冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注對急診外傷大量輸血患者血栓彈力圖參數和炎癥因子的影響

董瑩瑩

黑龍江省佳木斯市中心醫院 154002

急診外傷患者由于大量失血，循環血量不足，出現酸中毒、凝血障礙、低體溫，并相互影響、相互促進，加速惡化，隨著出血加重可引起失血性休克甚至死亡[1]。急診外傷大量輸血采用新鮮冰凍血漿輸注能夠快速補充循環血量，但會使血液中原有成分及電解質發生變化，對凝血功能產生影響[2]。同時，輸注新鮮冰凍血漿會出現機體排斥而引起炎癥反應，且過程中會消耗凝血因子，影響凝血功能[3]。冷沉淀中含有凝血因子Ⅷ和纖維蛋白原(FIB)，輸注冷沉淀能夠補充凝血因子[4]。冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注的多成分聯合輸血方式對急診外傷患者應用效果報道鮮少。血栓彈力圖(TEG)主要反映機體的血液凝固動態變化，包括血凝塊的形成速度、強度、穩定性，通過檢測TEG參數能夠評估急診外傷大量輸血患者采用不同的輸血方式輸血前后的凝血平衡變化[5]。本研究探討冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注對急診外傷大量輸血患者TEG參數和炎癥因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2022年1月收治的急診外傷大量輸血患者60例。納入標準：(1)急診外傷患者，符合輸血指征：血小板數目(PLT)<50×109/L；凝血酶原時間(PT)>20s；國際標準化比值(INR)>1.5；活化部分凝血活酶時間(APTT)>50s；纖維蛋白原(FIB)<1g/L；符合上述任意一項。(2)完成血型交配試驗；(3)輸血量≥2 900ml；(4)無長期酗酒史；(5)近1個月未應用激素類藥物、免疫調節劑等藥物。排除標準：(1)合并再生障礙性貧血；(2)合并出血性疾病如消化道出血、胃出血等；(3)合并凝血功能障礙；(4)出現過輸血反應；(5)體溫>38℃。采用隨機數字表法分為兩組，每組30例。對照組中男17例，女13例；年齡35～53歲，平均年齡(40.79±3.96)歲；體重指數(BMI)19.02 ～22.39，平均BMI 22.19±2.06；出血量1 125～5 036ml，平均出血量(2 757.03±227.25)ml。觀察組中男19例，女11例；年齡33～55歲，平均年齡(40.82±3.98)歲；BMI 19.03～22.41，平均BMI 22.26±2.09；出血量1 097～5 116ml，平均出血量(2 749.14±226.79)ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入院后所有患者均給予監測生命體征、吸氧、補液等常規對癥處理。在此基礎上，對照組采用新鮮冰凍血漿輸注：將新鮮冷凍血漿放在血漿融化器內融化，之后進行靜脈輸注，總輸注量2 900～3 900ml，平均(3 362.19±193.26)ml。觀察組采用冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注：新鮮冰凍血漿輸注方法與對照組相同，同時給予冷沉淀2～4U/10kg輸注，總輸血量2 900～4 000ml，平均(3 395.22±176.23)ml。所有患者輸注的血液均來源于血站。

1.3 觀察指標 (1)TEG參數檢測：輸血前和輸血后24h，使用美國haemoscope公司GE5000 TEG儀評估兩組凝血反應時間(R，正常參考值5～10min)、血細胞凝集塊形成時間(K，正常參考值1～3min)、血細胞凝集塊形成速率(α角，正常參考值53°～72°)、血凝塊最大強度(MA，正常參考值50～70mm)。(2)炎癥因子檢測：輸血前和輸血后24h，取靜脈血2ml，3 000r/min分離血清，采用武漢博士德公司生產的酶聯免疫試劑盒檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、巨噬細胞炎性蛋白-1α(MIP-1α)，采用免疫散射比濁法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)輸血不良反應記錄：包括過敏、非溶血性發熱、心力衰竭、溶血反應等。(4)預后評估：記錄兩組輸血后24h的序貫性臟器功能衰竭評分(SOFA)、總住院時間、ICU住院時間、24h死亡率、30d病死率。其中SOFA的總分為0～39分，得分越高，臟器功能衰竭越嚴重，預后越差。

2 結果

2.1 兩組TEG參數比較 輸血后24h，兩組R、K延長，但觀察組短于對照組；兩組α角、MA值減小，但觀察組大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組TEG參數比較

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 輸血后24h，兩組血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組輸血不良反應比較 觀察組輸血不良反應(20.00%)與對照組(36.67%)比較無明顯差異(χ2=2.052，P=0.152>0.05)。見表3。

表2 兩組血清炎癥因子比較

表3 兩組輸血不良反應比較[n(%)]

2.4 兩組預后比較 觀察組SOFA評分、總住院時間、ICU住院時間、24h死亡率、30d病死率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組預后比較

3 討論

正常情況下，人體血量占體重的7%～8%，人體受到創傷后若失血量超過總血量的15%，會引起血循環不足，出現機體活動障礙[6]。輸血是挽救急診外傷患者的重要措施，常用的輸血成分有冰凍血漿、冷沉淀等，其中，新鮮冰凍血漿輸注是短時間內補充血容量的方法之一，新鮮冰凍血漿是采集健康人全血后，在-30℃環境下制備，并維持冷凍狀態，在使用前再使用血漿融化器融化。融化后的新鮮冰凍血漿相當于新鮮液體血漿，含有凝血因子、血漿蛋白[7]。因此，新鮮冰凍血漿輸注能夠補充血漿蛋白、FIB及其他凝血因子，增加血容量，提高血壓，預防失血性休克、急性缺氧癥，改善凝血功能障礙[8]。但短時間內大量輸注新鮮冰凍血漿會造成原有的凝血因子、電解質等成分被稀釋，影響凝血功能[8]。

冷沉淀是由新鮮冰凍血漿融化后形成的白色沉淀物，含有凝血因子FV和Ⅷ、血管性血友病因子(VWF)、纖維結合蛋白(Fn)、FIB等[9]。TEG參數主要反映人體的凝血—纖溶過程，其中R反映凝血因子激活到形成纖維蛋白的時長，機體凝血因子缺乏處于低凝狀態時表現為R延長[10]。K、α角主要評估血凝塊的形成速率，反映FIB的水平與功能，FIB水平或功能低下可導致K延長、α角減小[11]。MA主要反映血凝塊形成的強度和穩定性，評估血小板的聚集功能，主要受到血小板數目與活性的影響，血小板數目極低情況下會受FIB、凝血因子Ⅲ的影響，血小板水平及活性低下或出血時MA值降低[12]。

本研究結果顯示，輸血后24h兩組R、K延長，但觀察組短于對照組；而輸血后24h兩組α角、MA值減小，但觀察組大于對照組(P<0.05)。原因是急診外傷大量輸血患者采用新鮮冰凍血漿輸注會稀釋體內原有的凝血因子、FIB等成分，使機體出現凝血功能障礙；急診外傷患者大量失血后出現低體溫，加上大量輸注低溫庫血，低體溫狀態下導致凝血酶減少、凝血因子合成減少，加重凝血功能障礙，多種因素作用下使R、K延長，α角、MA減小[13]。而采用冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注時，能在補充新鮮冰凍血漿中的血漿蛋白、FIB及其他凝血因子等基礎上，增加補充冷沉淀中的凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等成分，減輕輸血所致的凝血功能障礙，增強凝血功能，改善輸血后低凝狀態，因此觀察組的R、K延長但短于對照組，α角、MA減小但大于對照組[14]。

外傷后大量失血是一種應激源，可導致交感G腎上腺素系統強烈興奮，增加釋放趨化活性物質，誘導白細胞浸潤，激活膠質細胞、中性粒細胞，在此過程中產生大量的hs-CRP、TNF-α、MIP-1α，引起炎癥反應[15]。在大量輸血后，血液中的多種免疫原活性物質可放大炎癥反應，增加趨化活性物質及炎癥因子的釋放[16]。其中hs-CRP主要由活化后的中性粒細胞和巨核細胞產生的胞質分裂刺激肝臟產生，參與炎癥反應過程，能激活補體，增強吞噬細胞的吞噬，其水平越高提示炎癥反應程度越嚴重[17]。MIP-1α是由中性粒細胞、小膠質細胞等產生的趨化性細胞因子，能加速白細胞遷移，誘導炎癥反應發生，其水平升高提示炎癥反應加重[18]。TNF-α屬于炎癥因子，主要由激活的單核/巨噬細胞產生，在炎癥反應早期可誘導多種炎癥介質產生，介導炎癥反應過程[18]。

本研究結果顯示，輸血后24h兩組血清hs-CRP、MIP-1α、TNF-α水平均升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)，與文獻報道相吻合[19]。提示急診外傷患者大量輸注新鮮冰凍血漿會引起炎癥反應，使機體大量產生hs-CRP、MIP-1α、TNF-α，而聯合冷沉淀輸注可以抑制大量輸血后的炎癥反應，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放。考慮原因是冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注能補充多種凝血因子及FIB等成分，加快機體凝血速度，抑制單獨輸注新鮮冰凍血漿所致的炎癥反應，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放。此外，冷沉淀中的Fn能促進創傷愈合，增強網狀內皮質系統功能，減少炎癥物質滲出，促進吞噬細胞的吞噬作用，減少炎癥因子合成釋放；冷沉淀中的VWF能通過參與細胞對基質黏附加快創傷愈合，從而減輕外傷及輸血后引起的炎癥反應，減少hs-CRP、MIP-1α、TNF-α釋放。

從安全性考慮，本研究中觀察組輸血不良反應(20.00%)與對照組(36.67%)比較無明顯差異(P>0.05)。提示急診外傷大量輸血患者采用單一的新鮮冰凍血漿輸注或聯合冷沉淀輸注，不良反應相當，多種成分輸血并未增加不良反應，安全可靠。本研究結果還顯示，輸血后觀察組SOFA評分、總住院時間、ICU住院時間、24h死亡率、30d病死率低于對照組(P<0.05)。考慮原因是急診外傷大量輸血患者采用單一的新鮮冰凍血漿輸注會導致原有的血液成分稀釋，引起稀釋性凝血因子減少癥；且新鮮冰凍血漿在凍存期間可引起凝血因子、血小板消耗，輸注后出血糾正困難。而采用冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿的多種成分聯合輸血方式可以增加補充凝血因子FV和Ⅷ、VWF、Fn、FIB等，增強機體凝血功能，加快止血，降低死亡率；采用多種成分聯合輸血方式可以使補充的血液成分更完整，優化輸血后的血液成分，利于維持組織血供、氧供，緩解臟器功能障礙，加快創傷修復，降低死亡率，縮短住院時間[20]。

綜上所述，冷沉淀聯合新鮮冰凍血漿輸注可改善急診外傷大量輸血患者的凝血功能障礙，促進血液凝固動態平衡，抑制輸血后引起的炎癥反應，降低死亡率，縮短住院時間。