氣動式手部鏡像系統對腦卒中患者手功能康復的療效*

韓婷婷 劉 倩 王育霞 張志杰

甘肅省人民醫院 1 中法神經康復科 2 腦血管病中心 3 干部病房呼吸科，甘肅省蘭州市 730000

腦卒中是全世界范圍長期致殘的主要原因之一，50%以上的患者出現手功能障礙，主要表現為肌力下降、肌張力增高、關節活動度減小、疼痛、腫脹等，嚴重影響抓握能力，導致日常生活活動能力降低，給患者及家庭造成沉重負擔[1]。然而手功能康復一直是康復治療的難點，傳統手法治療往往受到治療師個體差異影響，且難以調動患者的積極性，特別是肌力較弱或肌張力較高的患者，持續接受被動訓練，患者的治療信心難以提高[2]。近年來隨著國內外新技術的不斷引入，新一代的康復設備逐漸應用于上肢康復，例如上肢機器人、生物肌電反饋、重復經顱磁刺激等，雖取得一定效果，但效果僅停留于手腕部位。氣動式手部鏡像治療是一項新的康復療法，它結合了傳統鏡像療法和現代康復機器人技術，目前國內外文獻關于其報道極少。本文旨在觀察氣動式手部鏡像系統對腦卒中患者手功能及日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年6—12月我院中法神經康復科收治的腦卒中患者28例，按隨機數字表法分為對照組(n=14)和實驗組(n=14)。本研究經我院臨床研究倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。對照組中男6例，女8例；偏癱側左8例，右6例；年齡53～66(59.1±5.9)歲；病程16～23(19.4±2.6)d。實驗組中男7例，女7例；偏癱側左6例，右8例；年齡54～65(59.2±5.0)歲；病程17～23(19.9±2.1)d。兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》診斷標準[3]，并經CT或MRI證實為腦卒中；②年齡 45～70歲；③初次發病，病程<3個月；④表現為單側手功能障礙，患手Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期；⑤坐位平衡2級及以上，并能維持20min；⑥無認知功能障礙，能夠配合評估及治療；⑦患者有康復意愿，自愿接受本治療并簽署知情同意書。(2)排除標準：①既往已存在手功能異常，如關節變形、手指缺如、肌肉萎縮、手部畸形等；②合并嚴重心肺疾病、精神疾病、急性傳染病、持續性癲癇等不適宜接受康復治療的疾病。

1.3 方法 所有患者予以腦卒中二級預防用藥，包括抗凝、穩定斑塊、降壓、降糖等藥物治療。對照組予以常規康復訓練，包括手法治療、抗阻肌力訓練、作業治療、平衡功能訓練、步態訓練等，訓練內容根據每個患者的具體評估情況制定。每次治療40min，2次/d，連續治療4周。該治療由同一位康復治療師實施。實驗組在對照組基礎上增加氣動式手部鏡像系統治療，20min/次，2次/d，連續治療4周。氣動式手部鏡像系統治療由另一位治療師實施，所用設備為Digiflex Action(型號DASA-001，日本株式會社攜力智能機械研究所)。氣動式手部鏡像系統治療：患者健手作為主控手，佩戴鏡像控制手套；患側手作為被動手，佩戴氣動手套?；颊叨俗谥委熍_前，以患者能自由操控主控手為標準，患側手保持與主控手同樣的初始姿勢(必要時治療師可予以輔助患側手)，患者雙手自然放置于治療臺面上。開機，打開氣動系統，選擇雙手鏡像模式，輸入主控手為健側手，點擊開始，進入訓練模式?；颊咭来芜M行各手指的屈伸及全手掌的背伸及掌屈練習。以拇指為例，囑患者主控手的拇指緩慢進行屈、伸動作，同時要求患者注意觀察健手的動作，想象患手完成同樣的動作，此時患手傳感器接收到健手的動作模式，以氣壓帶動的形式輔助患手完成相同的動作。其余各手指及整個手掌的運動方法同前。待患者熟悉運動模式，可進一步予以較復雜的日常生活能力訓練，如主控手進行抓握瓶子，患者注視健手動作想象患手做同樣抓握瓶子的動作，與此同時，氣動手套輔助患手完成抓握動作。

1.4 觀察指標 所有患者在治療前后接受評估，評估由同一位治療師進行，該治療師對患者分組情況不知。(1)Fugl-Meyer量表(FMA)：采用FMA手功能評估部分，共7項，包括手指共同屈曲、共同伸展、鉤狀抓握、側捏、對捏、圓柱狀抓握、球狀抓握，每項評分0～2分，總分14分。分數越高，表示手功能越好。(2) 改良Ashworth量表(MAS)：評估患側掌屈肌的肌張力，共分為0、1、1+、2、3、4共6個級別，級別越高肌張力越高。各級別對應分值為0、1、1.5、2、3、4分。(3)改良Barthel指數(MBI)：評估患者的日常生活活動能力，共包含11項內容，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、行走等，總分100分，得分越高，表示患者的日常生活活動能力越好。

2 結果

治療前兩組患者的FMA、MAS、MBI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的FMA、MBI評分較治療前提高，MAS評分較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且實驗組FMA、MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組MAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者FMA、MAS、MBI評分比較分)

3 討論

手功能障礙嚴重影響腦卒中患者的生活質量。研究表明，上肢遠端功能與日常生活活動能力的關系要比其他肢體更為密切[4]，因此腦卒中后手功能的恢復顯得尤為重要。手功能康復一直是康復治療的難點，其原因主要有兩方面：(1)手具有高度的靈活性，訓練時需要滿足多樣化的運動；(2)手功能相關的大腦皮層區域遠大于其他區域，在產生各種手部姿勢時，大腦皮層的活動更為復雜[5]。目前針對腦卒中手功能康復的方法主要有上肢機器人、功能性電刺激、生物肌電反饋、運動想象療法、鏡像療法等。其中鏡像療法已被證實是一種簡單、有效、低成本的康復手段[6]，它利用平面鏡反射成像原理，將健側肢體的影像投射于鏡面，囑患者雙側肢體做同樣動作，患者通過觀察健側活動時的鏡面影像，想象成患側在運動，使大腦認為在同時控制雙手，從而激活支配患側的神經元，促進腦功能重組[7]。然而，傳統的鏡像療法比較枯燥，患者持續注視鏡面一方面容易疲勞，另一方面患者主觀無法感到患側的真實運動，難以建立信心，此外，由于單純依靠患者主動運動，患側往往難以和健側達到同樣程度的運動效果，這嚴重影響了治療的有效性。目前許多研究將鏡像療法與其他療法相結合，部分方法彌補了傳統鏡像療法患側活動不足的問題，獲得了良好效果。如姚淑珍[8]對腦卒中上肢功能障礙的患者在鏡像療法的同時予以患側腕伸肌、指伸肌群肌電生物反饋，結果發現該聯合療法較常規療法可更明顯提高上肢功能。黎偉雄[9]對腦卒中下肢偏癱患者在鏡像療法的同時對患側脛前肌予以神經肌肉電刺激，結果發現聯合治療比單獨采用神經肌肉電刺激更有效提高下肢功能。本文結果顯示，與單純采用傳統康復療法相比，氣動式手部鏡像系統結合傳統療法能更顯著提高FMA及MBI得分，而在改善掌屈肌MAS方面，與單獨采用傳統康復療法無顯著性差異。氣動式鏡像治療時，通過觀察雙手的鏡像運動，激活患側腦區，同時予以患側手被動訓練，即為“中樞—外周—中樞”閉環干預模式，該模式促進中樞重塑和外周控制，從而促進功能康復[10]。氣動式鏡像系統既保留了原鏡像療法的優點，又可使患者明確直視到患手與健手產生同樣的運動，可極大激發患者信心，特別是對于肌力較弱的患者。通過健手操控，患手進行持物、傳遞等日常動作訓練，患者早期就可進行較高級的日常生活能力訓練，這為急性期康復又提供了一種早期訓練思路，避免后期的肌肉廢用。本文結果顯示治療后MAS得分兩組相比無顯著差異，原因可能是設備輔助下的被動運動雖起到緩解手部痙攣的作用，但類似于被動手法活動，且由于設備帶動的手掌背伸是軟氣管牽伸，不能通過大角度牽伸來更好地緩解痙攣，這也為該設備進一步改良提供了思路。

綜上所述，氣動式手部鏡像系統與傳統康復療法結合能更有效地改善腦卒中患者手功能及日常生活活動能力。關于氣動式手部鏡像系統的研究目前還過少，后期亟待開展大量研究，進一步驗證其有效性。