靜態調強放療與容積調強放療對宮頸癌術后患者的療效及劑量學比較

柯瑞全 陳崇煌 林布雷

廈門大學附屬第一醫院腫瘤放療科，福建省廈門市 361003

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率較高，且呈現年輕化的趨勢[1]。世界衛生組織發布，2018年宮頸癌全球新發和死亡病例分別為56.9萬和31.1萬[2]。宮頸癌的治療手段有手術治療、放射治療(放療)、化學治療(化療)等，早期宮頸癌患者術后放療可提高其治療效果、降低局部復發率和死亡率[3]。靜態調強放療(IMRT)是較成熟的放療技術，其可根據不同靶區及危及器官(OAR)的不同按一定要求進行劑量調節，在保證靶區照射劑量的同時降低危及器官受量。容積調強放療(VMAT)是在IMRT基礎上發展起來的新型調強技術，其可在360°任何角度對腫瘤進行旋轉照射，其照射時間更短，劑量輸出效率更高。在以往的報道中，VMAT的劑量學優勢得到證實[4]，但其在宮頸癌術后的研究較少。基于此，本文主要觀察IMRT和VMAT在治療宮頸癌的劑量學差異，并探討其療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年7月我院放療科收治已行手術切除的宮頸癌患者70例作為觀察對象。納入標準：(1)術后病理學確診為宮頸癌；(2)符合放療的標準并首次進行放療；(3)卡氏評分(KPS)[5]>70；(4)無遠處轉移；(5)年齡>18歲。排除標準：(1)國際婦產科聯盟(FIGO)[6]Ⅱb期以上宮頸癌；(2)既往有宮頸手術史；(3)嚴重的心、肝、腎功能障礙。按照放療技術的不同分為對照組和觀察組，每組35例。對照組年齡33～72歲，平均年齡(56.47±11.23)歲；病理分型：鱗癌30例，腺癌3例，其他2例；FIGO分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期12例，Ⅱa期8例。觀察組年齡32～74歲，平均年齡(57.13±11.46)歲；病理分型：鱗癌29例，腺癌3例，其他3例；FIGO分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期14例，Ⅱa期7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批，所有觀察對象均簽署知情同意書。

1.2 放療方法 所有患者均采用Eclipse 15.6設計放療計劃。放療前采取常規CT掃描，掃描后醫生勾畫臨床靶體積(CTV)，在CTV三維方向向上外擴0.6～0.8cm形成計劃靶體積(PTV)，PTV上下緣外2cm勾畫小腸、膀胱、左右股骨頭、骨髓等正常組織。對照組實施IMRT，采用Varian Unique直線加速器實施9野固定野動態增強技術。觀察組實施VMAT，采用雙弧適形技術，于181°～179°及179°～181°方向各拉一個弧。所有患者均采取統一的優化目標和約束條件，采用6MV-X射線，處方劑量為DT 50.0Gy/25fx。5次/周，1次/d，治療5周。

1.3 觀察指標 (1)不良反應：包含白細胞減少、血小板減少、放射性膀胱炎、消化道反應、放射性腸炎。(2)療效：根據世界衛生組織實體瘤評價標準[7]分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)及進展(PD)，總有效率=(CR+PR)/總例數×100%。(3)靶區劑量學比較：利用PTV與OAR的劑量-體積直方圖評價兩組靶區照射劑量和危及器官照射劑量。指標包含：近似最大劑量D2%、近似最小劑量D98%、平均劑量Dmean、靶區適形性指數CI(越高說明靶區適應性越好，CI=1時表明適應性最好)和均勻性指數HI(HI越大表明PTV內部劑量分布越不均勻)。(4)危及器官照射劑量，指標包含：Dmean、40Gy的受照體積V40、近似最大劑量D2%。

2 結果

2.1 不良反應 觀察組總不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。見表1 。

2.2 療效 兩組CR、PR、SD、PD及總有效率差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

2.3 靶區劑量學比較 觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對照組(P<0.05)，且D98%及HI明顯低于對照組。見表3。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.4 危及器官受量比較 觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對照組(P<0.05)，而膀胱D2%、小腸D2%高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組靶區劑量學比較

表4 兩組危及器官受量比較

3 討論

放療是宮頸癌術后重要的治療手段，其在降低局部復發率的同時還可提高總生存率。有數據表明[8]，宮頸癌術后有73.12%的患者采取后續放射治療。由于宮頸癌靶區不規則，易導致周圍正常組織放射性損傷。因此，宮頸癌術后在不影響照射靶區劑量的同時應最大限度地控制周圍正常組織的射線受量，降低放射性損傷。隨著精準放療的發展，IMRT成為宮頸癌術后主要放療手段，其將處方劑量與靶區形狀適應，在保證靶區高劑量照射的同時降低了危及器官的受量，降低了不良反應。而VMAT相對于IMRT其照射時間更短，能有效避開在腫瘤中間或凹陷處器官受量，進一步降低周圍正常組織損傷率，減少治療后不良反應[9]。

本文結果顯示，觀察組總不良反應發生率低于對照組。可見，在宮頸癌放療中，VMAT相較于IMRT對周圍正常組織損傷更小。VMAT本質上是調強放療的一種，但其在治療過程中直線加速器機架、多葉光欄MLC在旋轉、運動，劑量率也隨之變化，大大縮短了照射時間，從而減少了危及器官照射時間，使患者的舒適度提高[10]。同時，VMAT也減少了機器跳數，從而減少了散射線和漏射線對患者的作用。因此，使用VMAT技術其靶區劑量分布更均勻，危及器官受量更小，更好地保護了正常組織，降低了不良反應發生率。本文結果顯示，兩組總有效率比較差異無統計學意義。可見，兩組放療技術治療效果相當，均有較好的治療效果。IMRT和VMAT是在3D適形放療基礎上發展起來的精準放療，兩者均有較好的腫瘤靶區劑量分布，能夠保證宮頸癌術后腫瘤靶區足夠的放療劑量，使用不同的放療技術其處方劑量均為50.0Gy，95%的劑量曲線均覆蓋了腫瘤靶區，因此其臨床療效并無統計學意義。

本文結果顯示，觀察組D2%、Dmean及CI明顯高于對照組，且D98%及HI明顯低于對照組。可見，VMAT技術較IMRT有更高的靶區照射劑量。VMAT是在常規調強放療基礎上發展起來的新型放療技術，其可在360°對腫瘤靶區進行旋轉照射，其通過高速運動的多葉光欄、直線加速器機架等實現動態、可變的劑量率。通過VMAT不僅大大提高了照射時間，將IMRT的15～30min，縮短至2～6min，而且提高了治療靶區治療強度和使用效率[11]。照射時間縮短，相應地危及器官的照射劑量減少。且VMAT適形性更高，靶區外劑量梯度大，明顯降低了危及器官照射劑量，從而降低了不良反應發生率[12]。結果還顯示，觀察組膀胱Dmean、左右股骨頭Dmean及直腸D2%劑量明顯低于對照組，而膀胱D2%、小腸D2%高于對照組。也有研究指出，VMAT技術劑量分布優于IMRT，不僅其靶區劑量分布更均勻，且對正常組織保護更好，因此其治療效果會更好，放療副反應更小。此與本文結果一致。

綜上所述，宮頸癌術后IMRT和VMAT均有較好的臨床治療效果，但VMAT劑量分布更優，適形性更好，在保證腫瘤靶區照射劑量強度的同時能更好地減少周圍正常組織受量，從而降低不良反應發生率。