腹腔鏡修補術治療兒童十二指腸潰瘍穿孔的效果及安全性分析

李鈺坤 王立勇 葉鎮彭 黃荏安 黃立平 李澤民

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年1 月～2019 年12 月東莞市人民醫院小兒外科7 例十二指腸潰瘍穿孔患兒的臨床資料,其中男5 例,女2 例；發病年齡10.5～13.8 歲,平均年齡(11.7±1.5)歲。發病前1 例曾于外院行胃鏡確診十二指腸球部潰瘍,但未規范治療；1 例有胃病史,但未規范診治；5 例無明確消化性潰瘍或胃炎病史；2 例為急性蕁麻疹應用糖皮質激素后出現急性穿孔,1 例為應用非甾體類抗炎藥物出現穿孔；1 例合并氨基酸代謝異常(苯丙酮尿癥),發病前較長時間不規律進食；以上病例中4 例術后檢測幽門螺桿菌陽性。全部患兒發病前均有腹痛,伴惡心嘔吐6 例,發熱5 例；7 例患兒均有腹膜刺激征及腸鳴音減弱或消失。6 例患兒術前腹部立位片提示膈下游離氣體,1 例表現為轉移性右下腹痛,且無氣腹征,術前診斷急性闌尾炎,腔鏡探查發現為十二指腸球部潰瘍穿孔。7 例患兒均為十二指腸球部前壁穿孔,穿孔直徑4～6 mm,平均直徑(5.4±0.7)mm。

1.2 方法 所有患兒均行腹腔鏡修補術治療。術前均予足量抗生素,留置胃管,行常規腹部準備。腹腔鏡探查,確診十二指腸潰瘍穿孔部位,進行腹腔鏡下穿孔修補術+網膜覆蓋術。清除并沖洗穿孔處纖維滲出或炎性組織,測量穿孔直徑,對于直徑＜5 mm 的穿孔采用穿孔部位“8”字縫合,對于直徑5～10 mm 的穿孔縫合2～3 針,注意遠離脆弱的潰瘍組織,并縫合足夠的漿肌層。縫合后均用部分大網膜覆蓋穿孔部位并固定,充分灌洗腹腔,留置文氏孔引流管,若腹腔污染嚴重,同時留置盆腔引流管。術后常規抗感染治療,質子泵抑制劑制酸護胃,靜脈營養并維持內環境穩定。

1.3 觀察指標 記錄患兒中轉開腹情況、手術時間、術后胃管停留時間、恢復進食時間、腹腔引流管拔除時間、治療效果、再次手術情況、并發癥(消化道出血、傷口感染、腹腔膿腫、縫合口漏、腸梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克)發生情況、住院時間、幽門螺桿菌治療情況；對患兒隨訪1～5 年,記錄患兒再次穿孔、便血、貧血、營養不良及腹痛、嘔吐等腸粘連腸梗阻情況。

2 結果

7 例患兒均順利完成腹腔鏡修補術,無中轉開腹。手術時間45～120 min,平均手術時間(80±20)min。術后胃管停留時間3～4 d,恢復進食時間3～5 d,腹腔引流管拔除時間3～5 d。所有患兒均痊愈出院,無再次手術患兒。未發生消化道出血、傷口感染、腹腔膿腫、縫合口漏、腸梗阻及呼吸道感染、心力衰竭、感染性休克等并發癥發生情況。住院時間7～11 d,平均住院時間(8.8±2.5)d。4 例術后檢測幽門螺桿菌陽性患兒于門診消化內科正規治療后轉為陰性。隨訪時間1～5 年,未見再次穿孔、便血、貧血、營養不良及腹痛、嘔吐等腸粘連腸梗阻表現。

3 討論

兒童消化性潰瘍較少見,依病因分為原發性潰瘍和繼發性潰瘍,后者多與應激因素或服用非甾體類抗炎藥有關。消化性潰瘍以胃十二指腸潰瘍多見,其中又以十二指腸潰瘍較多,而潰瘍穿孔是其嚴重并發癥［1,2］。本組病例符合文獻報道情況,其中消化性潰瘍均為十二指腸潰瘍穿孔；男性患兒居多(5∶2)；感染幽門螺桿菌者4 例；發病前有明確潰瘍病史1 例；有胃病史1 例；存在合并癥2 例,均為急性蕁麻疹應用甲強龍后發生急性十二指腸潰瘍穿孔,2 例中1 例有前驅不潔飲食致胃腸炎病史,1 例為應用非甾體類抗炎藥物出現穿孔；1 例為苯丙酮尿癥患兒,起病前有明確、較突出的長時間不規律進食,術前未確診消化性潰瘍,術后13C 呼氣試驗陰性。

兒童消化性潰瘍尤其是十二指腸潰瘍穿孔往往起病急,且無特異性臨床表現［3,4］。兒童十二指腸潰瘍穿孔術前診斷主要依賴于彌漫性腹膜炎及氣腹征［5］,但兒童尤其是嬰幼兒往往無主訴癥狀,同時缺乏典型腹部體征,早期多表現為全身癥狀如發熱、嘔吐、腹脹及腹瀉等,穿孔后患兒全身情況迅速惡化,此時應考慮到十二指腸潰瘍穿孔,及時完善腹腔穿刺及腹部平片［6-10］；而較多文獻提及氣腹征陰性的腹膜炎病例,于手術探查中發現并最終確診胃十二指腸穿孔［5,6,10］。針對診斷難度大的病例文獻報道有采用改良攝片技術［8,11］以及綜合B 超、CT 等檢查協助診斷［12,13］。作者認為,腹部平片應是所有懷疑外科急腹癥患兒必備的檢查,根據病情可選擇腹部平片或左側臥位攝片。B 超檢查準確性高度依賴于檢查者本身水平。CT 檢查對于疑難病例且患兒家庭經濟可負擔前提下可考慮完善,但其高準確率有賴于增強CT 以及患兒的充分鎮靜或配合,這對于危重病兒尤其是危重嬰幼兒往往難以實施。而除了影像學檢查,更應以患兒臨床資料以及病情變化進行綜合判斷,對于已有全腹腹膜炎或懷疑有穿孔患兒應積極手術探查［5,8,10］。

近年來消化性潰瘍穿孔研究熱點主要在治療方面,特別是腹腔鏡穿孔修補術,主要以腹腔鏡下潰瘍穿孔修補術為主要診療手段,其中又以穿孔修補、網膜覆蓋(網膜修補術)為主要術式。多個研究表明,腹腔鏡術式效果佳［14-16］。但一些薈萃分析結果則顯示,腹腔鏡術式對比開腹并不具備明顯優勢,這可能與可供納入分析的研究數較少有關系［17-19］。而針對兒童進行的多項回顧性分析表明,腹腔鏡術式應用于兒童消化性潰瘍穿孔安全可靠,具有減少手術創傷、促進術后恢復、術后并發癥少等優點［4,20-24］。與此同時,王建堯等［21］指出,腹腔鏡穿孔修補手術難度大,需注意其局限性,更嚴格把握手術適應證。本組全部病例均采用腹腔鏡修補術治療。亦有成人病例的研究表明,單純穿孔修補對比穿孔修補聯合網膜覆蓋術,在患兒術后恢復及手術并發癥方面并無區別［25］。作者認為,對于選擇腹腔鏡或開腹手術,除了考慮手術效果本身,還應重視腹腔鏡的診斷價值。腹腔鏡本身具備檢查功能,可通過較小的創傷達到探查腹腔的效果,對于兒童外科急腹癥,特別是嬰幼兒及學齡前兒童,往往不能確切表達癥狀,且腹部體征不典型,容易漏診；而部分嚴重的內科疾病,如原發性腹膜炎、嚴重急性侵襲性腸炎、腹型過敏性紫癜等,其臨床表現有時極似外科急腹癥,對難以鑒別的病例腹腔鏡診斷是很好的選擇。對于行穿孔修補術同時是否予網膜覆蓋術目前在小兒外科領域大多文獻均報道手術方式為穿孔修補+網膜覆蓋術,該術式亦是潰瘍穿孔修補術的常見術式,目前仍缺乏相關的兒童病例研究對比單純穿孔修補與加做網膜覆蓋術的效果。作者認為由于兒童十二指腸潰瘍和消化性潰瘍穿孔少見,研究案例少,單個醫療機構難以形成較有說服力的研究結果支持手術方式的變更,且加做網膜覆蓋術本身對患兒創傷小,手術時間并未明顯延長,對患兒手術效果以及術后恢復影響小,目前仍應以穿孔修補術+網膜覆蓋術為主要手術方式。

綜上所述,兒童十二指腸潰瘍穿孔多無前驅消化性潰瘍或胃炎病史,幽門螺桿菌感染、應用糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等藥物及不規律飲食是引起兒童十二指腸潰瘍穿孔的主要病因,腹腔鏡修補術治療兒童十二指腸潰瘍穿孔安全、有效,其創傷小、臨床效果佳。