加速康復外科護理在雙動全髖置換術治療老年脆性股骨頸骨折患者中的應用

馮麗麗 李樹明 韓明月 喬玲艷 尹海麗 尹江萍 陳晶

人口老齡化是現代社會的重要議題，不斷增加的骨質疏松性骨折對社會、經濟發展產生嚴重影響。老年脆性股骨頸骨折致殘、致死率高，若無絕對手術禁忌證，人工髖關節置換是此類疾病的優選治療方案[1]。老年人肢體協調性差、肌力下降，假體脫位是術后常見并發癥[2]。雙動全髖可有效增加關節穩定性、避免術后假體脫位的發生，臨床療效滿意[3]。老年患者生理機能減低，圍術期是否獲得優質、高效的康復，是臨床工作面臨的難點。20世紀末以來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的實施有助于提高患者圍術期的安全性及滿意度[4]，在骨科疾病圍術期亦取得良好效果[5-6]。雙動全髖是近年來髖關節置換研究的熱點，但臨床暫缺ERAS護理在其治療髖關節疾病患者中的應用數據。本文通過觀察圍術期應用ERAS護理對雙動全髖治療老年脆性股骨頸骨折的影響，為其推廣提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2020年12月航天中心醫院骨科接受雙動全髖關節置換術治療的老年脆性股骨頸骨折患者70例為研究對象。納入條件：年齡≥65歲；影像學檢查明確為新鮮股骨頸骨折，雙能X線吸收測定法：T值≤-2.5；隨訪資料完整；傷前患者活動良好，配合術后早期康復練習。排除條件：具有絕對手術禁忌證（包括嚴重心肺系統疾病，患髖關節感染等）；髖部病理性骨折；精神障礙、依從性差、無法配合康復者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各35例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經航天中心醫院醫學倫理委員會批準備案。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

對照組采用常規護理方式，觀察組予以加速康復外科護理方式干預，具體實施內容見表2。

表2 兩組患者護理方式比較

續表

1.3 髖關節外旋肌群康復練習

除指導患者臀肌力量訓練、腳跟滑動主被動屈髖、患肢伸膝抬腿等常規康復計劃外，制訂髖關節外旋肌群康復方案，此方案包括3種不同體位：髖、膝關節屈曲時的仰臥位和側臥位，以及屈膝90°示髖關節置于中立外展/內收的前位，具體內容包括每次計劃中每個體位重復8~12次，每次3組，每周執行計劃5次，連續執行4周（術后前2周康復理療師輔助訓練，接下來的2周使用彈力帶進行低阻力訓練）。

1.4 觀察指標

記錄并分析兩組患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]、髖關節Harris評分（HHS）[8]、Barthel指數（BI）[9]及并發癥等情況，比較兩種護理方式的應用效果。

（1）疼痛評分：采用VAS[7]評價兩組患者的疼痛程度，評分標準：使用尺子分為10等份，0是不疼，1~3是輕度疼痛，4~6是中度疼痛，7~10是重度疼痛。

（2）髖關節功能評分：Harris評分[8]通過疼痛、功能、畸形和關節活動度4個方面綜合評價兩組患者的髖關節功能，評分標準：滿分為100分，>90分為優良，80~89為較好，70~79分為尚可，<70分為差。

（3）Barthel指數[9]：是評定日常生活能力的指標，評分標準：滿分為100分，61~99分屬于輕度需要依賴，41~60分屬于中度依賴，≤40分屬于重度依賴。

（4）并發癥：包括下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染、肺部感染、壓力性損傷等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點VAS比較

兩組患者VAS得分組間比較差異無統計學意義（P組間>0.05），兩組患者VAS得分隨干預時間的延長，逐漸降低，時間差異具有統計學意義（P時間<0.05），時間與組間無交互作用（P交互>0.05）,見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS比較（分）

2.2 兩組患者各時間點HHS評分比較

兩組患者HHS得分組間比較差異無統計學意義（P組間>0.05），兩組HHS得分隨干預時間的延長，逐漸增高，時間差異具有統計學意義（P時間<0.05），時間與組間無交互作用（P交互>0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點HHS比較（分）

2.3 兩組患者各時間點BI比較

兩組患者BI得分組間比較，差異無統計學意義（P組間>0.05），兩組BI得分隨干預時間的延長逐漸增高，時間差異具有統計學意義（P時間<0.05），且隨時間推遲，組間差異逐漸增大（P交互<0.05）。見表5。

表5 兩組患者各時間點BI比較（分）

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較

3 討論

骨質疏松性骨折亦稱脆性骨折，髖關節是此類損傷的好發部位。老年患者具有基礎疾病多、身體機能差等特點，Loggers等[10]認為保守治療易出現相關并發癥，傷后1年的病死率高達60%，若無絕對手術禁忌證，早期手術治療已被臨床廣泛認可[11]。老年股骨頸骨折作為臨床常見脆性骨折類型，人工髖關節置換是此患群的優選手術方案[1]，假體脫位作為人工髖關節置換術后常見并發癥，研究顯示[1]全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折術后的假體脫位率分別為4.7%、2.4%。高脫位率的存在與ERAS理念相矛盾，同時增加了醫療支出和醫患糾紛的風險。

為避免假體脫位的發生，臨床對人工髖關節置換術后患者的體位及活動均有明確要求：患肢外展30°、穿“丁”字鞋、雙大腿間夾楔形枕，患髖關節屈曲活動度<90°，術后3個月內禁止蹺二郎腿、行跪拜禮等[12]。上述要求雖在一定程度上降低了假體脫位的發生率，但特殊體位要求增加了患者圍術期的不適感及臨床護理工作的強度，無法使患者更快恢復日常生活，與ERAS理念存在一定偏倚。假體設計是影響髖關節不穩的獨立因素。雙動全髖關節假體應用時，金屬/陶瓷球頭被外力壓入聚乙烯嵌件內，兩者通過“鎖定”形成一個運動復合體，其改變頭-頸比率、增加“跳躍距離”，在神經系統疾病、翻修等高脫位風險的患者中均取得良好療效[13]。老年人群多合并不同程度的肌少癥，且肢體反應能力和協調性均低下，脆性股骨頸骨折患者髖關節置換術后具有更高的脫位風險。本研究中所有病例的手術均采用后外側入路植入雙動全髖關節置換假體，對圍術期的體位護理（包括坐臥角度、患肢位置等）未做特殊要求，術后1個月復診時多數患者可自行完成穿脫鞋襪等動作，未出現1例圍術期假體脫位，安全、高效實現了恢復髖關節功能的需求，與You等[14]研究結果相似。

外旋肌群具有外旋、穩定髖關節的功能，對于老年脆性股骨頸骨折患者來說，后外側入路髖關節置換的重要性不言而喻，術中雖將切斷的外旋肌群予以修復重建，但針對此肌群愈合過程中的專業康復訓練更為重要。一項隨機對照研究顯示[15]，人工髖關節置換術后急性期，以髖關節外旋肌群為重點的訓練計劃可顯著改善髖外展肌的力量和行走步態。多項研究結果顯示[16-17]，傳統康復易出現下肢肌肉萎縮、肌力下降等并發癥，對患者圍術期康復產生不良影響。以循證醫學為基礎的ERAS理念，充分評估患者所處的各個病程階段，為其提供切實有效、個性化的干預措施，促使下肢肌肉的舒縮、改善動靜脈血流循環，為受損組織提供充足的營養，達到快速恢復之目的，進而為患者的加速康復提供強有力的保障[18]。本研究中，實施ERAS護理后，患者的疼痛程度隨著時間的延長而逐漸減弱，到干預后6個月時達到最低；髖關節功能或日常生活能力隨著時間的延長而逐漸提高，到干預6個月時達到最高。分析可能與以下幾個因素相關：①疼痛是本研究最重要的評價項目，關節置換術后6個月多數病例的患髖關節可滿足無痛生活；②雙動全髖關節假體具有更好的關節穩定性和更大的關節活動度，可滿足患者更高的功能需求，達到“無憂”狀態；③臨床護理工作中ERAS的同質化受多重因素影響；④現代社會為信息的獲得提供了諸多便捷，患者及家屬擁有更多的渠道滿足自己對信息的需求，院外康復過程中存在不可控因素。因此筆者現階段暫未行更長時間的隨訪，此后將重點關注上訴因素，進行更長期的評價、隨訪。在圍術期并發癥發生率方面，觀察組為8.5%（3/35），對照組為22.8%（8/35），組間比較無統計學意義，可能與本研究樣本量偏少相關，但前者優勢明顯，與多數研究結論一致[19-20]。

綜上所述，在老年脆性股骨頸骨折的手術中使用雙動全髖關節假體，雖對髖關節置換術后患者的體位及活動無特殊要求，亦可保證假體的穩定性；將ERAS護理貫徹于此患群圍術期的各個階段，實現了患者快速、安全、高效恢復髖關節功能的目標。但本研究病例數偏少，針對髖關節外旋肌群康復的細節及ERAS護理過程中的同質化仍需進一步研究。