜落傷8例，其他致傷原因3例；合并慢性病18例；創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）評分20.50±7.11分，損傷部位數(shù)平均3.60±1.19個。篩選2021年1—5月30例作為觀察組，因失訪1例，最終納入29例，其中男23例，女6例；平均年齡48.48±15.83歲；已婚23例，未婚6例；文化程度：小學及以下7例，初中及以上22例；個人月收入5000元及以下21例，5000元以上8例；交通傷14例，墜落傷9例，其他致傷原因6例；合并慢性病21例；ISS評分18.90±6.33分；損傷部位數(shù)平均3.17±1.00個。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的倫理審批（批號：2018-S256）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 由康復師實施早期康復，康復師每日評估患者病情，根據(jù)患者病情實施康復措施。康復內(nèi)容包括關(guān)節(jié)松動訓練、復合手法推拿、體外膈肌起搏、低頻脈沖電治療、電腦中頻電治療，每日1次。

1.2.2 觀察組 實施護士主導的早期綜合康復，由護士、醫(yī)師、康復師組成的康復小組聯(lián)合完成，具體如下。

（1）組建康復小組：康復小組包括EICU臨床護理專家1名、專科醫(yī)師2名、康復醫(yī)師1名、呼吸治療師（護士）1名。康復小組職責包括①確定多發(fā)傷患者早期綜合康復項目、具體實施辦法、分工；②制訂EICU多發(fā)傷患者個體化早期綜合康復干預計劃；③負責對管床醫(yī)師/住培醫(yī)師、責任護士等進行培訓和指導；④每月開展小組圓桌會議，分析、總結(jié)康復干預實施情況，并對存在的疑點、難點進行討論、解決；⑤臨床護理專家負責整體組織和協(xié)調(diào)工作，主導開展早期綜合康復。

（2）制訂護士主導的早期綜合康復策略：檢索國內(nèi)外多發(fā)傷患者早期綜合康復相關(guān)文獻，梳理相關(guān)信息。其中，中文資料來源包括“中國知網(wǎng)(CNKI)”“中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫”“萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺”“維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫”“中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)”等；英文資料來源包括“PubMed”“ProQuest英文醫(yī)學期刊全文”“Medline”“Elsevier全文數(shù)據(jù)庫”等。分析、歸納多發(fā)傷患者早期綜合康復的有效措施或方案，并就以上措施及方案進行小組訪談法，訪談資料通過雙人核對，對錄音資料、筆錄資料進行整理。研究者采用主題突出分類法分析、提煉要點，確定護士主導的早期綜合康復策略見圖1。

圖1 護士主導的早期綜合康復策略實施流程

（3）實施護士主導的多學科早期綜合康復 ：多發(fā)傷患者入院24 h內(nèi)，康復小組完成患者的初步評估，每日晨醫(yī)護查房時為患者制訂個體化康復計劃，填寫“多發(fā)傷患者早期綜合康復計劃實施表”，見表1。根據(jù)康復計劃，康復師完成專業(yè)的康復措施，責任護士、管床醫(yī)師協(xié)助每日完成其他康復措施，并及時評估、反饋患者情況，康復小組完善康復計劃，進入下一步康復循環(huán)。個體化康復措施包括活動能力康復、肺康復、個性化心理護理3個方面內(nèi)容。活動能力康復內(nèi)容包括患者肌力評定、床上活動訓練、坐立訓練、站立訓練、行走訓練，其中握力器輔助運動、彈力帶輔助運動、上肢負重訓練、踝泵運動、單車輔助運動、主動肢體運動由醫(yī)師開具醫(yī)囑、護士主要完成；關(guān)節(jié)松動訓練、復合手法推拿治療、體外膈肌起搏治療、低頻脈沖電治療等由康復師實施完成。站立訓練、行走訓練由康復小組成員共同完成。肺康復措施由呼吸治療師主導，醫(yī)師、護士配合完成。在康復實施過程中，康復小組成員與患者進行有效溝通，幫助患者緩解負性情緒。分別在患者出院后1、3、6個月時實施電話隨訪。

表1 多發(fā)傷患者早期綜合康復實施表

（4）質(zhì)量控制：實施護士主導的早期綜合康復前統(tǒng)一認識和做法。①開展主題講座，介紹多發(fā)傷患者實施早期綜合康復措施的意義。②所有參與者統(tǒng)一完成多發(fā)傷患者早期綜合康復計劃實施的相關(guān)理論及技能培訓。理論培訓包括研究方案及注意事項、多發(fā)傷的救治與康復難點、肺挫傷患者的康復護理、ICU患者早期活動的意義與方法、多發(fā)傷患者常見心理問題及應對等。由團隊成員授課，每2周1次。技能培訓由康復師對醫(yī)師、護士進行康復技能的現(xiàn)場示教、考核。③將“多發(fā)傷患者早期綜合康復計劃實施表”放于床尾桌，方便使用。以上康復策略形成流程，臨床護理專家不定期抽查落實情況，并持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

患者出科時進行滿意度調(diào)查；出科1、3、6個月時再次測評日常生活能力、焦慮情緒，觀察兩組患者的住院時間和滿意度。

（1）日常生活能力評分：本研究采用Barthel指數(shù)量表評價日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）。主要包括進食、洗澡等10項內(nèi)容。60分以上表示生活自理，41~60分表示生活需要部分幫助，21~40分表示生活需要很大幫助，≤20分為生活完全依賴。Barthel指數(shù)量表的Cronbach’α系數(shù)>0.92，各領(lǐng)域的重測信度均>0.82[12]，具有較好的信效度。

（2）焦慮情緒：采用焦慮自評量表（SAS）評價患者的焦慮情緒，該量表共20個條目，采取Likert 4級評分，“1”表示沒有或很少時間有，“2”表示有時有，“3”表示大部分時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目包括正向評分15題、反向評分5題，反向評分的題目按上述l~4順序評分。測評分界點為：標準分<50分無癥狀，50分及以上存在癥狀，該量表具有很好的信效度[13]。

（3）滿意度:由研究人員自行設計滿意度調(diào)查表，患者對疾病治療過程、醫(yī)務人員治療與護理技術(shù)、醫(yī)務人員服務意識、人文關(guān)懷等多方面內(nèi)容進行評價，滿意度最高100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫并完成數(shù)據(jù)錄入工作，將錄入數(shù)據(jù)導入SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析, 計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗或雙因素重復測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點ADL評分比較

兩組患者不同時間點的ADL評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；干預方法與時間點之間存在交互作用（P交互<0.05），干預方法與干預時間在兩組患者ADL評分上主效應顯著；兩組間患者ADL評分差異具有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點ADL評分比較（分）

2.2 兩組患者不同時間點SAS評分比較

兩組患者不同時間點的SAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；干預方法與時間點之間存在交互作用（P交互<0.05），干預方法與干預時間在兩組患者SAS評分上主效應顯著；兩組間患者SAS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點SAS評分比較（分）

2.3 兩組患者EICU住院時間及滿意度比較

觀察組患者的EICU住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者EICU住院時間及滿意度比較

3 討論

3.1 護士主導的早期綜合康復符合臨床需求，操作性強，可提供最大化康復

多發(fā)傷患者因病情危重，治療具有多樣性、復雜性，實施康復時需要動態(tài)評估、監(jiān)測。研究顯示，在患者的康復治療中，由于康復治療師的缺乏，有25%~68%的患者未能接受康復治療[14]，且持續(xù)時間不足，多發(fā)傷患者因軀體、肢體損傷開展的康復項目局限。由護士主導的早期綜合康復開展項目多，如握力器輔助運動、彈力帶輔助運動、上肢負重訓練、踝泵運動、單車輔助運動等，呼吸治療師（護士）完成肺康復措施，患者參與康復時間明顯延長，可操作性強。本研究中，由護士主導的康復小組每日共同評估患者病情及康復需求，完善康復計劃，根據(jù)患者病情、耐受力適時調(diào)整康復方案，體現(xiàn)了多學科團隊優(yōu)勢，有助于為多發(fā)傷患者提供最大化康復措施。

3.2 護士主導的早期綜合康復可改善多發(fā)傷患者的生活自理能力

多發(fā)傷患者傷情變化快、并發(fā)癥多、恢復期長，影響患者的生活自理能力[15]。本研究中，研究者通過實施護士主導的早期綜合康復，從活動能力康復、肺康復、心理護理3個方面進行干預。通過借助握力器、彈力帶、運動單車等器具，指導患者進行床上活動、坐立、站立、行走訓練，降低患者在監(jiān)護室住院期間發(fā)生下肢靜脈血栓、ICU獲得性虛弱等并發(fā)癥的風險，與國外研究結(jié)果相似[8]，對患者自理能力的提升具有積極影響。本研究中，兩組ADL評分比較組間、不同時間點、組間與不同時間點交互均有統(tǒng)計學意義，考慮與6個月后患者已基本康復、自理能力趨于穩(wěn)定有關(guān)，提示患者住院早期的自理能力提升需求較高，此時開展針對性康復措施的意義更大。

3.3 護士主導的早期綜合康復可緩解多發(fā)傷患者的不良情緒

多發(fā)傷患者常伴隨疼痛、睡眠障礙，擔心難以治愈，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良心理[16]，臨床醫(yī)護人員對患者不良情緒的重視仍有不足[17-18]。本研究中，護士作為患者治療、護理的直接參與者，由護士主導的早期綜合康復小組在康復實施過程中更注重心理護理，本研究觀察組患者焦慮情緒評分優(yōu)于對照組。考慮患者在EICU住院期間承受著疼痛等疾病帶來的不適，擔心疾病預后，出科時焦慮等不良情緒仍存在；護士主導的康復措施簡單易行，出院后易實施，且住院期間的康復訓練使其更適應家庭生活，其治療信心增加，不良情緒逐漸得到緩解，出EICU后，觀察組生活自理能力明顯高于對照組；護士主導的早期綜合康復實施時，與患者溝通多，有效降低了焦慮水平。

3.4 護士主導的早期綜合康復可縮短多發(fā)傷患者EICU住院時間，提高滿意度

本研究中，觀察組患者的EICU住院時間短于對照組，且滿意度更高。觀察組患者在住院期間接受了及時、有效的康復措施及康復指導，增強了患者的生活自理能力，患者的住院時間縮短。護士主導的早期綜合康復更注重患者需求，多方面體現(xiàn)了人文關(guān)懷，康復過程中護患溝通時間多，使患者倍感親切與溫暖，對提升患者滿意度具有積極的影響。

4 小結(jié)

本研究中護士主導的早期綜合康復對于改善多發(fā)傷患者的生活自理能力、降低患者的焦慮水平、縮短多發(fā)傷患者住院時間以及提高患者滿意度具有積極影響。該研究以多發(fā)傷患者為研究對象，針對患者病情開展個體化、綜合早期康復措施，研究設計緊貼臨床，對多發(fā)傷患者康復相關(guān)研究具有一定指導、借鑒意義。但本研究受樣本量少因素限制，存在一定局限性，需進一步擴大樣本量，探索護士主導的早期康復對多發(fā)傷患者的影響。