HGB、WBC、D-D、AT-Ⅲ預(yù)測急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的價值分析

龐 潔 黃金晶

甘肅省腫瘤醫(yī)院檢驗科，甘肅省蘭州市 730030

急性淋巴細(xì)胞白血病為青少年、兒童常見惡性腫瘤，患兒多表現(xiàn)出面色蒼白、口鼻出血等癥狀，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行長期的放療、化療等治療。但部分患兒在治療過程中出現(xiàn)了深靜脈血栓栓塞，導(dǎo)致患兒病情進(jìn)一步加重，甚至導(dǎo)致患兒死亡。有學(xué)者[1]發(fā)現(xiàn)，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒血紅蛋白(HGB)水平、凝血功能常出現(xiàn)變化，但其變化情況與急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞是否相關(guān)仍需研究。基于此，本研究對比分析了2019年3月—2022年3月本院收治的51例合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒及同期收治的51例未合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的HGB、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、D-二聚體(D-D)、全血抗凝酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)水平等臨床資料，旨在分析急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素，為急性淋巴細(xì)胞白血病合并深靜脈血栓栓塞的高危患兒的篩選提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究試驗設(shè)計經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。回顧性收集2019年3月—2022年3月本院收治的51例合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床資料為合并組，以同期收治的51例未合并靜脈血栓栓塞癥的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床資料為未合并組。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性淋巴細(xì)胞白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性髓系白血病治療的專家共識(第二部分)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振成像、超聲等影像學(xué)檢查確診，年齡18歲以下者；合并組靜脈血栓栓塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與《靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)符合者；有完整臨床資料者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：行嵌合抗原受體T細(xì)胞治療者；骨髓移植治療者等。

1.2 研究方法與指標(biāo)

1.2.1 臨床資料收集：回顧性收集合并組和未合并組的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、穿刺部位、穿刺次數(shù)、感染、導(dǎo)管異位、放療、化療、全血HGB、血小板計數(shù)(PLT)、WBC、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、D-D、AT-Ⅲ水平等。于患兒入院時抽取外周空腹靜脈血4ml，使用邁瑞全自動血細(xì)胞分析儀(BC-6800Plus)測定全血HGB、PLT、WBC、RBC水平，使用希森美康全自動血凝分析儀(CS-5100)測定全血D-D、AT-Ⅲ水平。

1.2.2 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析：將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素分析中，并通過多因素Logistic回歸分析法分析急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素。

1.2.3 Logistic回歸預(yù)測模型有效性與擬合效果：構(gòu)建Logistic回歸預(yù)測模型，分析模型的有效性與擬合效果。

1.2.4 Logistic回歸模型對急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預(yù)測價值：采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各因素預(yù)測急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 合并組放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒占比均高于未合并組(P<0.05)。合并組、未合并組年齡、性別、BMI、穿刺部位、穿刺次數(shù)、感染、導(dǎo)管異位、化療、全血PLT水平、RBC水平等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析 以急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的情況為因變量(1=合并，2=未合并)，以放療(1=是，2=否)、全血HGB水平(1=<100g/L，2=≥100g/L)、全血WBC水平(1=≥10×109/L，2=<10×109/L)、全血D-D水平(1=≥0.55mg/L，2=<0.55mg/L)、全血AT-Ⅲ水平(1=<75%，2=≥75%)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%為急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic回歸預(yù)測模型有效性與擬合效果 Logistic(P)=-10.482+放療×1.427+全血HGB水平<100g/L×0.375+全血WBC水平≥10×109/L×0.528+全血D-D水平≥0.55mg/L×0.406+全血AT-Ⅲ水平<75%×1.073，似然比χ2(Likelihood ratio chi-square)=182.72，DF=6，P<0.001，提示模型建立具有統(tǒng)計學(xué)意義；Waldχ2(Wald chi-square)=106.294，DF=8，P<0.001，提示模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示χ2=9.003，DF=8，P=0.876，提示模型擬合效果較好。

表1 兩組臨床資料比較

表2 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素分析

2.4 Logistic回歸模型對急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預(yù)測價值 采用Logistic回歸模型統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)集，得到急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的預(yù)測概率P。根據(jù)預(yù)測值和真實值繪制ROC曲線，AUC為0.876，95%CI為0.796～0.933，Z統(tǒng)計=11.087，P<0.001，Logistic(P)>12.81時，敏感度為74.51%，特異度為88.24%，見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的ROC曲線

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病為骨髓內(nèi)異常生長、機(jī)體造血功能異常的血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于兒童，患兒可出現(xiàn)面色蒼白、淋巴結(jié)腫大、口鼻出血、骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，臨床多采用化療、放療、異基因造血干細(xì)胞移植等療法治療。但患兒在治療過程中可能出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞而影響臟器功能，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，臨床需明確急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的危險因素，從而為臨床急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的診療提供依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并組放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75 %的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒占比高于未合并組，提示急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞可能與患兒放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%有關(guān)，與鄺允勛等[4]、孫雄等[5]的研究結(jié)果相符。進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，放療、全血HGB水平<100g/L、全血WBC水平≥10×109/L、全血D-D水平≥0.55mg/L、全血AT-Ⅲ水平<75%為急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，據(jù)此建立急性淋巴細(xì)胞白血病患兒深靜脈血栓栓塞風(fēng)險的Logistic回歸預(yù)測模型，預(yù)測價值的ROC曲線AUC值為0.876，診斷敏感度為74.51%，特異度為88.24%，證實該模型預(yù)測深靜脈血栓栓塞風(fēng)險價值較高，對臨床急性淋巴細(xì)胞白血病患兒發(fā)生深靜脈血栓栓塞的診斷有重要意義。分析原因可能為：急性淋巴細(xì)胞白血病患兒多需要行放療治療，但放療會形成電離輻射，進(jìn)而使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生釋放促凝劑，激活蛋白C及血栓調(diào)節(jié)蛋白，使得抗凝系統(tǒng)異常，進(jìn)而導(dǎo)致急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并深靜脈血栓栓塞[6-8]。全血HGB水平<100g/L表明急性淋巴細(xì)胞白血病患兒合并貧血，導(dǎo)致患兒心肌容易因缺血缺氧出現(xiàn)損傷，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，使得患兒局部血液循環(huán)較差，進(jìn)而加大患兒出現(xiàn)深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[9-10]。WBC可促進(jìn)機(jī)體組織凝血活酶發(fā)揮凝血作用，促進(jìn)血栓的形成；同時，WBC的毒性代謝氧化產(chǎn)物能刺激血管內(nèi)皮合成血小板活化因子，使中性粒細(xì)胞黏附形成血栓；因此，全血WBC水平≥10×109/L的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒有較高合并深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[11-13]。全血D-D水平≥0.55mg/L表明急性淋巴細(xì)胞白血病患兒交聯(lián)纖維蛋白水平高，血液黏度較高，故有較高深靜脈血栓栓塞風(fēng)險[14-16]。AT-Ⅲ為巨核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞分泌的糖蛋白，有與凝血酶及肝素結(jié)合的位點，能通過與凝血酶形成復(fù)合物或直接抑制凝血酶而產(chǎn)生抗凝血作用；因此，全血AT-Ⅲ水平<75%的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒抗凝血功能較差，故有較高合并深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險[17-18]。

綜上所述，放療、全血HGB、WBC、D-D、AT-Ⅲ水平變化均可能誘導(dǎo)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒發(fā)生深靜脈血栓栓塞，且其Logistic回歸模型預(yù)測診斷效能較高，臨床可針對以上因素評估急性淋巴細(xì)胞白血病患兒發(fā)生深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，并對高風(fēng)險患兒進(jìn)行干預(yù)。