腹腔鏡根治術中應用尾側入路治療右半結腸癌患者的效果觀察

葉乾禮

福建省龍巖人民醫院外二科，福建省龍巖市 364000

右半結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，臨床上常出現腹痛、腹部包塊、便血、貧血等癥狀，可對患者生活造成嚴重影響。腹腔鏡根治術是治療右半結腸癌的主要手段，相較于傳統手術，腹腔鏡根治術創傷小、易恢復，且更加安全，是治療右半結腸癌的首選方式。但近年來，如何選擇腹腔鏡根治術的入路一直存在爭議[1]，傳統的側方入路在手術時可能會對腫瘤造成擠壓，不利于治療；中間入路的手術難度極大，對醫生技術的要求更高，兩種手術方式都存在明顯的缺點，不利于患者治療。因此，探索安全可行的腹腔鏡根治術入路方式尤為重要。本次研究決定采用尾側入路方式，旨在探究其在右半結腸癌患者腹腔鏡根治術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月—2020年4月收治的176例右半結腸癌需行手術治療患者作為研究對象。納入標準：(1)確診為結腸癌[2]；(2)腫瘤位于右半結腸；(3)需行腹腔鏡手術，且符合腹腔鏡根治手術指征；(4)患者知情同意。排除標準：(1)患有其他惡性腫瘤者；(2)有心、腎等重要功能障礙者；(3)有血液疾病或凝血功能障礙者。將176例患者隨機分為A、B兩組，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均由同組醫生進行手術，其中A組使用腹腔鏡尾側入路法，具體如下：患者取仰臥位，常規全身麻醉，采用五孔操作法分別取孔，觀察腹腔內具體情況，確認病變組織和手術范圍。常規全身麻醉，將患者調整為頭低足高位，向頭側將網膜推開，將小腸推至左上腹，暴露小腸系膜與后腹膜的交界線，切開小腸系膜進入并拓展Toldt筋膜間隙，游離胰頭、十二指腸前筋膜，完全顯露腸系膜上靜脈根部及屬支，在右結腸和小腸系膜中膜橋處做一切口，使其前后貫通。在回結腸的動靜脈和腸系膜上靜脈處切開腸系膜，依次結扎并于其根部離斷患者回結腸動靜脈血管，沿腸系膜上靜脈右側依次解剖其他屬支部位，并結扎相應血管。將胃結腸韌帶切斷，分離結腸與腸系膜間隙，并與右結腸后間隙匯合，將肝結腸韌帶、升結腸韌帶離斷，完全游離右半結腸，在患者上腹部正中取一6cm切口，取出腫瘤，將回腸、橫結腸側進行吻合，沖洗后放置引流管，關閉腹腔。

B組使用腹腔鏡中間入路法，將回結腸血管提起，于回結腸血管下切開右腸系膜前葉，進入Toldt間隙，沿回結腸血管根部解剖出腸系膜上靜脈及動脈，清除表面淋巴組織，沿腎前筋膜、十二指腸游離右半結腸，分離結扎有伴結腸血管。使用同種方法處理橫結腸上區，體外吻合方式與A組相同。

1.3 觀察指標 (1)圍術期手術指標(手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間)。(2)術前及術后7d時腫瘤標志物水平及應激反應指標水平。采集患者清晨空腹靜脈血3ml，于2 500r/min轉速離心，分離血清，取上清液使用免疫發光法檢測患者腫瘤標志物[癌胚抗原(CEA)、血清糖類抗原(CA199)]水平；取上述血清樣本，使用酶聯免疫吸附試劑盒檢測患者血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)水平。(3)治療期間比較兩組患者并發癥(肺部感染、炎性腸梗阻、切口感染、泌尿系統感染)發生情況。患者出院后隨訪2年，比較兩組右半結腸癌復發情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期手術指標比較 A組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間均明顯少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者腫瘤標志物水平比較 術后7d時，兩組患者血清CEA、CA199水平均較術前有顯著的降低(P<0.05)，但組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后7d時血清CEA、CA199水平比較

2.3 兩組患者應激反應指標比較 術后7d時，兩組患者血清NE、E、Cor水平均較術前有明顯升高(P<0.05)，但A組明顯低于同時間B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后7d時血清NE、E、Cor水平比較

2.4 兩組患者并發癥及癌癥復發情況 兩組患者并總發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。見表5。患者出院后2年內，A組患者右半結腸癌復發2例(2.27%)，B組為4例(4.55%)，兩組患者右半結腸癌復發率無明顯差異(χ2=0.690，P=0.406>0.05)。

表5 兩組患者并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

目前腹腔鏡根治術已成為右半結腸癌主要手術方式，但手術入路如何選擇卻一直沒有統一標準，合適的手術入路方式能顯著降低手術難度，保證手術效果，同時也能縮短手術時間，減少術后并發癥，有利于患者預后康復。傳統的腹腔鏡中部入路法是先處理血管根部，剔除淋巴后最后處理腸管，這種方式具有手術時間較短且術中出血量較少等優點[3]，但針對過度肥胖或腸系膜血管分支較多患者，不易找到解剖目標，大大增加手術難度，對醫生的手術、解剖技術要求較高。腹腔鏡尾側入路是從右結腸系膜根部開始，進入Toldt間隙后從尾側向頭側解剖，整個手術過程都在右半結腸系膜背面進行，不會受到血管過多或結腸系膜肥厚等問題影響，使手術難度降低，更有利于手術進行[4]。本次研究中發現，A組圍手術期指標均明顯優于B組，但兩組患者術后并發癥總發生率及右半結腸癌復發率并無明顯差異，說明尾側入路方式能明顯縮短右半結腸癌患者腹腔鏡根治術時間，減少術中出血量，促進患者術后康復，且其術后并發癥及癌癥復發率與常規中部入路方式無明顯差異。推測其原因：快速、準確進入Toldt間隙是腹腔鏡根治術中的關鍵，而尾側入路手術方式在經過右結腸系膜后精準快速進入Toldt間隙，避免因過慢或未準確進入Toldt間隙造成血管出血或十二指腸損傷等，減少術中出血量，更有利于患者術后康復，縮短其術后肛門排氣時間及住院時間[5]。同時尾側入路手術過程多在右半結腸系膜背面進行，多處在無血管的解剖層次，降低了手術難度，能明顯減少手術時間。

血清CEA與CA199為腫瘤糖蛋白，是結腸癌患者檢測的重要指標，其在結腸癌患者體內呈高表達，會促進結腸內癌變組織對正常組織的侵占，使結腸癌患者預后不良[6]。本次研究中發現，術后7d時，兩組患者血清CEA、CA199水平均較術前有顯著降低，但組間比較無明顯差異，說明尾側入路和中部入路的手術方式均能有效清除腫瘤，減少腫瘤標志物水平，且兩種方式治療效果相似，改變入路方式并不影響手術切除腫瘤徹底性，對確保患者獲得良好預后有利。

血清NE、E、Cor常用來反映機體應激反應程度，當右半結腸癌患者在經歷腹腔鏡根治術后，機體受手術創傷、手術區域暴露時間過長、術后炎癥等因素影響會產生應激反應保護機體正常功能，但過度應激反應會對自身造成損傷，使下丘腦和腎上腺髓質過度分泌Cor、NE、N[7]。本次研究中發現，術后7d時，兩組患者血清NE、E、Cor水平均較術前有明顯升高，但A組明顯低于B組，這說明在右側結腸癌患者腹腔鏡根治術中使用尾側入路手術方式能明顯減少患者術后機體應激反應。推測其原因：尾側入路的方式手術時間更短，不會過長時間暴露術區，能有效減少應激反應發生。同時，尾側入路術中出血更少，減輕組織創傷，進而減少應激反應[8]。此外，尾側入路還能避免對結腸系膜肥厚者和血管支管過多者分離時造成的傷害，減少動脈血管、十二指腸等受到的傷害，減輕患者因創傷造成的應激反應。

綜上所述，在右半結腸癌患者腹腔鏡根治術中應用尾側入路的手術方式能有效清除腫瘤，縮短手術時間，減少術中出血量、術中損傷和術后應激反應，促進患者術后康復。