小切口手術治療血液透析并發腕管綜合征的臨床療效觀察*

周立義 傅德皓

1 江蘇省灌南縣人民醫院 222500； 2 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

腕管綜合征是臨床最為常見的周圍神經卡壓性疾病，任何引起腕管容量降低或內容物體積增加的原因均可誘發腕管綜合征。近年來，終末期腎臟病進入血液透析治療階段的患者逐漸增多，腕管綜合征是長期血液透析患者最常見的并發癥之一[1]。隨著透析時間的延長，腕管綜合征的發生率逐漸增高，既往報道最高達63%[2]。Warren等于1975年首次報道血液透析患者并發腕管綜合征，此后該病逐漸被臨床醫生重視，但目前國內外文獻報道多為案例分析，總體報道病例數少，關于血液透析患者并發腕管綜合征患者的流行病學特征仍有待進一步研究。對中重度的腕管綜合征患者，休息、制動、服用營養神經藥物等保守治療方法往往療效不佳,夜間麻醒等癥狀嚴重影響患者生活質量，通常需手術治療緩解癥狀，但對血液透析患者來講，手術治療獲益如何、術后有何特征性的恢復規律等問題目前尚無定論，均有待進一步的臨床研究。本文旨在匯報既往3年在我院接受手術治療的長期血液透析并發腕管綜合征患者，總結其臨床特征，隨訪其手術后感覺、運動功能恢復情況，為此類患者的手術治療提供更多的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年1月在我院接受手術治療的14名長期血液透析并發腕管綜合征患者。其男9名，女5名；共17例肢體；平均血液透析時間10.7年，平均年齡59.2歲，術前平均病程9.4個月。血液透析原因：慢性腎小球腎炎6名，糖尿病腎病4名，高血壓腎損害3名，多囊腎1名。按照顧玉東院士提出的腕管綜合征分型標準[3]，中度10例，重度7例。入選標準：(1)長期血液透析患者，目前病情穩定、可以耐受手術治療；(2)中重度腕管綜合征患者；(3)術后配合隨訪時間超過1年。排除標準：(1)凝血功能異常、免疫功能異常等；(2)合并肘管綜合征或其他周圍神經卡壓類疾病等；(3)患者合并有頸椎病、腦梗后偏癱或手部伸肌腱斷裂等引起手功能障礙者。

1.2 手術方法 所有患者均接受腕管綜合征改良小切口的手術方法治療。具體操作如下：采用臂叢神經阻滯麻醉或局部組織麻醉，沿大魚際紋尺側0.5cm設計長2～3cm的縱行切口，縱行劈分掌腱膜后顯露腕橫韌帶，切開腕橫韌帶全長，術中注意避免損傷正中神經返支，術中不行正中神經外膜松解。術后患肢抬高以利消腫，輔以神經營養藥物，并囑術后2d起進行功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標 術后觀察記錄患者是否出現傷口局部血腫、感染和掌根部柱狀痛等不良事件。術后每3個月定期隨訪，最短隨訪時間設置為1年。感覺功能評估采用麻木VAS視覺評分(0～10分)和中指二點辨別覺(2-PD)；運動功能評估采用大魚際肌萎縮嚴重程度和拇對掌肌力評估；整體功能恢復評估標準采用腕管綜合征功能評定標準(顧玉東)[3]及Dash評分。

1.4 統計學方法 使用統計軟件SPSS23.0分析數據。連續性數據采用平均值±標準差表示。術前術后的連續性數據統計對比采用配對t檢驗，分類數據統計對比采用McNemar檢驗或者是Wilcoxon檢驗。P<0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

本組14名患者(17例肢體)術后均獲得隨訪，平均隨訪時間為18.1個月。術后傷口均一期愈合良好，未出現血腫、感染和掌根部柱狀痛等不良事件。

2.1 感覺功能評估評估 患者平均麻木VAS評分由術前的(7.9±1.5)分降為術后的(1.3±1.1)分(P<0.001)，其中11例(64.7%)麻木癥狀完全消失，4例(23.5%)改善，2例(11.8%)患者術后麻木維持術前狀態，沒有病例出現術后麻木癥狀加重的情況。對于11例(64.7%)麻木完全消失的患者，平均恢復時間11個月(2～19個月)。患者平均中指2-PD由術前的(9.4±2.3)mm恢復至術后的(5.4±2.1)mm(P<0.001)，其中16例(94.1%)改善，1例(5.9%)術后中指2-PD無改善。

2.2 運動功能評估結果 術后體格檢查評估患者大魚際肌萎情況和拇對掌肌力，詳見表1。14例(82.4%)手內肌肌力較前改善，拇對掌肌力平均從術前的(2.0±0.6)度恢復至術后的(3.6±1.3)度，其中恢復至4度及以上肌力者11例(64.7%)。術前所有患者均表現出明顯的大魚際肌萎縮，在末次隨訪時，4例大魚際肌萎縮完全恢復，平均肌肉完全恢復所需時間為17個月(7～25個月)。

表1 術后運動功能恢復情況評估[n(%)]

2.3 整體功能恢復評估 根據顧玉東院士提出的腕管功能評級標準評定[3]：術后優6例，良8例，可2例，差1例，整體優良率82.4%(14/17)。術前平均Dash評分為29.5分，術后為11.3分，Dash評分顯著降低有統計學意義(P<0.001)，表明患手感覺運動功能均有明顯提高。

3 討論

Warren等學者于1975年首次報道了血液透析患者并發腕管綜合征，此后人們逐漸認識到腕管綜合征是長期血液透析的常見并發癥，且隨著透析時間延長，發生率顯著增加[4-5]。目前關于長期血液透析并發腕管綜合征發生率高主要可歸納于腕管內淀粉樣沉積、尿毒癥周圍神經病變、維生素B6缺乏以及前臂血流動力血改變這四大因素[6-7]。相較于特發性腕管綜合征，長期血液透析并發腕管綜合征患者有獨特的流行病學特征：(1)長期血液透析患者腕管綜合征發生率明顯高于普通人，且發生率隨透析時間延長逐漸增高，既往報道最高達63%[2]；(2)男性發病率高于女性[8]，本組患者男女比例為1.8∶1，而特發性腕管綜合征男女比例通常為3∶1左右，推測與長期血液透析患者中男性比例高于女性有關；(3)患者癥狀在血液透析期間加重，透析結束后往往可獲得部分緩解，可能與透析期間血容量增加、腕管內壓力升高有關；(4)保守治療療效差，多需要手術治療，因患者需長期血液透析，致病因素逐漸累加[9]。

對長期血液透析并發腕管綜合征的患者，腕管內受壓的正中神經將依次經歷神經缺血水腫、神經外膜增生乃至神經干硬化梭形膨大等病理變化，最終導致不可逆的神經損傷，表現為正中神經支配區麻木疼痛、大魚際肌萎縮變性等，嚴重影響患者手功能和生活質量。對輕型或病程較短的腕管綜合征，可以考慮保守治療；對接受保守治療仍無效或中重度的腕管綜合征，建議接受手術治療，因大魚際肌失神經支配萎縮后難以再生，所以應盡量避免出現嚴重大魚際肌萎縮后再選擇手術。腕管綜合征的診斷金標準目前仍然是肌電圖檢查，其中最重要的指標是于腕上刺激正中神經、拇短展肌處記錄的動作電位潛伏期。

關于腕管綜合征的手術方法，目前主流手術切口是采用大魚際紋尺側的小切口，可有效降低術后掌根部柱狀痛的發生概率，同時術中關鍵是徹底切開腕橫韌帶全長，一般不行正中神經外膜或束膜松解。而傳統的腕管綜合征手術切口是前臂遠端至腕掌部的大“S”形切口，優勢在于暴露徹底、手術視野開闊，但因切口于掌根部損傷掌皮支可能性大，術后發生掌根部柱狀痛概率大，目前面臨逐步淘汰、臨床應用少。

隨著臨床內窺鏡技術推廣和進步，已有報道應用內窺鏡治療腕管綜合征，優點在于創傷小、避免術后掌根部柱狀痛，有望更早恢復日常工作和生活，不足之處在于手術視野不佳、存在損傷正中神經返支風險。臨床隨訪發現，內窺鏡手術治療腕管綜合征的遠期療效與開放手術無明顯差異[10]。

本研究結果表明，手術治療對長期血液透析并發腕管綜合征患者整體療效滿意，14例總體恢復達到優或良等級，術后Dash評分的顯著降低也表明了患者手功能及生活質量的明顯提升。值得注意的是，本組患者術后恢復時間明顯延長，術后麻木癥狀消失平均需要11個月，術后萎縮的手內肌完全恢復平均需要17個月。本組術后恢復欠佳的3例患者(2例功能評定為可，1例為差)情況分析：2例患者為重度腕管綜合征患者，病程分別為5年和9年，均有嚴重的大魚際肌萎縮，術后感覺功能部分恢復，但運動功能無恢復，提示對于長期血液透析并發腕管綜合征患者，應盡量選擇在出現嚴重手內肌萎縮前手術，以避免神經長期卡壓后出現不可逆的肌肉萎縮；1例患者為嚴重多發性周圍神經病患者，累及雙下肢坐骨神經、脛神經和腓總神經，行走困難，提示對于嚴重多發性周圍神經病患者，手術選擇應慎重，因嚴重多發性周圍神經病患者的神經纖維節段性脫髓鞘改變和神經軸突萎縮，導致術后神經功能無法恢復。

綜上所述，筆者建議對于長期血液透析并發腕管綜合征的患者，保守治療無效后應盡早選擇手術，注意避免出現嚴重肌萎后再手術，手術治療安全且療效確切，但術后恢復時間長，部分患者有一定的殘留癥狀，對并發嚴重多發性周圍神經病的患者手術選擇應慎重。