基于《醫宗金鑒·婦科心法要訣》之婦科疾病六經辨 治 探 析

趙曉宇 趙紅霞 胡妮娜 楊新鳴

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱150040；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040）

婦科疾病的辨證以八綱辨證為綱領，臟腑辨證和氣血辨證為主要辨證方法，個別疾病如產后發熱感染邪毒證采用衛氣營血辨證[1]。六經辨證雖不常應用于婦科臨床，但其適用范圍廣泛，如經、帶、胎、產等[2]。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》[3]為清代醫家吳謙等編撰的醫學書籍，其內容精煉，是廣為流傳的中醫婦科學教科書，影響深遠。與張仲景之六經辨證相比，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中涵蓋的六經辨證理論詳盡，且可直接用于治療婦科病證，值得臨床探討。當前學術領域尚未有關于《醫宗金鑒·婦科心法要訣》之婦科六經辨證的學術地位、學術創新方面的研究。從六經辨證這一角度出發，研讀《醫宗金鑒·婦科心法要訣》，并對書中記載的有關六經辨證的原文進行歸納與總結，探討婦科疾病從六經論治的可行性與有效性，以期為中醫藥治療婦科疾病提供新的思路與方法。

1 從太陽論治婦人病

四物湯乃婦人月經、產后一切血病之通用方，臨床應用時可隨證加減。書中“調經門”“調經證治”記載：“表熱有汗合桂草，表熱無汗合麻黃”，即經行發熱和經行身痛，有表證者，風邪侵犯太陽衛分，癥見發熱、汗出，應治以解肌發表、養血和血，選用四物湯合桂枝湯，又名桂枝四物湯。寒邪損傷太陽榮分，癥見發熱、無汗，宜選四物湯合麻黃湯，又名麻黃四物湯以解表調經。吳氏認為，婦人行經、產后或血海不盈，或余血未盡留滯胞宮，復感風寒邪氣，邪氣與血相互搏結，故致經行發熱和經行身痛等病。四物湯功擅補血活血，桂枝湯、麻黃湯發散邪氣，一調一散，補而不滯。臨床觀察表明，桂枝四物湯聯合中藥熏蒸治療寒凝血瘀型原發性痛經，能夠減輕痛經癥狀，臨床療效顯著[4]。

“調經門”“經行身痛證治”中提到“經來身痛有表發……經后血多黃芪建”，即經行身痛，若因經行后或血去過多者，為血虛不榮，可用小建中湯加黃芪以溫中補虛、和中緩急。“調經門”“經后腹痛證治”指出“經后腹痛當歸建”。此即經后少腹疼痛，因血去過多，是為血虛，予小建中湯加當歸以奏溫補氣血、緩急止痛之效。黑龍江省名老中醫王維昌擅用小建中湯加減治療慢性盆腔炎引起的腹痛、腰骶酸痛，可有效緩解患者的臨床癥狀[5]。

“胎前諸證門”“胞阻證治”中指出“水勝陽虛五苓效”。吳氏認為，妊娠腹痛若因水盛陽虛不化者，當以五苓散利水滲濕，溫陽化氣。“胎前諸證門”“轉胞證治”指出“服后探吐吐再服，不應阿膠入五苓”，即妊娠小便不通服用舉胎四物湯無效者，為水飲停積，用五苓散加阿膠以清利。“產后門”“少腹痛證治”指出“尿淋澀痛蓄水證……蓄水須用五苓散”，癥見少腹硬而小便不利，淋澀脹痛者，乃蓄水作痛，宜用五苓散。黎志遠教授常以五苓散治療氣化不利所致的水腫、陰癢、產后漏尿癥，見效頗顯[6]。臨床觀察表明，加味五苓散聯合二甲雙胍治療腎虛痰瘀型多囊卵巢綜合征，可明顯緩解患者臨床癥狀[7]。

2 從陽明論治婦人病

“調經門”“調經證治”指出“陽明熱合調胃湯”，即經行發熱、身痛，邪氣傳入陽明，里熱便結，法當養血清熱、瀉積通便，選用四物湯合調胃承氣湯，又名玉燭散。《臨證指南醫案》云：“沖任隸于陽明”，任脈通暢，沖脈充盛，皆有賴于脾胃腐化水谷，化生氣血。若陽明不足，沖任失養，或陽明濁阻，瘀血結滯于胞脈，均可導致經行發熱、經行身痛等病。程志強教授強調婦科病首要病機為沖任失調，沖任二脈總由陽明統控，故可從陽明經論治婦科病證[8]。張嘉曄等[9]提出陽明虛衰，后天失養，則輸卵管平滑肌收縮，輸送受精卵功能不得恢復，發為不孕。國醫大師班秀文認為不孕癥的發生多在陽明，陽明為多氣多血之經，且與太陰互為表里，與人體生殖機能密切相關，沖脈為血海，任主胞胎，沖任二經隸屬陽明之經，沖任氣虛，則胞脈不暢，雙側輸卵管不通，可導致婦女不孕[10]。

3 從少陽論治婦人病

“調經門”“調經證治”強調：“少陽寒熱小柴并”，此即經行發熱、經行身痛，若邪傳少陽半表半里，癥見往來寒熱者，治以和解少陽、補氣養血，當以四物湯合小柴胡湯，名柴胡四物湯。吳氏在“產后門”“寒熱證治”中提出“往來寒熱陰陽隔，柴胡四物各半湯”，即產后往來寒熱、陰陽不和者，宜選柴胡四物湯。吳氏認為，產后營血虛損，陰陽不和，故寒熱往來。以婦科圣方之四物湯補養營血，復添調和陰陽之小柴胡湯，補調結合，寒熱乃消。梅國強教授運用柴胡四物湯治療月經后期、閉經、乳腺病等，常獲奇效[11]。

“產后蓐勞虛羸證治”中提到“調衛合榮三合良，八珍去術小柴共”，此即產后蓐勞若因產后氣血兩虛，起居不慎，風寒外襲，瘀血內停，或過食厚味，憂勞忿怒，此乃虛中夾實證，癥見：寒熱往來，臍腹脹痛，不思飲食，喜眠臥，起則頭暈昏迷，骨蒸潮熱，盜汗自汗，痰喘咳嗽，面色萎黃，肌肉瘦削，氣力難支，當先調理脾胃使其能勝藥力，然后調其衛氣，和其榮血，方選三合散，即八珍湯去白術加小柴胡湯。

對于婦科雜證熱入血室，吳氏提出“熱入血室經適斷，邪熱乘虛血室潛。寒熱有時如瘧狀，小柴胡加歸地丹”，同時引用《傷寒論》第143、144、145、216條原文加以論證。本病癥見經水適斷，寒熱發作有時如瘧狀，或夜則譫語，或中風發熱惡寒，經水適來，脈遲身涼，胸脅滿如結胸狀，此為熱入血室，當以小柴胡湯和解少陽，血自下，下者愈。吳氏認為此乃邪熱未盡，于行經時乘虛潛藏于血室，故令血結，寒熱有時發如瘧狀。肝主血室，肝與膽為表里，膽因肝受邪而病寒熱，故投小柴胡湯，加當歸、生地黃、牡丹皮以清血分熱。此外，吳氏強調臨證時須注意，有寒熱如瘧之證，方可應用小柴胡湯，不得概投本方。臨床觀察表明，小柴胡湯在婦科術后應用效果較好，可以緩解患者發熱、胸腹脹痛、惡心嘔吐等癥，穩定患者術后72 h內體溫，促進排氣，加快傷口愈合，改善超敏C反應蛋白水平[12]。殷健操等[13]治療1例新冠肺炎產婦，治療后期從“熱入血室”切入，予小柴胡湯加減，治療后該患者的舌象、癥狀均有所改善，且核酸檢測結果迅速從陽性轉為陰性。

4 從太陰論治婦人病

“調經門”“經行吐瀉證治”提到“經瀉……鴨溏清痛理中湯”，即經行泄瀉，鴨溏清徹冷痛，病機為中焦脾胃虛寒，治以溫中祛寒、補氣健脾，方選理中湯。《傅青主女科》言：“婦人有經未來之前，泄水三日，而后行經者，人以為血旺之故，誰知是脾氣之虛乎？”強調經行泄瀉責之脾虛，行經時氣血下注血海，脾虛不能運化水濕，濕滲大腸則致本病。臨床研究表明，理中湯可有效緩解脾虛型經行泄瀉患者的臨床癥狀，提高臨床療效[14]。門九章教授常用理中湯等經方治療寒凝血瘀型繼發性閉經，以調理脾胃，顧護胃氣，可顯著改善患者的臨床癥狀[15]。

5 從厥陰論治婦人病

吳氏提出：“婦人疝病，攻沖刺痛，多因風冷寒濕客于胞門血室，故其病皆屬厥陰肝經。”《黃帝內經》云：“諸疝皆屬于肝”，又云：“邪客于足厥陰之絡，令人卒疝暴痛”，說明婦人疝病的發生與足厥陰肝經密不可分。厥陰肝經循行與婦科疾病關系密切，生理上女子以肝為先天，婦科疾病發生及傳變的病機在于肝之疏泄和藏血功能失調[16-17]。故現代醫家在婦科疾病診療中強調從厥陰論治的重要性。此外，張斌教授認為癥瘕多因足厥陰肝經之氣機阻滯，瘀血內停，致血、氣、痰、水互結于下腹，血結為癥，氣聚為瘕[18]，治療原則為軟堅散結、活血行氣，以桂枝茯苓丸加減。

6 從少陰論治婦人病

“產后門”“產門不閉證治”指出“初產因傷必腫疼……甘草湯洗腫傷平”。吳氏認為產后玉門不閉因初產傷重者，必腫而疼，可辨為少陰病，濃煎甘草湯洗之，其腫傷自平。《傷寒論》言：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯。”《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈……其直者……循喉嚨，挾舌本。”足少陰腎經經脈循行經過咽喉，仲景以甘草湯治療少陰病之腫痛，腎開竅于二陰，故吳氏活用甘草湯治療婦人產后因傷腫痛而產門不閉者，亦獲良效。

7 結語

綜上所述，六經辨證可以作為婦科疾病的辨證方法及遣方用藥的基礎，隨著中醫臨床實踐的不斷發展，六經辨證將成為今后治療婦科疾病的新趨勢。因此，探索六經辨證在婦科病中的更多運用，不僅可以擴展六經辨證的適用范圍，而且可以為婦科疾病的辨治提供新思路，對當今婦科疾病的臨證及研習有重要的參考價值。