兒童急性淋巴細胞白血病預后相關因素的研究進展

賴耿良 葉中綠

1.廣東醫科大學第一臨床醫學院，廣東湛江 524000；2.廣東醫科大學附屬醫院兒童醫學中心，廣東湛江 524000

急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的血液系統惡性腫瘤，接近95%的患兒在經過誘導治療后可以達到完全緩解，同時在高收入國家中ALL患兒的5年生存率超過90%[1-2]，良好的療效得益于化療方案的不斷優化、積極的支持治療、造血干細胞移植及嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）免疫療法等技術的發展。但復發仍然是臨床實踐中治療ALL所面臨的主要問題[3]。因此，綜合評估影響患兒預后的因素，采用以個體化治療為指導，化療藥物不斷優化組合為策略，以使兒童ALL患者的預后得到改善。本文對兒童ALL預后相關因素的研究進展作一綜述。

1 臨床特征與兒童ALL預后的相關性

1.1 初診外周血白細胞計數和年齡

有研究證實，初診時的外周血白細胞計數是兒童B系ALL的重要獨立預測因子，診斷時的外周血白細胞計數較高（≥100×109/L）的患者與較低的患者相比具有更差的無事件生存率（events free survival，EFS）、無復發生存率（relapse free survival，RFS）和總生存率（overall survival，OS）[4]。根據相關研究顯示，高白細胞計數跟急性B淋巴細胞白血病（acute B-cell lymphoblas tic leukemia，B-ALL）患者的長期生存率存在顯著相關，但對急性T淋巴細胞白血病（acute T-cell lymphoblastic leukemia，T-ALL）患者的預后影響較小[5]。在T系ALL中，白細胞計數>100×109/L與中樞神經系統復發的風險增加相關，同時白細胞計數>400×109/L的患者極有可能發生早期并發癥，例如中樞神經系統出血[6]。另一方面，年齡也是ALL最重要的預后因素之一，柏林-法蘭克福-明斯特協作組指出<1歲和≥10歲的ALL兒童預后較差[7]，往往接受中高危方案的治療。嬰兒ALL的總體治療效果最差，并且通常具有高白細胞計數和KMT2A基因重排，如果在出生后一個月內就診斷為ALL，通常是致命的[8-9]。

1.2 種族

目前普遍認為種族在兒童ALL的發病率和治療結果方面存在差異，是預后的一個獨立因素。在一項對流行病學進行分析的研究中顯示，2009—2013年，西班牙裔白人兒童比非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人或非西班牙裔亞裔兒童更有可能被診斷為ALL，而且ALL的發病率僅在西班牙裔白人兒童中有所增加，其余沒有觀察到明顯增加的發病率[10]。另一項針對B前體細胞的研究發現，在調整了年齡、性別、治療年代、白細胞計數和白血病母細胞倍體等其他因素后，黑人兒童的死亡率高于白人兒童[11]，但亞洲兒童的結局比白人兒童更好[12]。患有ALL的黑人兒童的EFS顯著下降，并且5年OS也呈下降趨勢。另一方面，與白人兒童相比，患有高危疾病的黑人兒童的預后更差，其5年OS分別為52%和79%，更為重要的是，與任何其他種族/族裔群體相比，其更有可能面臨死亡或復發[13]。

1.3 血小板計數

血小板可分泌并儲存β-轉化因子及組織因子，是由巨核細胞成熟后分裂而成的血液中的有形成分，其對骨髓造血干細胞的正常生長、骨髓造血祖細胞的持續分化、增生創造了一個良好的內環境[14]。另一方面，腫瘤細胞與血小板的相互作用是成功血行轉移播散的先決條件[15]。Dai等[16]的研究表明，誘導治療后血小板恢復時間或血小板計數與急性白血病患者的無病生存期（disease free survival，DFS）和OS顯著相關。張傲利等[17]報告，初診血小板計數<20×109/L的患者10年預期EFS、OS明顯降低，預后較差。Pushpam等[18]的研究表明誘導化療期間血小板的恢復程度和速度可以作為經濟及科技發展有限的地區微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）的替代指標。同時也有研究表明，誘導治療后血小板恢復時間或血小板計數與急性白血病的治療結果顯著相關[19]。因此血小板計數對了解骨髓造血情況及對ALL的預后具有重要參考價值。

2 分子生物學與兒童ALL預后的相關性

2.1 免疫分型

目前T-ALL的發病率約占兒童ALL病例的15%，臨床上被認為是不良的預后預測因子。近幾十年來研究者們對T細胞生物學的理解有了實質性的提高，例如在T-ALL中經常發現的基因病變與TALL的成熟亞型有關，如今在某些T細胞白血病患者中，5年生存率約為65%～70%，但與B細胞前體ALL不同，T-ALL仍需進一步研究[20]。B-ALL相對T-ALL來說更為常見一點，約占ALL的80%，其特征在于CD19+B細胞前體的克隆擴增，骨髓微環境在其發病機制中尤為重要，同時骨髓也是殘留白血病細胞存活的主要部位[21]。目前很多協作組將B-ALL的5年EFS提高到了85%以上，5年OS提高到90%以上[22]。

2.2 染色體數目和結構異常

染色體數目構成了ALL分類的基礎，例如亞二倍體ALL、近單倍體、低亞二倍體、高亞二倍體等[23]。其中最常見的細胞遺傳學異常之一是超二倍體，它被認為是一個有利的預后因素。超二倍體白血病母細胞在二倍體染色體互補物的頂部帶有額外的染色體。具有51～65條染色體且DNA指數>1.16的高度超二倍體通常與染色體4、6、10、14、17、18、21和X的增加有關[24]。具有24～30條染色體的近單倍體ALL和具有31～39條染色體的低亞二倍體ALL是比較罕見的亞型，通常被認為預后比較差，是不良預后標志物[25-26]。

染色體片段的易位、中間缺失或倒置可造成基因表達水平的改變，缺失或形成新的融合基因，而染色體畸變所形成的某些特定的融合基因可能與ALL的發生發展密切相關[27]，已成為重要的獨立預后因素。目前研究顯示，染色體數目/結構異常是影響B-ALL預后的危險因素，兒童B-ALL常見的異常染色體包括：BCR/ABL融合基因，t（9；22）（q34；q11）；MLL/AF4融合基因，t（4；11）（q21；q23）；TEL/AMLI（又稱為ETV6/RUNXI）融合基因，t（12；21）（p13；q22）；E2A/PBXl融合基因，t（1；19）（q23；p13）等。其中TEL/AMLI融合基因常提示預后良好[28-29]。但在T-ALL中研究較少，未發現染色體異常與預后不良相關。

3 治療相關因素與兒童ALL預后的相關性

3.1 潑尼松試驗反應

糖皮質激素與細胞質中的糖皮質激素受體結合，導致NR3C1同源二聚化，這些同源二聚體隨后被轉移到細胞核與特定的DNA序列結合來調節GTG的表達。糖皮質激素激活會導致白血病細胞凋亡，從而減少原始細胞計數[30]。所以糖皮質激素是ALL多藥治療方案中的基本藥物，誘導治療期間對其反應不佳是兒童ALL預后較差的一個重要預測因素[31]。在ALLBFM83試驗中，BFM合作組開始發現潑尼松反應可用于評估兒童ALL的早期預后[32]。多數研究也發現激素反應不良較激素反應良好患兒的EFS低、復發率高，且預后不良的亞組，往往會表現出對激素反應不良的征象，甚至出現激素抵抗[33]。

3.2 骨髓緩解狀態

早期骨髓反應已成為兒童ALL治療方案中風險分層的一個重要組成部分。多項試驗對第7天和第14天骨髓反應的預后重要性和兩個評估點的綜合影響進行了探究，以及產生了很多根據NCI標準或高風險患者的差異效應的數據[34-36]。1970年，兒童癌癥研究小組的研究顯示，第14天骨髓反應是預測早期復發和停藥后復發的唯一預后因素[37]。Lauten等[38]的研究顯示，第15天骨髓緩解狀態為M1、M2和M3的患者的8年EFS分別為86.1%、74.5%和46.4%。與潑尼松反應相比，第15天骨髓反應在預測前體B細胞白血病和T細胞白血病的預后方面優于潑尼松反應，但其影響取決于原始細胞譜系。同時在第15天具有M3骨髓的患者在誘導結束時仍有很大的機會實現完全緩解（complete response，CR），在第15天骨髓原始細胞為25%～50%的那些患者中，有92%實現了CR。

3.3 微小殘留病

在ALL中，MRD被定義為顯微鏡無法檢測到的白血病細胞的存在，并且可以通過靈敏度為10-4（即0.01%）的標準化方法進行測量。盡管強化誘導/鞏固化療的血液學CR率已經達到80%～90%，但10%～20%的兒童ALL患者出現MRD。MRD的持續存在或復發表明對標準化療耐藥，是T細胞和B細胞ALL血液學復發的最重要危險因素[39]，當誘導治療結束時MRD細胞水平超過0.01%時，具有重要的預后價值[40]。有研究表明，第15天MRD≥10%的超二倍體患者的復發風險（36.4%）高于ETV6-RUNX1患者[41]。Yu等[42]的研究顯示，D19 MRD<1%組3年EFS為（97.6±1.7）%，D19 MRD≥1%組為（71.6±9.8）%。有文獻報道，第33天的MRD水平是獨立的預后影響因素，在第33天未檢測到（<0.01%）MRD的患者具有良好的結果，5年EFS和OS率分別為92.9%±2.6%和95.0%±2.2%[43]。對于MRD的檢測方法目前最常用的包括流式細胞術、實時定量聚合酶鏈反應和新一代測序。將臨床和細胞遺傳學特征與MRD水平相結合以用來指導指導治療，進一步提高OS。

4 基因多態性與兒童ALL預后的相關性

隨著遺傳藥理學的發展，人們逐漸認識到疾病的個體差異主要是由于遺傳多態性，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）所致[44]。Migliorini等[45]通過對歐洲兒童的全基因組關聯分析，將GATA3 rs3824662確定為兒童ALL的新型易感基因座。GATA3 rs3824662也與不良的ALL結果有關。硫嘌呤甲基轉移酶（thiopurine S-methyltransferase，TPMT）是一種重要的細胞質酶，可催化硫嘌呤藥物代謝的限速步驟。它由TPMT基因編碼并通過作為S-甲基供體的S-腺苷-L-蛋氨酸和作為副產物的S-腺苷-L-高半胱氨酸發揮其作用。一項早期研究報告稱，與對照組相比，長期接受6-MP治療的ALL患者血液樣本中的TPMT活性更高。還有報告稱，較高的TPMT活性與復發風險升高有關。這些研究結果表明，TPMT活性的基因篩查可能在影響對兒童ALL的治療反應中發揮作用[46]。甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）作為葉酸代謝途徑中的關鍵酶，催化5，10-二甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸，在DNA的甲基化、合成和修復中起關鍵作用。MTHFR基因編碼區存在多個SNP，可導致MTHFR活性不同程度的降低。常見的MTHFR多態位點是C677（rs1801133）和A1298C（rs1801131），而另一個錯義變異位點MTHFR G1793A（rs2274976）可能會影響蛋白質的結構和功能[47]。MTHFR C677T基因型可能是用于調整MTX劑量和監測兒童ALL HD-MTX治療不良反應的標志物[48]。MYBL2通過調節包括細胞凋亡、增殖、分化、侵襲、轉移和復制應激在內的各種細胞過程促進癌癥的惡性發展，在華南兒童白血病組方案組中，rs285207 AC/CC基因型似乎增加了MRD陰性（<0.01%）患者的發生率[49]。

5 總結

近年來隨著醫學技術的快速發展，盡管在兒童ALL的總體療效方面取得了很大的進展，大部分能獲得長期治愈，不會伴隨出現化療后潛在的不良晚期影響，但重大挑戰仍然存在，因為多達五分之一的兒童仍然患有難治性疾病、復發或與治療相關性的死亡。在整個漫長而又艱巨的治療過程中，通過對ALL患兒的各項預后因素進行評估，按照危險度分層進行診療，早期識別復發風險患兒，有利于改善整體預后，對進一步提高兒童ALL的總體生存率有重大意義。