從“溫經開郁通痹”論治肢體麻木

王 騏 孫語男

（北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京100035）

肢體麻木是臨床常見癥狀之一，多見于神經系統及骨關節疾病，臨床治療手段繁多，療效不一。現代醫學治療肢體麻木多以針對原發病和基礎病為主，常輔以營養神經、改善循環的藥物，但存在起效慢、不良反應較多等缺點[1]。歷代醫家對肢體麻木多有論述，《雜病源流犀燭》[2]398云：“麻木，風虛病亦兼寒濕痰血病也。……氣虛是本，風痰是標……若經年累月，無一日不木，乃死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動。”《張氏醫通》[3]252云：“營衛滯而不行則麻木……麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血。”《證治匯補》[4]184云：“榮血虛則不仁，衛氣虛則不用。不用不仁，即麻木。麻木因榮衛之行澀，經絡凝滯所致。”可見，導致肢體麻木的誘發因素為氣虛、血虛、陽虛，病理因素為風寒、氣滯、痰濕、血瘀，發病機制為營衛失調、氣血凝滯、經絡阻滯。基于古代醫家對肢體麻木病因病機的闡述，并結合臨床經驗，筆者提出以“溫經開郁通痹”立法，在黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、四逆散三方基礎上辨證加減治療本病，臨床療效較好，現總結如下。

1 病因病機責之“虛損”“郁滯”

1.1 “虛損”為發病之源 《素問·逆調論》云：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用”，認為營衛虛弱為肢體麻木不仁的發病原因之一。營氣是行于脈中且具有營養作用的氣，來源于脾胃運化的水谷精微，可以化生血液及營養全身；衛氣行于脈外，可防御外邪，具有溫煦肌表的作用，也來源于脾胃運化的水谷精微。營屬陰，衛屬陽，營衛不足，也屬于陰陽兩虛范疇[5]。營血、衛陽虛弱，肢體肌肉腠理無法得到充分濡養，使得肌表無以溫煦，則御寒能力下降，寒邪易侵，使得皮膚肌表收引凝滯，導致經絡氣血不通，則皮膚肌腠失于氣血濡養而感知力下降，出現肢體麻木。《張氏醫通》[3]243云：“氣虛則麻，血虛則木”，可見氣血虧少，筋脈失養，肌膚經絡不榮，可造成肢體麻木。此外，虛證日久，因虛致實，亦可出現肢體麻木。營衛不足，肢體肌表陰陽兩虛，外寒侵襲，衛陽虛弱則推動無力，可見寒凝血瘀，阻滯經絡，故見肢體麻木；久虛機體溫煦推動之力減弱，氣血運行不暢，則痰濕血瘀內生，阻滯經絡而出現肢體麻木。綜上，肢體麻木的發病之源為氣血陰陽虛弱，且以營衛虛弱為主。

1.2 “郁滯”為發病之因 《證治匯補》[4]185云：“其癥多見于手足者，以經脈皆起于指端，四末行遠，氣血罕到故也。……常木為瘀血，間木為濕痰”，可見痰濕、血瘀阻滯經絡可導致肢體麻木。《靈樞·刺節真邪》云：“衛氣不行，則為不仁”，提出衛氣運行不暢可發為肢體麻木。《類證治裁》[6]云：“木則肌肉頑痹，濕痰挾敗血，阻滯陽氣，不能遍運，為病較甚”，痰濕血瘀阻滯氣機，陽氣運行不暢，則肢體麻木加重。此外，寒邪外侵也可導致血行凝滯，氣機阻滯，痰濕凝結，進而出現經絡不暢，表現為肢體麻木。綜上，肢體麻木發病之因為痰濕、血瘀、氣滯、寒凝郁滯氣機，影響氣機正常運轉，使肌腠營衛運行失調。

2 治以溫經開郁通痹

基于上述病因病機，結合臨床實踐，我們提出治療肢體麻木可以“溫經開郁通痹”為主要治法，方以黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、四逆散三方化裁。“溫經”實為益氣養血溫經，“開郁通痹”實為行氣開郁、和血通痹。

2.1 益氣養血溫經補虛損 《雜病源流犀燭》[2]399云：“總須以補助氣血為培本之要，不可專用消散，切記切記”，指出培本應以補氣養血為要。此外，氣血不足、寒邪外襲、營衛虛弱、陽氣不足皆為肢體麻木的重要發病因素，故治療上除了補養氣血，還應注重散寒溫經、調和營衛。《金匱要略》云：“治血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”，指出黃芪桂枝五物湯有調和營衛、益氣和血通痹之效，可治血痹、風痹。方中黃芪補氣固衛，桂枝通陽溫陽，白芍養陰護營，大棗、生姜溫陽益氣。全方共奏益氣養血、調和營衛、溫經通痹之效。研究發現，黃芪桂枝五物湯治療肢體麻木療效顯著[7]。我們認為，黃芪桂枝五物湯重在補益，兼顧通絡，為治療肢體麻木之基礎方劑，臨證可加黨參、白術、茯苓以加強益氣之效，取四君子湯益氣之意，還可加阿膠、熟地黃、龍眼肉以養血。

《傷寒論》云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”方中當歸為血中氣藥，桂枝通脈溫陽，細辛散少陰血分之寒，白芍、甘草、大棗調和營衛，通草利九竅、通血脈關節。諸藥合用破經絡阻滯，散寒邪，養血通脈。有研究顯示，內服外用當歸四逆湯對糖尿病周圍神經病變的癥狀和神經功能受損有明顯改善作用，且安全、無毒副作用[8]。當歸四逆湯以溫陽為主，重在溫經通脈，陽熱促進血行，血行暢通則瘀滯消除，經絡貫通則肢體麻木消減。臨證可加肉桂、附子以加強溫陽助熱之效，推動血行，以增強療效。

2.2 行氣開郁通痹治郁滯 《傷寒論》云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”“四逆”指肝郁氣滯、陽氣內郁不達四肢所致的手足不溫癥狀，而肢體失于溫煦，經脈失養，可導致肢體麻木。氣滯則痰濕血瘀內生，陽氣不達則寒從中生，故針對肢體麻木之郁滯病機可以行氣散寒為法。四逆散中柴胡疏肝解郁、透達陽氣，枳實行氣散結，甘草調逆氣，白芍養陰和營。全方行氣布陽，以治氣為重點，行氣為中心，氣行可散結開郁，使肢體得到氣血濡養，肢體麻木便有所緩解。臨證對于氣滯較重者，加香附、烏藥以增行氣開郁之效；氣滯兼有濕阻者，加陳皮、佛手、豨薟草行氣祛濕；瘀血阻絡者，加川芎、桃仁、紅花、乳香、沒藥、雞血藤活血化瘀、通絡宣痹；風邪阻絡者，加海風藤、絡石藤、伸筋草、尋骨風祛風通絡舒筋；頑固性肢體麻木者，加全蝎、地龍、僵蠶等蟲類藥加強通絡之效。針對病位之不同，上肢絡瘀者，加羌活、威靈仙、秦艽、桑枝、姜黃；下肢絡瘀者，加牛膝、防己、木通、獨活、蒼術、黃柏。

此外，正如前文所言，黃芪桂枝五物湯除補益作用外，亦可調和營衛、和血通痹，可治療氣虛血瘀型肢體麻木[9]，與四逆散合用可疏通營衛滯澀，起到行氣化瘀、通絡化滯、攻補兼施、調和氣血、疏通經絡之效，其中柴胡、枳實、黃芪行氣補氣而不破氣，白芍、甘草、桂枝養營通陽可調營衛，使經絡得以涵養，肢體麻木得到緩解。

綜上，溫經開郁通痹法治療肢體麻木重在補虛、行氣、通滯，以黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、四逆散三方為基礎，將三方治療肢體麻木的特點融為一體，強調治法的互補性和療效的遞增性，進而達到治療肢體麻木的目的。

3 驗案舉隅

曹某，女，59歲。2021年8月16日初診。

主訴：雙手指末端麻木伴發涼疼痛10年余。患者10余年前患腦梗死后遺留雙上肢麻木、疼痛、發涼感，四肢肌力正常。近2年曾多次于外院口服中藥治療，但手指麻木疼痛未見緩解。刻下：雙手指末端麻木伴發涼疼痛，無肢體活動不利，周身時有怕涼，雙下肢時有沉重感、雙膝發涼感，雙膝行走時疼痛明顯，時有氣短、腹脹，納食可，眠可，大便黏膩，小便調。舌暗、苔白略膩，脈細弦滑。西醫診斷：周圍神經病變。中醫診斷：痹證；病機：陽虛氣虛，氣滯血瘀痰濕，經絡阻滯。治以溫經開郁通痹。方選黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、四逆散化裁。處方：

柴胡9g，白芍30g，枳實10g，生甘草6g，香附15g，川芎15g，炙黃芪30g，桂枝10g，烏藥10g，麻黃6g，當歸15g，細辛3g，通草9g，大棗10g，桑枝30g，姜黃10g，威靈仙15g，生白術15g，蒼術15g，海風藤30g，延胡索15g，乳香15g，沒藥15g，油松節15g，豨薟草15g，桔梗10g，白芷10g，僵蠶10g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后服。

2021年9月1日二診：患者雙手指末端麻木及發涼感明顯減輕，雙手指疼痛感仍在，雙膝行走時疼痛感減輕，腹脹、氣短緩解，大便較前成形，黏膩程度明顯減輕。舌暗、苔白膩減輕，脈細弦滑。予初診方加絲瓜絡30g、絡石藤30g、羌活15g、滑石粉30g（包煎），14劑。

2021年9月15日三診：患者雙手指末端未再有麻木及發涼感，雙手指疼痛感明顯緩解，雙下肢時有沉重感同前，雙膝行走時疼痛感明顯減輕，無腹脹、氣短，大便成形，無黏膩。舌暗、苔白膩減輕，脈細弦滑。予二診方加茯苓30g、澤瀉30g、尋骨風15g，14劑。

后隨診1月余，諸癥緩解。

按：本案患者手指麻木疼痛感，兼周身怕涼、雙膝發涼感，考慮為全身陽氣虧虛所致的肢端發涼，陽虛寒凝，血行不暢，血瘀氣滯，故指端麻木疼痛；陽氣為一身之根本，陽虛日久傷及肺氣，故見氣短；陽虛水濕內生，故見大便黏膩、苔白膩、脈弦滑；水濕內生，阻礙氣機，氣滯血瘀，加重指端麻木疼痛癥狀。故本案患者為虛實夾雜，以陽虛氣虛為本，氣滯、血瘀、痰濕痹阻為標。初診時患者標證明顯，故應在補氣溫陽的基礎上加強溫經開郁通痹，以黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯益氣溫經、和血通痹，以四逆散行氣開郁通痹。方中重用炙黃芪30g加強益氣之效，桂枝、烏藥、麻黃溫經通絡，當歸活血養血促進血行，細辛、通草通絡溫經開郁，大棗加強益氣之效，柴胡、白芍、枳實、生甘草、香附、川芎行氣活血解郁，促進氣血運行。在主方基礎上，加桑枝、姜黃、威靈仙通上肢經絡，此三藥為治上肢麻木疼痛之要藥，再輔以桔梗載藥上行，直達病所；海風藤、豨薟草、油松節祛除肢節風濕，止痛通絡；蒼術、生白術祛除周身水濕；延胡索、乳香、沒藥行氣活血止痛；白芷、僵蠶散風解表、散郁止痛，助諸藥行于肢體經絡與皮膚肌表之間。諸藥合用，共奏溫經開郁通痹之功。二診時，患者諸癥緩解，麻木疼痛發涼感明顯減輕，但仍見大便黏膩、苔白膩，可見濕濁、風濕仍存于體內，故加絲瓜絡、絡石藤、羌活、滑石粉以加強祛風除濕、通絡止痛之效。滑石粉偏寒，可與方中各溫性藥物配伍，中和本方過溫過熱之性。三診時，患者發涼麻木疼痛感無，大便成形，苔白膩較前緩解，可見本方溫經開郁通痹之效已達，但仍殘留少量濕濁于內，故加茯苓、澤瀉、尋骨風以加強利濕通絡散風之效。

4 結語

綜上，肢體麻木的病因病機主要責之虛損與郁滯，治療注重補虛與瀉實并行，以“溫經開郁通痹”為法，使用黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、四逆散三方并辨證加減。實踐證明，溫經開郁通痹法不僅可以治療肢體麻木，還可緩解肢體末端疼痛及發涼感，可行進一步臨床研究。