分析經陰道彩色多普勒超聲對診斷異位妊娠的臨床意義

康秀梅，王 燕，趙 遠

鄭州人民醫院超聲醫學科，河南 鄭州 450000

異位妊娠指受精卵未在子宮宮腔內著床，而于子宮宮腔以外的地方著床并發育，是婦科急腹癥的一種，臨床對其病因仍未完全明晰，認為可能與宮腔內炎癥、受精卵游走、子宮內膜容受性、輸卵管功能異常或是發育不良等相關因素有關。目前，臨床依據受精卵著床位置的不同，將異位妊娠分為輸卵管異位妊娠、宮角異位妊娠等，其中輸卵管異位妊娠發病率最高，約占異位妊娠發生率的95%［1-2］。相關調查顯示，早期異位妊娠患者在流產或是破裂前無典型的臨床癥狀及表現，在臨床診斷中極易誤診、漏診，一旦延誤最佳治療時機，則可引發子宮大出血，危及患者生命安全［3-4］。因此，盡早明確診斷對改善異位妊娠結局意義重大。現階段，臨床多采用彩色多普勒超聲檢查的方式，如陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）、腹部彩色多普勒超聲（TACDS）兩種篩查診斷方法，能通過超聲觀察受精卵著床位置等具體征象，為臨床診斷提供參考依據，存在高效性、安全性、便捷性、準確和無創傷等顯著優勢［5-6］。但TACDS篩查期間需患者憋尿，診斷結果準確性易受腸氣及肥胖影響［7］。而TVCDS篩查獲取的圖像清晰度更為顯著，篩查期間無需患者憋尿，能為患者提供舒適的檢查服務，并對診斷結果無干擾［8］。基于此，本研究采用TVCDS檢查診斷異位妊娠，旨在探究其臨床診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州人民醫院2018年6月—2020年4月收治的80例疑似異位妊娠患者為臨床觀察對象，年齡23～40歲，平均年齡（30.94±3.72）歲。停經時間34～60 d，平均時間（47.83±4.56）d。臨床表現：停經或陰道不規則流血70例，腹痛23例，大出血4例。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，經人絨毛膜促性腺激素檢查提示為陽性或弱陽性，病例資料完整，自愿參與，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：臨床資料未完整登記；子宮手術史；合并盆腔放療既往史；凝血功能障礙；存有先兆流產；有停經現象；研究前3個月內陰道用藥治療；伴有傳染性疾病及內分泌疾病、臟器功能異常、惡性腫瘤；精神異常，無法完成本次研究。

1.2 方法

所有患者均行TVCDS及TACDS檢查，采用西門子ACUSON X150型彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行檢查。（1）TVCDS檢查：檢查前囑咐患者排空膀胱，檢查時使患者保持截石位，選用頻率為6.5 MHz陰道探頭，將耦合劑涂抹于探頭上后套入一次性避孕套于探頭頂端，隨后緩慢將探頭送入陰道穹窿處，調整探頭位置觀察子宮腔內具體情況，包括子宮帶下、位置、內膜厚度等信息，另通過多切面檢查方式，如縱切、橫切、斜切等觀察盆腔、附件等情況，同時觀察附件周圍與卵巢間關系，是否存在包塊，一旦發現包塊，則需密切觀察包塊周圍是否存在胚芽、孕囊及原始心管搏動等。（2）TACDS檢查：檢查前囑咐患者大量飲水，使膀胱保持充盈狀態。選用頻率為3.5 MHz超聲探頭，涂抹耦合劑后將探頭置于盆腔部位，行多切面檢查，如橫切、縱切、斜切，觀察患者子宮大小、形態，宮腔內是否存在妊娠囊，盆腔及雙附件情況，同時觀察包塊性質及與子宮間關系，盆腔內是否存在積液等。

1.3 觀察指標

以手術病理結果作為診斷異位妊娠的“金標準”，分析手術病理結果、TVCDS與TACDS診斷價值及一致性，另比較兩種檢查方法下異位妊娠典型聲像圖特征。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。TVCDS與TACDS在診斷異位妊娠與手術病理結果的一致性使用kappa檢驗，kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～0.74表示一致性尚可，＜0.4表示一致性不佳；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理與超聲檢查結果

經手術病理共明確異位妊娠患者67例，檢出率為83.75%（67/80）；TVCDS檢查共檢出異位妊娠患者65例，檢出率為81.25%（65/80）；TACDS檢查共檢出異位妊娠患者59例，檢出率為73.75%（59/80）。

2.2 診斷價值及一致性

在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查靈敏度、準確度均高于TACDS檢查，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1、表2。kappa檢驗顯示：TVCDS與手術病理結果的一致性尚可（kappa=0.741，P=0.000）；TACDS與手術病理結果的一致性不佳（kappa=0.338，P=0.002）。

表1 TVCDS與TACDS檢查結果 例

表2 TVCDS與TACDS診斷價值 %

2.3 兩種彩色多普勒超聲檢查在異位妊娠中的聲像圖特征

TVCDS在子宮內假孕囊、附件包塊、盆腔積液、外孕囊影中可見胚芽及胎心等征象中檢出率高于TACDS，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種彩色多普勒超聲檢查在異位妊娠中的聲像圖特征 例（%）

3 討論

異位妊娠又稱為宮外孕，為臨床婦科常見疾病，發病機制較為復雜，多和藥流或是人流不全、輸卵管不全梗阻、術后粘連、盆腔炎癥等相關因素密切相關，常見于輸卵管壺腹部或是峽部，近年隨著盆腔手術及盆腔炎發病率的不斷增加，異位妊娠發病率逐年上升。同時，因異位妊娠發病急、病情危重，且病情進展快速，期間受精卵絨毛的滋養細胞可侵襲輸卵管肌層處血管，引起輸卵管破裂和出血，若未及早入院接受診治，可致使患者生育功能喪失，甚至威脅患者生命。因此，如何安全且準確診斷異位妊娠，特別是早期異位妊娠，為婦科診療工作中急需解決的重點問題。既往臨床對于異位妊娠的診斷多采用診斷性刮宮、尿妊娠試驗、后穹窿穿刺等方式，但部分患者由于缺乏典型的臨床表現，特別是早期異位妊娠無典型癥狀及體征，和多種婦科疾病的表現相似，在臨床診斷中難度較大，易和其他婦科疾病的診斷混淆，導致異位妊娠漏診或是誤診［9-10］。

彩色多普勒超聲為臨床婦產科診斷疾病體系的重要構成部分，其能借助超聲探頭，幫助醫師查看患者腹腔內組織狀況，并參照有無假孕囊及包塊等相關表現，鑒別診斷患者是否屬于異位妊娠，具備直觀、創傷小、高安全性與便捷等明顯優勢，為現階段臨床鑒別診斷和篩查異位妊娠的主要技術［11］。TVCDS、TACDS均是臨床診斷常用的超聲技術，兩者檢出效果有所差異，其中TACDS能完全展現局部解剖結構，為醫師診治提供圖像依據，但分辨率表現較低，臨床醫師易受相關因素干擾而難以準確鑒別診斷包塊［12-13］。TVCDS作為新型超聲診療技術，能通過將探頭置入患者的陰道內，查看盆腔特征，直接展現患者的輸卵管結構，并能對早期異位妊娠患者的各典型征象進行充分識別，診斷分辨率較高，于早期異位妊娠的篩查和鑒別診斷中應用優勢更為明顯［14-15］。本研究結果顯示，在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查靈敏度、準確度均高于TACDS檢查，兩組患者特異度無顯著差異，kappa檢驗顯示TVCDS與病理結果的一致性尚可，TACDS與病理結果的一致性不佳，且TVCDS在子宮內假孕囊、附件包塊、盆腔積液、外孕囊影中可見胚芽及胎心等征象中檢出率高于TACDS，采用TVCDS檢查優勢更加明顯，有助于提高異位妊娠檢出率，利于早期診斷。其原因可能是由于TVCDS檢查采用較高的頻率探頭，分辨率高，圖像清晰，加之探頭放置于陰道后壁貼近陰道穹窿、宮頸處，更加接近卵巢及子宮等盆腔結構，且不受腹部脂肪、器官及腸內氣體相關遮擋作用干擾，更易觀察異位妊娠情況，利于醫師充分檢出異位妊娠相關征象，從而為臨床提供影像學信息［16］。同時，TVCDS能由多切面和多角度對子宮內膜和妊娠囊所處部位進行更清晰的觀察，展現更細微的孕囊結構，協助醫師準確鑒別診斷附件區分布的真孕囊及宮腔內分布的假孕囊，還能協助醫師精準識別胎芽和胎心，明確原始心管波動狀況，提升醫師鑒別診斷準確性和信心，減少漏診或誤診［17］。而經腹部超聲檢查受到患者腹部脂肪、腸內氣體的干擾，在超聲檢查中易出現假陽性，導致臨床誤診及漏診率較高。另檢查前患者需大量飲水，影響檢查依從性［18］。

綜上所述，在異位妊娠診斷中，TVCDS檢查應用價值高，可早期發現異位妊娠具體情況，為臨床診斷提供參考，以提高疾病診斷符合率。但TVCDS在異位妊娠的早期診斷中具有一定局限，如其一定范圍內掃描聚焦區，對較遠部位病灶的探查有限，故對于TVCDS檢查難以確診的高度疑似異位妊娠，可考慮結合開展TACDS檢查，并對既往有剖宮產史患者的瘢痕部位進行重點篩查，以預防漏診。