公立醫院運營管理與內部控制一體化建設研究

李方方（總會計師）

（洛陽市第五人民醫院 河南洛陽 471023）

一、問題的提出

2021年6月，國務院辦公廳印發的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）明確指出，“高質量發展是公立醫院改革發展的必然選擇”。運營管理體系的健全與內部控制制度的完善作為提升公立醫院高質量發展新效能的兩大關鍵路徑，亟待各大公立醫院在實踐過程中有效貫徹落實，這也對公立醫院現代化治理能力提出了新的考驗。

針對公立醫院的運營管理與內部控制建設，國家衛健委聯合中醫藥管理局先后發布了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發[2020]27號）和《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》（國衛財務發[2020]31號）。從形式上來看，這兩個文件的發布，代表了運營管理和內部控制作為公立醫院經濟管理體系中的兩套標準而獨立存在；但從實質上來看，根據兩個文件的內容，無論是運營管理，還是內部控制，站在公立醫院的整體層面，二者的終極目標均是服務于醫教研防等核心業務活動。具體到管理范疇，運營管理和內部控制又在預算、收支、成本、資產等具體業務模塊上存在交叉，并統一于流程管理的思想。因此，無論是運營管理的健全，還是內部控制的提升，公立醫院都不能從單一系統的視角進行理解并開展實施，否則只會帶來諸多重復性工作，增加建設成本，造成資源浪費，甚至還會帶來兩套標準的各自實施和運行，由此引發管理的混亂，影響經濟業務活動的有序開展。對此，只有將兩套標準融合于公立醫院的經濟管理活動，并開展一體化建設，才能夠在公立醫院整體層面“提質增效”。但如何開展一體化建設？通過回顧現有關于公立醫院運營管理和公立醫院內部控制的相關文獻可以發現，文獻大多是基于運營管理或內部控制單一系統，圍繞框架構建、系統設計、某項具體管理范疇等內容而展開，但尚未有研究針對二者的一體化建設展開探討。為了解決這一問題，需要從理論研究和實踐應用結合的視角展開分析，本文擬按照這一思路展開研究。

二、公立醫院運營管理與內部控制一體化建設的可行性分析

（一）理論層面：厘清一體化建設的理論基礎

要想厘清公立醫院運營管理與內部控制一體化建設的可行性，需要追根溯源，從一體化建設的理論基礎——一體化理論的視角切入。一體化理論最早產生于企業質量管理領域，是指多種管理體系為某一共同目標并存，并作用于同一組織時的系統化整合思想，此后這一概念逐漸被應用于各個領域，并延伸成為一項管理理論。一體化理論之所以能夠產生并得以運用是基于管理中的現實問題而存在的。具體而言，由于管理經營活動不僅涉及質量管理，還包括人力資源管理、環境管理、營銷管理等方方面面，因此，若單純采用一種管理模式，必然難以滿足客觀需求。但如果一次次建立獨立的不同體系，必然會帶來很多重復性工作，造成資源浪費，也會影響綜合管理水平和經濟效益的提高。因此，建立一體化管理體系，具有提高管理效率、降低內部成本、提升管理水平等優勢。

總結來看，一體化理論要想應用于某一組織，其必須滿足以下條件：第一，同一性。即擬一體化建設的各標準是作用于同一組織，且具有相同的戰略目標，這構成了一體化建設的前提。第二，交叉性或融合性。即各標準間在管理范疇上是相互交叉和融合的，而非獨立運行，這構成了一體化建設的基礎。第三，系統性。即從組織的整體層面來看，擬開展一體化建設的任何一個標準都是一個“系統化建設工程”，而非單點的“補丁修復”，這也從側面體現了擬一體化建設的各標準在組織中的重要程度，以及各標準的建設成本耗費這一現實問題。

（二）實踐層面：梳理公立醫院運營管理與內部控制的關系

在公立醫院這一兼具公益性和經營性雙重屬性的組織中，為何能夠針對運營管理和內部控制開展一體化建設，我們需要先行厘清二者之間的關系，由此才能夠基于一體化理論對公立醫院運營管理與內部控制一體化建設的可行性展開系統分析。根據《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》和《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》這兩個文件，公立醫院運營管理和內部控制的關系可以從縱向和橫向兩個維度進行分析，并最終從流程管理的視角實現二者的統一。

1.縱向維度：內部控制支撐運營管理實現公立醫院高質量發展。從縱向維度來看，內部控制和運營管理在邏輯關系上存在支撐和遞進的關系。根據《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》出臺的背景，以患者滿意為核心的公益性原則與可持續、高質量的發展要求是公立醫院在持續深化改革過程中不斷追尋的戰略目標。但從公立醫院運營的現狀來看，收支規模不斷擴大，醫教研防等業務活動、預算資金資產成本管理等經濟活動、人財物技術等資源配置活動愈加復雜，經濟運行壓力逐漸加大，公立醫院持續良性運營面臨諸多挑戰。這種目標與現狀的持續反差倒逼公立醫院必須要從過去“量的積累”轉向“質的提升”，用精益管理的思想來指導公立醫院運營管理行為。根據《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》對于運營管理的概念界定，運營管理強調的是對公立醫院人、財、物、技術等核心資源進行有效配置、管理、使用、評價的一系列管理手段和方法，是資源投入到產出這一過程的有效管理。而根據《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》，內部控制強調的則是將制度、流程、崗位職責、表單等形式嵌入到公立醫院的經濟管理活動中，通過風險點與控制措施的有效對應，有效發揮控制作用，其根本目標在于防范管控運營風險。因此，從這個視角來看，公立醫院高質量發展的戰略實現需要通過運營管理實現對于人、財、物、技術等核心資源的高效統籌。在運營管理體系中，資源的投入是否能夠高效轉化成產出以滿足公立醫院的戰略目標，需要對投入到產出這一鏈條的所有環節進行控制，而內部控制就是要確保從投入到產出這一過程能夠得以高質高效完成，且及時實現該過程的風險防范和管控。因此，從縱向維度來看，內部控制支撐運營管理實現公立醫院高質量發展。

2.橫向維度：運營管理與內部控制融合于以財務管理為核心的業務聯動。從橫向維度來看，運營管理和內部控制在管理范疇上存在交叉和融合。具體而言，根據《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》，運營管理的重點內容涉及預算管理、流程管理、資產管理、財務管理、臨床、醫技、醫輔等業務科室運營指導、業財融合、運營風險管控、內部績效考核、信息系統建設等方面；而根據《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》，內部控制的管理范疇涵蓋預算管理、收支管理、政府采購管理、資產管理、建設項目管理、合同管理、醫療業務管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學管理、互聯網診療管理、醫聯體管理、信息系統管理等方面。通過對比可以看出，盡管運營管理和內部控制的具體范疇并不完全一致，但可以肯定的是，二者都是以業財融合理念為導向展開的，既涵蓋財務事項，也包含業務事項。此外，由于運營管理和內部控制都是圍繞著公立醫院的經濟業務活動而開展的，因此，二者都是以財務管理為基點和核心而開展，這也是為什么二者的融合之處更多集中于財務管理的相關事項。但需要注意的是，基于事項會計法的發展，無論是運營管理，還是內部控制，此時對于財務管理的認識不僅僅局限于事后會計核算，而是基于業財融合理念，建立起了以業務為核心的緊密聯動關系，財務輔助業務實現及時的決策支持和風險防范。因此，從橫向維度來看，運營管理與內部控制融合于以財務管理為核心的業務聯動。

3.縱橫交叉：運營管理與內部控制統一于精益流程管理。從縱向和橫向的結合維度來看，運營管理與內部控制統一于以流程為核心的精益管理。通過對橫向維度的分析我們已經知道，內部控制和運營管理都是以業財融合理念為導向的，但與內部控制相比，運營管理不僅涉及到重點管理的具體內容，還涉及這些業務范圍之間的關系管理，例如，流程管理、業財融合以及運營風險管控顯然不是針對某一項具體業務而言的，而是構成了每一項業務能夠有效發揮作用的基礎以及這些業務有效銜接的粘合劑，這也恰恰構成了運營管理與內部控制之間的支撐關系。運營風險管控需要基于業財融合的實現，而業財融合的前提條件是流程貫通。因此，這三項內容的核心就在于流程管理，持續的流程管理也就構成了公立醫院內部控制和運營管理這兩套標準持續完善的源動力。結合縱向維度來看，內部控制之所以能夠支撐運營管理實現公立醫院的高質量發展，其關鍵手段就是對以業財融合理念為導向的運營管理流程的持續優化，最終實現精益流程。而內部控制的核心思想就是流程管理。因此，公立醫院運營管理與內部控制的融合點就在于業財融合的流程管理，二者統一于精益流程的管理與實現。

（三）理論與實踐結合層面：一體化建設具備實施可行性

通過對公立醫院運營管理與內部控制的關系分析可以發現，二者的一體化建設能夠滿足一體化理論應用的前提條件。（1）同一性。從縱向維度來看，盡管內部控制和運營管理在具體目標的實現上存在著層次結構，即運營管理需要內部控制的有效支撐才能夠確保公立醫院的高質量發展。但從本質上來看，二者通過精益流程管理的統一最終實現醫教研防等核心業務的高質量和可持續發展，二者的最終目標是一致的，由此保證了一體化建設的組織和目標同一性。（2）融合性。從橫向維度來看，運營管理和內部控制在管理范疇上融合于以財務管理為核心的業務聯動，這就體現了運營管理和內部控制這兩套標準的交叉與融合。（3）系統性。運營管理和內部控制作為公立醫院經濟管理的兩套重要標準而獨立存在，這從《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》和《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》兩個文件的發布就可以看出。因此，不能將一體化建設等同于一套標準的建設，這是在具體操作層面需要特別注意的。

三、公立醫院運營管理與內部控制一體化建設的思路

基于理論層面一體化理論的思想以及實踐層面公立醫院運營管理與內部控制的關系分析，運營管理與內部控制一體化建設的思路在于通過遞進的方式實現兩套標準的系統性整合。首先，以流程為核心，先行實現內控一體化建設；其次，以內控為基點，基于流程配置資源，實現內控和運營的一體化建設；最后，以信息化為手段，通過系統固化和落地實施，最終實現內控、運營、信息的一體化建設。具體而言，可以劃分為以下三個階段：

（一）內控一體化：基于傳統內部控制的數據與流程貫通

內部控制是運營管理與內部控制一體化建設的基點，這是由縱向維度內部控制支撐運營管理的關系決定的。對于公立醫院而言，內部控制建設并不是一個新話題，《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會[2012]21號）發布已有10年的時間。盡管《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》（國衛財務發[2020]31號）在原有預算、收支、采購、資產、合同、建設項目的基礎上增加了體現公立醫院特征的醫療業務、科研項目和臨床試驗項目、教學、互聯網診療、醫聯體、信息系統等管理范疇，但是公立醫院內部控制建設也只是在現有基礎之上進行完善和迭代升級，而不是推倒重建，這就必須要在內部控制系統中梳理清楚各項業務之間的邏輯關系，實現內部控制的一體化建設。內部控制的核心是通過流程的貫通打通業務和財務之間的壁壘，在數字經濟背景下，流程背后反映的是數據，因此只有真正實現數據和流程的貫通才是構建精益運營的前提條件。

（二）內控、運營一體化：以內部控制為基點的運營流程持續優化

運營管理的核心在于以資源配置為起點的過程管理。在一體化建設的理論指導下，資源配置的依據是流程。只有從流程的視角才能看清公立醫院這一醫療服務的本質，即流程直接為患者的價值而存在，規章制度直接服務于流程的有效運作，人、財、物、技術等核心資源等直接為流程的需求而準備。因此，公立醫院運營管理的健全要在已實現一體化建設的內部控制體系基礎上，以流程為切入點，基于橫向維度運營管理與內部控制在管理范疇的交叉和融合，實現二者在流程上的統一，通過運營流程的梳理、評價、優化，進而構成運營管理的閉環循環，實現正向反饋，促進運營管理流程的持續優化。需要注意的是，運營管理流程的優化程度需要通過一定的評價方式進行梳理，即將各項具體的運營活動所對應的流程轉化成相應的指標，通過指標的結果來倒推運營管理流程的精益程度，以及是否還存在可優化的空間。

（三）內控、運營、信息一體化：以信息化為手段的管理固化與落地實施

在實現了公立醫院內部控制和運營管理的一體化建設之后，要想確保落地實施，還需通過信息化的手段進行固化，實現內控、運營、信息三者的一體化建設。首先，在數字化時代，精益運營的實現需要數據的有效支撐，因此，通過建立運營管理系統和數據中心，能夠實現資源全流程管理。其次，依托信息化支撐，能夠加強信息系統標準化、規范化建設，強化數據的協同共享，實現臨床與管理系統間的互聯互通。通過信息系統應用完成原有工作流程的重新梳理及再造，讓信息多跑路，實現業務管理與運營管理的充分融合。再次，利用數據分析技術，構建運營數據倉庫，從醫教研防各業務信息系統中抽取用于支持運營管理決策的相關數據，經過清洗轉換形成運營數據倉庫，為運營數據分析展示和運營決策模型構建提供依據，由此通過信息技術的支撐真正實現以業財融合為導向的業務決策支持與風險防范。