標準化膳食方案應用于食管癌術后患者中的效果評價

曾蘇華 王敏 連璐 胡海霞

食管癌是全球第八大最常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第六大最常見原因[1]。在過去的三十年中，食管癌的發病率一直在上升，尤其是在西方工業化國家食管腺癌患病人數迅速增加[2]。食管癌是指從下咽至食管為結合部位間原發于食管黏膜上皮的惡性腫瘤[3]。目前，手術治療仍是食管癌患者的首選治療方式。但研究顯示食管癌術后患者存在反流、疲乏、進食困難、食欲下降等多種癥狀群[4]，因此如何保證食管癌術后患者充足的營養攝入及能量供給至關重要。2020版《食管癌患者營養治療指南》指出[5]，食管癌是營養不良發生率最高的惡性腫瘤，建議對食管癌患者開展規范化的營養治療。但目前國內外均沒有專門針對食管癌患者圍術期營養管理的治療方案，且由于文化、地域差異，尚缺乏具體的食管癌患者術后各類營養素目標攝入量值，在日常能量需求方面也尚無準確的數據和確切的計算方法。因此，本研究依托三級甲等醫院營養科的技術優勢及多學科診療模式（multidisciplinary team, MDT），構建食管癌術后患者標準化膳食的具體內容并進行臨床應用，以改善食管癌術后患者的營養狀況，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級甲等醫院2020年7月—2021年6月確診并行擇期手術治療的食管癌患者120例為研究對象，納入條件：病理診斷為食管惡性腫瘤；年齡≥18歲；手術方式為胸腹腔鏡聯合食管癌根治術；患者及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除條件：有嚴重胃腸疾病或消化功能障礙；合并其他類型惡性腫瘤；有精神疾患史；因意外死亡或中途退出本研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各60例。所有患者均完成研究，對照組中男50例，女10例；平均年齡64.70±6.49歲；術中留置鼻胃腸營養管37例，留置空腸造瘺管23例。觀察組中男48例，女12例；平均年齡65.23±8.29歲；術中留置鼻胃腸營養管40例，留置空腸造瘺管20例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 營養護理方法

1.2.1 對照組 按胸外科食管癌術后常規措施進行營養護理，即手術當天禁食禁飲，給予全腸外營養支持，術后第1天經中心靜脈補液500~3000ml，經營養管予5%葡萄糖及0.9%氯化鈉注射液500~1000 ml以30 ml/h持續營養泵泵入，待患者肛門排氣后采用百普力、能全力、康全力等成品制劑經鼻胃管或空腸造瘺管進行營養液補給，滴速按30~50 ml/h逐日遞增，出院后則采用家屬自制的營養液（如白米粥、牛奶、肉餅湯、魚湯等類似食物）進行支持，直至營養管拔除。

1.2.2 觀察組 采用自制的標準化膳食方案進行營養管理。由胸外科科主任和總協調護士長擔任項目組長，分設醫療組（1名胸外科副主任醫師）、護理組（1名全日制護理碩士研究生）、營養組（1名營養科副主任醫師）等3名副組長。其中醫療組下設1名主治醫師負責手術追蹤與病情管理，1名主治醫師負責開具醫囑及檢測項目；護理組下設1名主管護師負責術后飲食宣教及營養指導，1名主管護師負責出院后飲食營養指導與追蹤；營養組下設1名營養醫師負責營養評估及營養方案制訂，1名營養技師負責營養液的配置和發放。在實施干預前，課題組所有成員均接受食管癌飲食與營養相關知識培訓，并要求熟悉此膳食方案的制作與實施過程。同時，醫療、護理、營養組每日各派1名小組成員負責臨床數據收集與問題上報，小組副組長負責查檢及原因分析，科主任和護士長負責質量控制及整體把控。最終的標準化膳食方案根據患者腫瘤部位、手術方式及留置管道類型，確定為經鼻胃腸營養管輸入與經空腸造瘺管輸入兩種方式，具體內容如下。

（1）經鼻胃腸營養管輸入組配方：術后當天通過中心靜脈輸注含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和電解質的溶液給予營養補充，術后第1天開始腸內營養，按照醫院營養科專門配置的營養液進行序貫治療。術后第1天：素乾200 ml×2+ （30%低脂+乳清15 g） 400 ml，液體量共計800 ml，營養液輸注速率為50 ml/h；術后第2天：（30%低脂+乳清15 g）400 ml×2+（素乾+微量元素+水溶性維生素+脂溶性維生素）200 ml，液體量共1000 ml，營養液輸注速率為50 ml/h；術后第3天：（50%低脂+乳清15 g） 400 ml×3，液體量共1200 ml，營養液輸注速率為70 ml/h；術后第4天：（50%低脂+乳清15 g） 400 ml×2+ （50%均衡+乳清15 g）400 ml×2，液體量共1600 ml，營養液輸注速率為100 ml/h；術后第5天：（75%低脂+乳清15 g）400 ml×2+ （75% 均衡 +乳清 15 g） 400 ml×2，液體量共1600 ml，營養液輸注速率為120 ml/h；術后第6天 ：（100%低脂+乳清15 g） 400 ml×1+（100%均衡+乳清15 g） 400 ml×3，液體量及輸注速率同第5天；術后第7天：（100%均衡+乳清15 g） 400 ml×4，液體量共1600 ml，營養液輸注速率為150 ml/h。以上營養液均為袋裝提供，由醫院營養技師負責配送至病房，每日現配現用，按術后第1天輸注營養液800 ml、滴速50 ml/h的量及速率執行，而后逐日遞增進行序貫治療，后續無特殊者一直延用第7天的輸注速度與量。出院時患者攜帶由營養治療師根據個體化營養評估結果配制好的營養配方粉包回家，專職的營養技師及護理人員負責指導和教會患者及家屬營養液配制方法，繼續院外家庭營養支持，直至營養管拔除。

（2）經空腸造瘺管輸入組配方：術后當天通過中心靜脈給予營養補充，術后第1天開始腸內營養，按照營養科專門配置的營養液進行序貫治療。術后第1天：益生菌150 ml+素乾200 ml×2，液體量共計550 ml，營養液輸注速率為40 ml/h，益生菌、素乾輸注速率為80 ml/h；術后第2天：益生菌150 ml+素乾200 ml×2，液體量及輸注速率同第1天；術后第3天：益生菌150 ml+（素乾+微量元素+水溶性維生素+脂溶性維生素）200 ml+（30%短肽）400 ml，液體量共750 ml，營養液輸注速率為60 ml/h，益生菌、素乾輸注速率為80 ml/h；術后第4天：益生菌150 ml+（素乾+微量元素+水溶性維生素+脂溶性維生素）200 ml+（50%短肽）400 ml×2，液體量共1150 ml，營養液輸注速率為80 ml/h，益生菌、素乾輸注速率為100 ml/h；術后第5天：（益生菌+基暢）150 ml+（50%短肽）400 ml×3，液體量共1350 ml，營養液、益生菌輸注速率分別為80 ml/h、100 ml/h；術后第6天：（益生菌+基暢）150 ml+（75%短肽）400 ml×3，液體量共1350 ml，營養液、益生菌輸注速率分別為90 ml/h、100 ml/h；術后第7天:（益生菌+基暢）150 ml+（100%短肽）400 ml×4，液體量共1750ml，營養液、益生菌輸注速率均為100 ml/h。以上營養液均為袋裝提供，由醫院營養科技師專門配送，后續無特殊者一直延用第7天的輸注速度與量。出院時同上述經鼻胃腸營養管輸入組配方，患者攜帶專門的營養配方粉包回家繼續行家庭營養治療，直至營養管拔除。

1.3 觀察指標

（1）營養指標：于術前、術后7 d、術后14 d分別檢測患者總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）、體質指數（BMI）、上臂圍。

（2）免疫指標：檢測患者血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。

（3）肌力指標：觀察患者握力，用電子握力測試儀計算。

（4）并發癥：觀察兩組患者腹脹腹瀉、肺部感染、吻合口瘺等并發癥發生情況。

（5）焦慮抑郁評分：采用焦慮自評量表（Selfrating Anxiety Scale, SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale, SDS）進行評價，其中SAS量表[6]共20個條目，行4級評分，分為輕度焦慮（50~59分）、中度焦慮（60~69分）、重度焦慮（≥70分）；SDS量表[6]共20個條目，行4級評分，分為輕度抑郁（53~62分）、中度抑郁（63~72分）、重度抑郁（≥73分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較

兩組患者術前、術后7 d、術后14 d時的總蛋白、白蛋白、體質指數及上臂圍數值比較，結果顯示，兩組3個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間<0.05）；術后7 d、術后14 d時各指標均以觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間<0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互<0.05），見表1。

表1 兩組患者營養指標比較

2.2 兩組患者免疫指標比較

兩組患者術前、術后7 d、術后14 d時的IgA、IgG、IgM數值比較，結果顯示，兩組3個時點各指標均呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間<0.05）；術后7 d、術后14 d時各指標均為觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P組間<0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互<0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標比較（g/L）

2.3 兩組患者肌力情況比較

兩組患者術前、術后7 d、術后14 d時的握力比較結果顯示，兩組3個時點握力值呈先下降再升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間<0.05）；手術不同時間兩組觀察對象肌力比較差異無統計學意義（P組間>0.05）；且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互<0.05），見表3。

表3 兩組患者肌力情況比較（kg）

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

結果顯示，觀察組患者腹脹腹瀉、肺部感染、吻合口瘺等并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

2.5 兩組患者焦慮抑郁評分比較

結果顯示，術前兩組患者的SAS、SDS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；但術后觀察組患者的SAS、SDS得分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者焦慮抑郁評分比較（分）

3 討論

3.1 標準化膳食方案的構建有助于改善食管癌術后患者的營養與免疫狀態

本研究結果顯示，術后7 d、14 d觀察組患者的總蛋白、白蛋白、體質指數、上臂圍、IgA、IgG、IgM等均高于對照組，表明構建的標準化膳食方案有助于改善食管癌術后患者的營養與免疫狀態。分析原因，食管癌發病隱匿，早期常無明顯癥狀，待患者出現進行性吞咽困難來院就診時大多已發展至癌癥中晚期[7]，救治困難，治療費用高。由于疾病自身的消耗，患者會逐漸消瘦、貧血、無力及營養不良，晚期甚至出現惡病質。加之食管切除術會導致永久性解剖結構變化，因此術后盡早開始腸內喂養、對患者營養攝入和狀態進行動態評估與及時干預顯得至關重要。而多學科診療模式（MDT）是指來自2個以上不同學科專家針對臨床某一疾病進行定期會診，從不同領域不同角度提出診療意見的臨床新型模式[8]。本研究中通過醫療、護理、營養三學科的優勢互補，充分發揮了MDT在食管癌患者術后營養管理中的重大作用。構建的標準化膳食方案采用序貫療法，從術后24 h內給予氨基酸或多肽開始逐漸過渡至以乳清蛋白等為基礎的腸內營養液，并依據患者個體化情況及腸道微生物菌群的特點擬定不同的營養治療方案，通過多學科綜合評估與管理，維護了患者術后正常腸道功能，避免菌群移位，最終改善了食管癌患者術后營養與免疫狀況。

3.2 標準化膳食方案的構建有利于食管癌患者術后早期肌力恢復

食管癌手術時間長、創傷大，機體應激反應強，加之術前腫瘤消耗、術后禁飲禁食等因素患者的營養和免疫功能難免會下降。Reynolds等[9]一項前瞻性研究顯示，食管切除術對術后患者的健康相關生活質量有不良影響。且術后3周左右患者的6 min步行距離和膝伸肌力量會顯著降低，這均與食道術后營養不良有關[10]。因此，有效改善食管癌術后患者的營養狀況、加大營養支持治療尤為重要。本研究中構建的標準化膳食方案選擇通過機體耐受性較強的腸內營養攝入方式，不僅加快了術后胃腸道功能恢復，且有助于增強患者體力及提高機體免疫力，促進早期下床活動，改善肢體功能。而握力是指在一定條件下手緊握某一目標物時由手前臂外側肌群和內部肌群聯合收縮活動所產生的力量總和[11]，其是反映機體營養狀況敏感而可靠的指標，一定程度上說明了機體肌肉蛋白質儲存的情況[12]，目前已在糖尿病[13]、血液透析[14]及肝臟疾病[15]等患者的營養評估中被廣泛應用，但在食管癌這一疾病中相關研究較少。未來應深入開展、充分利用握力這項簡單無創、客觀可行的敏感指標，發揮其在食管癌患者圍術期營養管理中的重要價值，以更有效地預測患者術后結局。

3.3 標準化膳食方案的構建可有效降低食管癌術后并發癥

由于食管特殊的解剖和生理結構，術中創傷應激及高分解狀態易使患者代謝增強，導致原有的營養不良及免疫功能進一步低下，繼而出現肺部感染、吻合口瘺等并發癥，嚴重影響患者術后恢復進程。Viklund等[16]研究表明，食管癌術后患者6個月內的生存質量總體偏低，尤其是腹瀉、食欲障礙、疲乏等癥狀較為明顯。相關研究[17]也顯示，營養液濃度過高、輸注過量或速度過快及家屬自制的不恰當營養制劑等均能引起食管癌術后患者腹痛、腹瀉、腹脹等胃腸道并發癥。本研究構建的標準化膳食方案中營養液的成分及內容物主要是由低脂、乳清蛋白粉、益生菌、均衡、中鏈甘油三酯、微量元素、麥芽糊精、果糖、脂溶性維生素、水溶性維生素、碳水化合物等物質組成，既元素豐富又較符合人體腸道正常需求。其中的乳清蛋白粉不僅可為細胞代謝提供能量和營養支持，平衡和糾正代謝紊亂，還可抑制過度炎癥反應，提高機體抵御能力。同時益生菌具有維持腸道微生態平衡，促進胃腸動力恢復，減少術后胃腸道炎癥反應，加速營養物質吸收的重要作用[18]。本研究中針對食管癌術后患者個體化情況提供合理科學的腸內營養補充劑治療，明顯減少了術后并發癥，改善了患者營養狀況。

3.4 標準化膳食方案的構建可明顯減輕食管癌術后患者焦慮、抑郁情緒

食管癌患者術前多存在吞咽障礙、進食困難等不適癥狀，加之手術創傷、心理應激、擔憂預后及對疾病認知不足，患者的負性情緒都較明顯。研究顯示[19]，約50%行手術治療的食管癌患者在術后6個月內存在心理困擾，表現為煩躁焦慮、抑郁不安、自我認同感降低、社會功能減退等，嚴重影響患者的生活質量。郭蕾[20]采用早期腸內與腸外營養護理與心理干預相結合，盡早滿足患者營養需求，促使胃腸道功能恢復，顯著緩解了食管癌患者的術后不良情緒。本研究中患者術前均存在輕度的焦慮和抑郁障礙，但應用標準化膳食方案后患者的焦慮抑郁情緒明顯減輕。分析原因，術后盡早的腸內營養支持可保護腸黏膜屏障，減少能量分解代謝，促進胃腸蠕動，改善免疫功能，調控炎癥反應，促使患者體力恢復，可自主有效咳嗽排痰，進而減少腹脹腹瀉、肺部感染等并發癥發生。同時，良好的營養狀態可為吻合殘端提供豐富的血供，促進吻合口快速生長，減少吻合口瘺的發生[21]。如此，患者的消化道癥狀群基本消退，飲食營養狀況也均有保障，正常生活與社交活動不受太大影響，焦慮抑郁情緒也隨即減輕。

4 小結

食管癌術后患者多存在各種疾病癥狀群，且其癥狀與情緒問題互為因果，長期的營養不良及消極心理狀態是影響患者術后生活質量和生存率的主要因素。本研究緊扣食管癌患者營養治療的研究熱點，依托MDT及前期臨床實踐，構建食管癌患者標準化膳食方案的具體內容，對日后規范食管癌患者圍術期的營養治療管理具有積極意義。未來還需開展大樣本、多中心縱向研究，探討食管癌患者圍術期營養管理路徑，包括入院營養風險篩查、術前營養狀況評估、營養教育、術后營養治療、出院后家庭營養支持及延續性護理策略等，以為患者提供更加標準化、程序化、精細化的營養護理措施。