保留膈肌技術在肩關節鏡手術中的研究進展

黃鵬飛 謝俊然

（紹興文理學院醫學院，浙江 紹興 312000）

膈肌作為人體最重要的呼吸肌，在平靜呼吸時，貢獻了肺活量的75%；深呼吸時，一側膈肌移動度下降60%～80%，對應肺活量、第1秒用力呼氣量（FEV1）減少30%～40%[1]。正常情況下，當單側膈肌麻痹（hemidiaphragmatic paralysis，HDP）時，由于對側膈肌和肋間肌的代償作用，患者不會有明顯癥狀。但對于患有支氣管哮喘、COPD等肺部疾病的患者，一旦發生HDP，即有可能出現明顯呼吸困難、低氧血癥，甚至危及生命。臨床上普遍使用超聲來判定是否發生HDP，大多將膈肌移動度下降≥75%、膈肌無運動或出現反向運動定義為完全HDP，膈肌移動度下降25%～75%定義為部分HDP。為降低HDP發生率，同時給肩關節鏡患者提供滿意的術后鎮痛，除減少局部麻醉藥物濃度和容量外，關鍵在于注射部位遠離膈神經，同時盡可能阻滯到支配肩部神經，了解膈神經的解剖和肩部的神經支配是尋求肌間溝臂叢神經阻滯（Interscalene brachial plexus block，ISB）理想替代方案的關鍵。

1 膈神經解剖與肩部神經支配

膈神經主要起源于第4頸神經前支，第3、第5頸神經前支、頸交感神經節和胸交感神經叢也參與其組成，膈神經呈單束狀，平均直徑為0.76 mm，兩側的膈神經均在前斜角肌表面向肩胛舌骨肌走行，在成人環狀軟骨水平，膈神經與C5神經根的距離僅為1.8～2.0 mm，超聲下甚至無法將二者區分，隨著膈神經向下走行，與臂叢間的距離每下行1 cm增加3 mm，在鎖骨上水平二者間距已顯著增加[2]。

肩關節及其鄰近的韌帶、肌腱和關節囊接受肩胛下神經、腋神經、胸外側神經以及肩胛上神經的感覺神經支配，其中胸外側神經（臂叢外側束分支）和肩胛下神經、腋神經（臂叢后束分支）支配肩關節的前方，肩胛上神經（臂叢上干分支）和腋神經的小分支支配肩關節后方，其中肩胛上神經提供了肩關節大約70%的感覺[3]。

2 經典的ISB

現有研究表明，當使用的局部麻醉藥物容量≥ 20 mL行ISB時，HDP發生率高達100%，為此學者們通過減少局部麻醉藥物容量、濃度或將局部麻醉藥物注射在筋膜外來降低HDP發生率。小容量局部麻醉劑最低的HDP發生率來自于Stundner等[4]研究，將5 mL 0.75%羅哌卡因注射在C5、C6神經根周圍，可將HDP發生率降低至27%而不影響術后鎮痛質量。在兩項臨床隨機對照試驗（RCT）研究中，Wong等[5]、Thackeray等[6]分別使用0.1%與0.2%羅哌卡因20 mL（HDP發生率35%∶67%），0.125%與0.25%布比卡因20 mL（HDP發生率21%∶78%），兩項試驗結果都證實適當降低局部麻醉藥物濃度既不會影響鎮痛效果，又能顯著降低HDP發生率。2016年，Palhais等[7]比較筋膜內注射（20 mL 0.5%布比卡因注射于C5、C6神經根間）和筋膜外注射（局部麻醉藥物注射于神經鞘外側4 mm處），筋膜外注射局部麻醉藥物的HDP發生率顯著降低（21%∶90%），隨后Albrecht等[8]、Ayyanagouda等[9]的研究也得到了類似的結論，最低HDP發生率為15%。未來可以進一步研究使用小容量、低濃度、筋膜外ISB對肩關節鏡術后鎮痛效果和HDP發生率的影響，但鑒于此路徑與膈神經的解剖距離，該方案在犧牲鎮痛效果的同時，HDP發生率仍難降至0。

3 ISB替代方案

3.1 上干阻滯（superior trunk block，STB）STB是在肩胛上神經從上干分離之前，將局部麻醉藥物注射在C5、C6神經根匯合形成的上干周圍，由于此位置臂叢神經已下行一段距離，增加了與膈神經的間距，理論上可以降低HDP的風險。2019年，Cros Campoy等[10]的一項尸檢解剖研究中發現，在上干周圍使用5 mL的染料能使C5、C6神經根、肩胛上神經、胸外側神經染色，而不累及膈神經。同年在Anesthesiology發表了兩項RCT[11-12]研究表明，當使用15 mL 0.5%局部麻醉藥物時，STB能夠提供不亞于ISB的術后鎮痛，完全HDP發生率分別為4.8%和5.3%。在最近的一項研究中，Kim等[13]使用5 mL 0.5%羅哌卡因行STB，完全HDP發生率仍然達到了5.7%。雖然STB能顯著降低膈肌麻痹，但在上干水平，膈神經與臂叢的距離仍然較近，HDP仍難以避免。

3.2 鎖骨上臂叢神經阻滯 在鎖骨上平面，當局部麻醉藥物注射在神經叢內時，HDP的發生率超過60%[14]。在2018年，Aliste等[15]通過將3 mL與17 mL羅哌卡因分別注射在角袋（第一肋骨與鎖骨下動脈交界處）和臂叢后外側，成功將HDP發生率降低至9%，且提供與ISB相同的術后鎮痛。在Ferré等[16]研究中，使用Aliste同樣的方法注射20 mL羅哌卡因，完全HDP發生率為42.9%。由于局部麻醉藥物的滲透與擴散，20 mL的容量難以避免膈神經。在鎖骨上平面，肩胛上神經與臂叢外側的中位距離僅為9 mm[17]，而肩胛上神經提供了肩關節70%的感覺分支，未來可進一步研究通過將小容量（如5～10 mL）局部麻醉藥物注射至角袋和臂叢后外側，能否實現避免HDP的同時提供滿意的術后鎮痛。

3.3 后路肩胛上聯合腋神經阻滯 在大約50%的病例當中，肩胛上神經的部分關節分支在進入肩胛上切跡之前就已從主干分離，導致后路無法完整阻滯肩胛上神經，同時后路肩胛上聯合腋神經阻滯也忽略了支配肩部前方的胸外側神經和肩胛下神經。在2018年，Neuts等[18]團隊將后路肩胛上聯合腋神經阻滯與傳統的ISB作比較，結果也表明在肩關節鏡手術中，后路肩胛上聯合腋神經阻滯在術后早期疼痛評分更高，阿片類藥物消耗量也更多。Ferré等[19]研究發現，在后路肩胛上神經周圍注射0.375%羅哌卡因10 mL，HDP發生率僅為2%。由于解剖位置遠離膈神經，后路肩胛上聯合腋神經阻滯似乎能夠避免HDP，但無法提供滿意的術后鎮痛。

3.4 前路肩胛上神經阻滯 作為近幾年研究最熱門的ISB替代方案，多項臨床RCT[20]均已證實前路肩胛上神經能夠提供ISB同等的鎮痛效能，同時也能更好地保留肺功能，但這些研究均未對HDP發病率進行量化。Ferré等[19]研究表明，在前路肩胛上神經周圍注射0.375%羅哌卡因10 mL，完全HDP發生率為7%。在鎖骨上區域，肩胛上神經從上干神經分離后向后外側走行，將小劑量局部麻醉藥物注射在位于肩胛舌骨肌下方的肩胛上神經周圍，由于注射點距神經叢較近，隨著局部麻醉藥物的擴散，上干也會被阻滯，而肩胛下神經、腋神經為上干后股的分支，這可能解釋了為何前路肩胛上神經阻滯也能夠提供滿意的鎮痛效果。未來可以通過注射小容量局部麻醉藥物（如5 mL）來研究是否在實現避免HDP的同時，也能提供良好的術后 鎮痛。

3.5 肋鎖間隙臂叢神經阻滯（costoclavicular brachial plexus block，CCB）CCB的靶點位于鎖骨下窩腋動脈外側的3條神經“束”（外側束、內側束和后束），由于3條神經集中位于腋動脈外側，局部麻醉藥物能迅速將手臂麻痹。在最近的一項尸檢研究中[24]，通過肋鎖間隙注射20 mL的染色劑，所有的標本均未見膈神經染色，同時染料能向上逆行將肩胛上神經染色，所以肋鎖間隙被認為是通往鎖骨上區域的逆行通道，能夠完整地阻滯支配肩部的肩胛上神經、腋神經、肩胛下神經和胸外側神經。在兩項RCT研究中，Aliste等[25]團隊研究表明，CCB能夠提供與ISB同等的術后鎮痛效果，同時HDP發生率為0%，在Sivashanmugam等[26]的研究中HDP發生率為5%，這兩項研究都使用20 mL局部麻醉藥物，前者更加寬泛地將HDP定義為膈肌不運動或反向運動，后者則定義為膈肌移動度下降≥50%。除對患側手臂運動功能影響較大外，肋鎖臂叢神經阻滯可作為ISB理想的替代方案，進一步的研究通過降低局部麻醉藥物濃度或許可以避免這一缺點。

4 總結與展望

在近幾年提出的眾多ISB替代方案中，CCB在提供與ISB同等鎮痛效果的同時保留膈肌的能力最佳，小容量前路肩胛上神經阻滯與鎖骨上臂叢神經阻滯也有良好的前景，但能否完全避免HDP仍需要進一步高質量臨床研究證實。對于肩關節鏡手術的術后鎮痛，理想的區域神經阻滯方案應具有良好的鎮痛效果、避免膈肌麻痹、手臂運動功能影響小和神經阻滯并發癥少（霍納綜合征、聲音嘶啞等）等優點，未來進一步的臨床研究或許可以通過適當降低CCB局部麻醉藥物濃度、減少前路肩胛上神經阻滯局部麻醉藥物容量來達到這一目標。