術前SII水平與開放性骨折患者內固定術后感染的相關性

張銀網， 劉瑾瑜， 宋云霄， 葛 雯， 張琳琳， 袁文華， 趙智赟

（1.上海市徐匯區中心醫院骨科，上海 200031；2.上海市徐匯區中心醫院檢驗科，上海 200031）

開放性骨折是一種高能量性、沖擊性損傷，存在開放性傷口，有深部軟組織暴露和皮膚肌肉組織損傷，其最大風險是術后出現骨與軟組織壞死、感染等并發癥，輕者可引起骨折斷端愈合緩慢，嚴重者可并發重要內臟器官損傷，甚至導致休克[1]。目前尚缺乏對創傷性骨折術后發生感染的臨床預警指標，無法對創傷性骨折術后感染進行監測和有效預測。有研究發現，系統性炎癥反應可能參與了骨折損傷和手術早期的急性創傷性炎癥反應[2]，系統性炎癥水平升高是骨質疏松患者發生骨折的可能危險因素[3]，術前炎癥因子水平升高的骨折患者預后較差[4]。系統性炎癥指標主要包括全身免疫炎癥指數（systemic immune inflammation index，SII）、血小板/淋巴細胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、淋巴細胞/單核細胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）。SII是在炎癥和免疫損傷預后評分的基礎上提出的，可反映機體免疫與炎癥狀態兩者間的平衡[5]。因此，系統性炎癥可能對骨折患者預后具有重要影響。感染是創傷性骨折術后常見的并發癥，但系統性炎癥指標在創傷性骨折患者術后感染發生中的價值目前尚未見相關報道。為此，本研究擬探討系統性炎癥指標與開放性骨折患者內固定術后感染發生的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年12月—2021年12月上海市徐匯區中心醫院接受治療的開放性骨折患者398例，其中男251例、女147例，年齡（65.49±12.50）歲。本研究經上海市徐匯區中心醫院倫理委員會批準，所有對象均知情同意。

1.2 納入、排除標準和感染診斷標準

1.2.1 納入標準 （1）經影像學檢查證實發生骨折；（2）確診為開放性骨折；（3）進行術前血常規檢測；（4）采用內固定術治療；（5）年齡≥18歲；（6）進行相關血液、分泌物和穿刺液病原學檢測。

1.2.2 排除標準 （1）閉合性骨折；（2）存在全身系統性疾病，如急性感染性疾病、自身免疫性疾?。唬?）發生有臨床癥狀的術前感染；（4）臨床資料不完整；（5）非知情同意；（6）合并惡性腫瘤。

1.2.3 感染診斷標準 根據《中國骨折內固定術后感染診斷與治療專家共識（2018版）》[6]要求，以血液培養陽性、分泌物培養和/或鏡檢陽性、穿刺液培養和/或鏡檢陽性判定為感染。

1.3 方法

1.3.1 一般臨床資料收集 收集所有患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質量、糖尿病史和高血壓史，計算體質量指數。

1.3.2 系統性炎癥指標檢測 采集所有患者手術前24 h內的靜脈血2 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，30 min內完成檢測。采用BC-6800 Plus全自動血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測血小板、淋巴細胞計數、單核細胞和中性粒細胞水平。計算SII、PLR、NLR、LMR。SII=血小板計數×中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。

1.3.3 患者隨訪 對398例患者進行隨訪，術后每周隨訪1次，獲取患者骨折預后情況。隨訪時間為10周。隨訪終點為患者出現感染或隨訪結束。根據術后有無發生感染分為感染組和非感染組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。采用Kolmogorov-Smirnoff檢驗進行正態性分析。呈正態分布的計量資料以x± s表示，2個組之間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線分析開放性骨折患者術后感染的發生情況，采用Log-rank檢驗比較感染發生率的差異。采用Cox回歸分析評估開放性骨折患者發生術后感染的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染組和非感染組一般臨床資料比較

398例開放性骨折患者中，有41例術后發生感染，術后感染率為10.30%。感染組與非感染組之間年齡、性別、體質量指數、糖尿病史和高血壓史差異均無統計學意義（P>0.05），2個組隨訪時間差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

表1 感染組和非感染組一般臨床資料比較

2.2 感染組和非感染組系統性炎癥指標比較

感染組SII顯著高于非感染組（P=0.002），PLR、NLR和LMR 2個組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 感染組和非感染組系統性炎癥指標比較

2.3 開放性骨折患者術后感染發生情況分析

根據基線S I I中位數將所有患者分為SII≥777組和SII<777組。Kaplan-Meier生存曲線分析結果顯示，SII≥777組患者術后感染率（14.93%）顯著高于SII<777組（5.58%）（Logrankχ2=10.50，P=0.001 2）。見圖1。

圖1 不同SII水平開放性骨折患者術后感染的Kaplan-Meier生存曲線分析

2.4 不同SII水平開放性骨折患者發生術后感染的危險因素分析

單因素Cox回歸分析結果顯示，SII≥777是骨折患者發生術后感染的危險因素[風險比（hazard ratio，HR）=2.950，95%可信區間（confidence interval，CI）為1.479～5.888）]。見表3。

多因素Cox回歸分析結果顯示，以是否發生感染（未感染=0，感染=1）為自變量，以SII為因變量，校正年齡、性別（男=0，女=1）、BMI、高血壓史（有=1，無=0）和糖尿病史（有=1，無=0）后，SII≥777是骨折患者發生術后感染的獨立危險因素（HR=3.320，95%CI為1.450～7.599）。見表3。

表3 不同SII水平開放性骨折患者發生術后感染的危險因素分析

3 討論

術后感染是開放性骨折患者內固定術后的嚴重并發癥，若不能給予及時、有效的治療，極易可導致皮膚壞死、骨外露，嚴重威脅患者的生命安全[7]。目前，診斷術后感染的金標準是細菌培養，但存在檢測周期長和陽性率低等諸多問題，給及時有效地診斷和治療帶來巨大挑戰。因此，實現對開放性骨折患者術后感染的早期臨床預警至關重要。

SII是一種新型的系統性炎癥指標，可更全面地反映機體免疫功能和炎癥程度[8]。已有多個研究發現炎癥標志物與骨折患者術后發生感染有關。姚永坤等[9]的研究結果顯示，開放性骨折患者術后外周血CD64指數、降鈣素原均可作為感染的早期監測指標，CD64指數可作為監測的首選指標。童磊[10]發現，骨折患者術后感染組白細胞介素6水平高于非感染組（P<0.05），提示臨床可根據血清白細胞介素6水平判斷術后感染的發生情況。本研究結果顯示，術后感染組術前SII水平顯著高于非感染組（P=0.002）。由此可見，炎癥標志物水平可用于診斷骨折術后感染，炎癥水平較高者術后更易發生感染。

本研究Cox回歸分析結果顯示，術前SII水平較高的開放性骨折患者術后發生感染的風險顯著升高，術前SII≥777的開放性骨折患者發生術后感染的風險是SII<777患者的3.320倍（HR=3.320，95%CI為1.450～7.599）。牛海娜等[11]選取128例行擇期手術治療的骨科患者，根據術后是否發生感染分為感染組（43例）和未感染組（85例），結果顯示可通過監測圍術期C反應蛋白水平早期診斷術后感染，通過積極干預可降低術后感染的發生率。趙樂等[12]的研究結果顯示，術前機體的免疫功能和炎癥水平[血清基質細胞衍生因子1（r=0.728，P<0.01）、C反應蛋白/白蛋白比值（r=0.728，P<0.01）]與骨折術后感染顯著相關。本研究結果提示，術前免疫功能下降和炎癥水平較高的骨折患者更易發生術后感染。因此，術前SII水平對開放性骨折術后感染的發生有一定的預測價值。

本研究結果還顯示，PLR、NLR和LMR水平與開放性骨折患者術后感染發生無關，原因可能為PLR、NLR和LMR是體內炎癥標志物，其水平可反映體內的炎癥水平[13]；而SII主要反映機體免疫功能和炎癥狀態兩者間的平衡，可體現體內抗炎反應與炎癥反應之間的變化[5]。提示SII在開放性骨折患者術后感染預測中有一定作用。

本研究仍有不足之處：（1）本研究為回顧性隊列研究，研究結果可能受潛在混雜因素的影響；（2）本研究主要探討術前SII水平與骨折術后感染的相關性，未考慮相關臨床手術等因素，因此結果可能存在一定的偏移；（3）雖然本研究排除了全身系統性疾?。毙愿腥拘约膊　⒆陨砻庖咝约膊〉龋┗颊吆途哂信R床癥狀的術前感染患者，但無法排除一些存在亞臨床炎癥或感染的患者，這也可能對研究結果產生一定的影響；（4）SII反映了機體免疫功能和炎癥整體的狀態，影響因素較多，因此本研究結論尚需大樣本的前瞻性、多中心研究來進一步驗證。

綜上所述，SII是一種快速、可靠、經濟的血常規檢測指標，術前SII水平較高的開放性骨折患者術后感染風險顯著升高，對于開放性骨折患者術后感染的發生具有一定的臨床價值。