《慎五堂治驗錄》學術特點拾擷

張謹楓 袁 磊 江雪純 徐 丹 陳后勤 聞 瑛

（南京中醫藥大學附屬太倉醫院，太倉市中醫醫院，江蘇太倉215400）

中醫流派建設是中醫理論創新的重要動力，是中醫學術傳承的重要途徑，要求立足繼承，深入挖掘整理流派代表性著作、醫話醫論、方志記載等文史資料，提煉流派特色診療技術，形成原創性成果和優勢。

婁東是太倉的古稱，隸屬于蘇州。婁東中醫流派根植于深厚的婁東文化底蘊，形成了一大批中醫名家和醫學著作，學術上包容并蓄，博采眾長，又各有千秋，獨樹一幟，在中醫發展歷史畫卷中留下了璀璨的一筆。自元代以來婁東出現了一千多位中醫中藥人物，明清時期有太醫院履歷者達12位，傳承五代以上的中醫世家共有18個，現留存近30部醫學著作[1]。錢藝便是其中代表之一，字蘭陔，晚號隱谷老人，膝下三子皆從父授業行醫，秉承家學，懸壺濟世，著有《慎五堂治驗錄》《證治要旨》《念初居筆記》等。錢氏強調醫者須“學、問、思、辨、行”五者俱備，因此將其著述命名為《慎五堂治驗錄》。此書共14卷，收集了錢氏行醫30余年間所錄醫案、醫話共529則，處方800余首，涉及內、外、婦、兒各科[2]，甚至有一些危重急癥，如小兒高熱驚厥、中風、暈厥、咳血、霍亂、胸痹、疫痢、神昏等[3]。尤其記載了“煙體”特殊病患群體，對鴉片中毒的致病病機、疾病表現以及調治思路作了詳細論述。本書以臨證為基礎，注重醫理探源，治病求本，且審病慎細，善于對誤治、變證的案例進行總結，反復推敲，分析原因以警示后人，其辨證經典，重溫病之學，又集各家之所長，用藥考究，機圓法活，學術價值頗豐[3]。

本文系統挖掘整理《慎五堂治驗錄》，總結錢氏診病綱要、思辨模式及用藥經驗，以供臨床參考，并推動婁東中醫流派研究，促進學術傳承。

1 醫理探源

錢氏遵于經旨，學崇仲景，博采眾長，注重探究醫理本源，指出“《素》《靈》論略，治病之正道正理也”“治病不可不遵《經》旨”。其醫理上溯《內》《難》之根，下沿唐宋支脈，醫案醫話中常引經據典，明確記載辨證處方的醫理之源。學術上尊崇仲景，重視外感邪氣致病，善從六經辨治，臨床喜用經方，又深得溫病學派精髓，從衛氣營血、三焦辨證指導臨床，善于透達邪氣，清泄熱邪。同時廣集各家所長，從臟腑辨證、八綱辨證入手，取其識病辨病之法，或取治則方藥之意，如《傷寒》桂枝法、《千金》大豆紫湯、《脾胃論》枳術丸、夢隱（王孟英）燃照法、《外臺》茯苓煎等。書中明確指出診治思維來源的醫家還有吳鞠通、王晉三、薛生白、徐大椿、傅青主、楊介、沈時譽、余霖、繆仲淳、申拱辰、何鴻舫、尤在涇、顧金壽等，可謂學貫通達各家，臨證得心應手。

2 診病總綱

2.1 審病慎細，明辨病機 錢氏診治疾病注重詳問病因病史，尤其主訴較多、病證難明之時，更需抽絲剝繭以明確病機。如“頭痛眩暈，胸痛拒按，作惡太息，背寒咳嗽，脈左細緊（案24）”[2]15，多病兼作，諸癥繁雜，屬肝風上擾或氣滯痰阻，又似有表證，錢氏細究病史，“因喪女悲哀太過，勞力受寒而兼食滯也”，治宜兩顧。針對久治無效的疑難痼疾，或失治誤治而病情加劇者，錢氏善于總結思考，反復推敲，分析原因以警示后人，如病程中出現譫語撮空、卵縮不溲等，時醫多以時邪穢食而治，終究不效，錢氏言此乃“厥陰受邪之危癥也（案40）”[2]26。針對病癥相似，病史無法采集和明確的，可謹慎試治。如患者腹痛，“醫治月余，不見起色，陡然目閉舌短，言語一字不可辨（案426）”[2]254，錢氏遵《內經》“內奪而厥則為瘖痱”之論，予鎮肝息風化痰治之，一劑語略可辨，方知右手左足不仁不用，類中風無疑矣。書中另載一案例竟有12個自我反問以細辨病機，只為治病求本。

2.2 四診合參，尤重舌脈 錢氏臨證思辨常以癥定機，脈證相佐，通過癥狀結合舌脈判定病機、病位、病性以及疾病輕重和轉歸向愈，如“面赤如醉，苔黃如杏，脈行濡數”，是“伏邪內熾，擾亂極矣（案97）”[2]61，“舌赤苔黃，脈數，靜則神迷，將欲入營也（案64）”[2]41。若癥機紛繁，取舌脈為要，脈由數漸靜，舌苔由厚變薄，舌質由濃漸淡，提示邪去正復，疾病由危轉安，反之則邪進病重。如“苔退而舌質紅，神昏熱熾，是氣分之邪熱內陷與營分者也（案9）”[2]6，“灰苔漸化，身熱似清”，邪去熱退，疾病向愈。常“以脈證因（案487）”[2]314，通過脈象反證病因病機，如“脈左洪弦，右稍濡數（案50）”[2]33，洪為邪實，濡數乃濕熱，左肝脈弦，當屬“濕熱久羈，化風生痰”，再如“脈伏苔燥，伏邪自里出表（案91）”[2]57，但“右脈滑大，痰熱未靜”，余邪未清，恐灰中殘火復燃。

2.3 證機轉變，綢繆預后 “愈病之非難，識病為難；識病非難，決必死為難（案107）”[2]71，錢氏認為疾病初起，其勢甚微，為醫者當明察秋毫，防微杜漸，在疾病初起之時，病邪入里轉危之前做出轉歸判斷。如“兩目之盲不能復明矣（案344）”[2]211，“有直入宮城之險（案76）”[2]48，“伏氣遽發，有不重不休之險（案125）”[2]83，“肝郁將軍，恐有卒厥之險（案126）”[2]83。臨證當未雨綢繆，因勢利導，早期用藥，及時阻斷邪氣日漸深入，“惟身熱未涼，舌紅口渴，邪有轉出之機，當乘勢達之為上策（案212）”[2]134，“濕熱雖去未凈，元氣日漸殘疲，擬扶正為君，化邪為輔，是兵家強主弱客之計焉（案265）”[2]169。錢氏還以眾多驗案為例，從疾病的轉歸預后角度，批判了當時部分夸大病情的神醫、名醫之風。認為醫者當為蒼生疾苦而生，不以名利而活，怒斥當時之醫，“惟計其貨利之可圖，不計其病情之生死”。

3 病機治法

3.1 熱閉神機，清泄開竅 錢氏十分注重神機表現，觀察患者精神、意識、思維、情感以及行為活動，以此判斷疾病輕重、病邪深淺以及病情轉歸向愈等。神志異常有輕重之分，隨病程漸進發展，常伴言語異常或肢體行為改變等。病機多邪入心營、神機受擾，或邪犯清空，阻其腦絡，致病邪氣多以熱邪、風痰為主，大汗、失血、傷津等陰液虧虛亦可導致元神無主，同時指出“補藥最能迷悶暑濕、伏氣、痰食、痰血等癥（案466）”[2]302，用之不慎易氣機窒滯，神明蒙閉。而邪入心營、阻塞機竅是神志昏聵的關鍵，也是最危急階段，重點醒神開竅，清泄邪熱，透邪外出，以免熱深津竭而成厥。針對熱邪采取清透、清泄、清化、清養、清宣、清降等分消走泄法，結合兼夾邪氣及病位不同，予清透化滯、清暑化濕、清息和絡、泄火清金、清熱滌痰等。常配合服用至寶丹、清心牛黃丸、紫雪丹、神犀丹、蘇合香丸等醒神開竅。

3.2 伏邪滯塞，分消伏邪 邪氣中而未發，或治未除根，邪氣留結，潛伏隱匿，日久而成伏邪。錢氏認為伏邪晚發、伏邪變生他邪、伏邪受新邪引動等，易“氣鈍血滯塞靈機”[4]，如“伏邪著于營分（案156）”[2]101、“伏暑盛于內（案157）”[2]102、“風邪引動伏氣（案187）”[2]119。風、熱、暑、濕、痰、食均可久踞成伏，如伏寒春發（案44）[2]29、暑濕伏邪（案141）[2]92、食積成伏（案416）[2]250、暑熱寒濕伏積（案427）[2]255、風伏肺俞（案451）[2]286，臨床多兼夾致病，如暑熱、風溫、暑濕、濕熱、痰濕、痰瘀。暑邪“伏匿深沉”，“濕濁蔓延”，兩者最易蟄伏，郁阻三焦，治唯三法，初期宜清宣肅表，中期滋陰驅邪，后期助正搜邪[4]。針對伏邪種類和部位不同，采用不同的治療方法，如風熱伏發的頭痛譫語采用清透達邪之法（案156、125）[2]101，83，瘀熱伏發的毒壅腫痛采用清解化毒之法（案160、277、285）[2]104，176，180，暑濕伏發的咳喘頭痛采用清泄降逆之法（案115、102）[2]76，65，暑熱伏發的熱病神昏采用清泄救津之法（案289、163）[2]183，105，痰濁伏發的痙厥類中風采用清泄滌痰之法（案50、360）[2]33，220，風溫伏發的熱病神昏采用清泄溫邪之法（案213、287）[2]135，181。暑濕者常選益元散、碧玉散、雞蘇散、清暑益氣湯、三仁湯，濕熱者選用蒿芩清膽湯、達原飲，若邪熱內伏選用青蒿鱉甲湯，機竅不靈可配郁金、降香、梔子、淡豆豉、瓜蔞、桔梗、枳殼等。

3.3 久病入絡，清通和絡 《內經》言：“久病者，邪氣入深”，從時間空間角度闡釋了久病邪氣入里，損及脈絡的病機變化。吳門醫家葉天士[5]提出“醫不知治絡之法，則愈究愈窮矣”。后世醫家將經、絡、氣、血以及疾病的時間、空間維度合為一體，從經至絡，由淺及深，自氣到血，梯度化逐層深入，提出“肝、脾、肺、腎、胃、心包”等臟腑之絡[6]，并應用至臨床各科疾病診治[7-9]，認為邪阻絡脈，不通不榮是病機關鍵[10]。錢氏臨證治療注重通絡、和絡、清絡、活絡等，常見于各種血證，如咳血因“絡傷血沸”，予十灰散清絡泄熱（案7）[2]4，吐血乃“絡松血溢”，當和絡止血（案28）[2]17；或各種疼痛，如久病腰痛，因血去過多，勞傷絡脈也（案20）[2]13，脅痛為絡虛所致（案110）[2]73；痹證因“途次受風，引動伏氣，馳騁傷絡（案445）”[2]271；中風是風中脾絡，治以祛風化痰通絡（案1）[2]1；肢體麻木不仁，治以祛風活絡（案442）[2]269；瘧疾變證痙厥，屬“濕熱化風，夾痰阻絡（案50）”[2]33；久病頑疾，脅下結癖，治療加以搜絡、攻絡之品（案179、441）[2]115，269。

3.4 熱傷脾胃，培元護陰 錢氏辯證看待脾胃功能，認為“人之一身，土氣為本”，“消則胃竭，竭則死矣（案426）”[2]255。土虛易致水邪橫溢（案121）[2]81，“不能保障靈府（案55）”[2]37，易生咳逆喘息（案153）[2]99等五臟羸弱之癥，故于疾病辨治中時時固護脾胃。脾胃功能恢復是正氣來復、疾病向愈的前提，“知饑思食，是愈征也（案221）”[2]140，“能食稀糜，有轉關之象（案63）”[2]41。若“五臟皆虛，法當培補脾腎，先取化源，庶或有濟”，其言“久虛不愈必用四君子湯，先培中宮土氣（案128）”[2]85。臨證用藥常以白粥養胃，胃痛選用白米，痢疾選用糠米，以稻谷、稻葉助胃氣，采用米湯送服（案191）[2]121，部分藥物選擇土炙或米炒等。溫熱之邪易耗津傷液，損及脾胃，錢氏注重救養胃陰，認為“若留得一分津液，便有一分生機”，病機論述中多見“回津”“救津”“復液回津”“急下存陰”等，臨證治療注重培元護陰，“熱退者，養胃陰為首務（案91）”[2]57，“急甘涼濡潤，以養胃陰，尚恐無及，蓋陽明陽土，宜濟以柔也（案63）”[2]41。

4 用藥特色

書中用藥多為輕清升浮、平和甘淡之品，具有鮮明的江南特色，如：喜用稻、米、麥等糧食入藥，與太倉“糧倉”的歷史稱謂相匹配；多選“海蜇、海參、紫菜、螺螄殼、烏賊、黑魚、海蛤殼”等海鮮漁貨，和太倉臨江入海的地理方位、飲食習慣相呼應；善用稻、米、茶、花、竹、荷等江南特有物品入藥，符合江南獨有的絲竹文化、茶文化特點。同時喜用鮮藥養陰清熱，如鮮生地、鮮蘆根、鮮石斛、鮮沙參等。用藥輕靈，多選質輕升舉之品，如菊花、金銀花、桃花、蟬蛻、竹心等。針對神昏不耐服藥者，多以“露”“汁”入藥，如甘蔗汁、梨汁、藕汁、藿香露、白荷花露、薔薇露、降香汁、沉香汁、檀香汁、香附汁、烏藥汁等。

錢氏處方藥味精簡，痛斥世醫隨手大處方之陋習，“雖云無偏無弊，其與不服相等矣（案458）”[2]296，且臨證用藥機圓法活，善于同病異治。熱入心營所致神昏者，用青黛拌茯神（案326）[2]203，又用朱砂拌石菖蒲（案356）[2]218，另一案用青黛染燈芯（案97）[2]61；咳喘因寒濕者選生姜汁炒杏仁，或竹瀝炒半夏（案116）[2]77，因肝木刑金者用青黛拌杏仁（案353）[2]216，或青黛拌海蛤殼（案5）[2]3；全身水腫，選水炒桂枝、酒炒防己（案358）[2]219，又用鼠屎、螻蛄（案363）[2]222，另一案除了分消利水外，還配合外用藥物（案361）[2]221。

5 結語

《慎五堂治驗錄》是錢氏臨證經驗的總結，其醫案醫話記錄詳細，從發病原因、病機演變、用藥反應、預后轉歸等，記錄了疾病發生發展的全過程，并且對誤治、變癥皆有記載和分析。長于溫病診治，注重熱邪、伏邪致病，急性期清熱滌邪、醒神開竅，緩解期清解伏邪、養陰扶元，初期清宣肅表，中期滋陰驅邪，后期助正搜邪。全書內涵豐富，學崇經典，長于溫病，博采眾長，辨證經典，審病慎細，治病求本，用藥考究，機圓法活，具有典型的世醫家范，對臨床辨證施治具有一定指導價值。作為中醫古籍珍稀抄本之一，探索其中醫學術和文化價值，挖掘和豐富“婁東中醫”學術內涵，對發展中醫學術流派，促進名醫學術傳承和創新具有重大意義，值得進一步深入研究。