某院耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌科室分布及耐藥性分析

周 波,簡(jiǎn)鳳璧,汪 明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 廣州 510060)

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,K.pneumoniae)是一種主要的革蘭氏陰性細(xì)菌病原體,機(jī)體免疫功能低下者易成為感染人群[1]。新生兒、老年人等免疫力低下者是該病原菌的易感人群。該菌普遍存在于自然界中,并引起各種人類感染,如血液感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染和肺部感染。肺炎克雷伯菌可產(chǎn)生耐藥性,特別是產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶的菌株。產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌株目前在世界各地均有發(fā)現(xiàn),并已引起多次感染爆發(fā)[2]。碳青霉烯類藥物是治療產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌嚴(yán)重感染的應(yīng)用較多的藥物。

耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia, CRKP)感染發(fā)病率隨著抗菌藥物的廣泛使用而呈逐年上升趨勢(shì)。大多數(shù)研究人員報(bào)告感染 CRKP 分離株的患者死亡率較高,治療難度相對(duì)較大。若在感染過(guò)程中未能選取合適的治療方案,可能面臨預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[3]。通過(guò)對(duì)CRKP耐藥性進(jìn)行藥敏試驗(yàn)檢測(cè),分析CRKP的標(biāo)本來(lái)源分布、科室分布及臨床特征,可為臨床合理用藥提供參考和醫(yī)院感染防護(hù)提供理論支撐。本研究對(duì)分離鑒定的47例病例的CRKP菌株進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)檢測(cè),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年10月至2020年4月于本院就診的47例CRKP感染住院的患者為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。為分析預(yù)后情況對(duì)47例患者的年齡信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中小于60歲的患者18例,大于60歲的患者29例;27例患者伴有基礎(chǔ)疾病,16例患者伴有臟器損傷。依據(jù)入院治療預(yù)后狀況情況,將47例患者分為2組,預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組。

1.2 試劑材料

VITEK全自動(dòng)微生物分析儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。質(zhì)控菌株:肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 方法

采用VITEK 2 Compact儀器配套藥敏卡AST-GN16。以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2017年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)操作和結(jié)果判讀的參照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EXCEL2016進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入,并選用SPSS 20軟件以卡方檢驗(yàn)對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源分布

47株CRKP主要來(lái)源于痰液、血液、引流液、尿液、膿液等標(biāo)本。其中痰液標(biāo)本占比最高,為40.43%。其次為血液、引流液、尿液,膿液占比最低,為10.64%(表1)。

表1 47株CRKP標(biāo)本來(lái)源分布及占比

2.2 標(biāo)本臨床科室分布

對(duì)47株CRKP標(biāo)本進(jìn)行科室分布分析顯示,11株(23.40%)來(lái)自ICU,占比最高。其次是感染一科、外科、感染三科、內(nèi)科、肝病科,重肝科和中西醫(yī)科分別鑒定到3株(6.38%)CRKP,占比較低。

表2 47株CRKP標(biāo)本科室分布及占比

2.3 CRKP的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

47例標(biāo)本的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,CRKP對(duì)頭孢唑林、亞胺培南、厄他培南的耐藥率達(dá)到了100%,對(duì)其他的頭孢菌素類及碳青霉烯類的藥物耐藥率也超過(guò)了95%。妥布霉素的耐藥率也較高。對(duì)喹諾酮類(左氧氟沙星和環(huán)丙沙星)耐藥率高于80%。氨基糖苷類藥物中對(duì)慶大霉素的耐藥率高于57%,對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低,為2.13%。

表3 47株CRKP對(duì)常用抗菌藥的耐藥性(n，%)

2.4 2組患者的一般資料比較

對(duì)預(yù)后良好組和預(yù)后不佳組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,相比年齡大于60歲的患者,年齡小于60歲的患者預(yù)后情況更佳,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。相較于伴有基礎(chǔ)疾病的患者,無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后良好,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與伴有臟器損傷的患者相比,無(wú)臟器損傷的患者預(yù)后良好,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者一般資料比較

3 討論

肺炎克雷伯氏菌在自然界中無(wú)處不在,可引起各種人類感染,如血液感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染和肺部感染[4-6]。目前由于抗菌藥物在臨床上廣泛使用,肺炎克雷伯菌可產(chǎn)生耐藥性,特別是產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌株已在世界各地均有發(fā)現(xiàn),并已引起多次感染爆發(fā)[7,8]。碳青霉烯類藥物是產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌嚴(yán)重感染的治療藥物[9]。然而,自 Yigit 等報(bào)道了1996年在北卡羅來(lái)納州發(fā)現(xiàn)的第一株產(chǎn)碳青霉烯(KPC)的肺炎克雷伯菌后,碳青霉烯耐藥菌株迅速增加,引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注,由于抗菌治療選擇有限,這在臨床中成為一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。CRKP通過(guò)兩個(gè)主要機(jī)制使碳青霉烯類藥物失活:(1)獲得碳青霉烯類抗藥性酶基因-其中最重要的三種碳青霉烯類型為 kpc-型酶、金屬 β-內(nèi)酰胺酶(VIM、IMP、NDM)和 oxa-48型;(2)結(jié)合過(guò)量表達(dá)對(duì)碳青霉烯類藥物親和力較弱的 β-內(nèi)酰胺酶,從而減少抗菌藥物的積累[10]。

近些年來(lái),以β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和三代頭孢菌素的為主的廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用,致使臨床中出現(xiàn)耐藥菌感染的情形更加嚴(yán)重[11]。產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌作為一種條件性致病菌,由于碳青霉烯類抗藥性的出現(xiàn),其治療變得越來(lái)越具有挑戰(zhàn)性。有研究認(rèn)為,CRKP 一般由內(nèi)科傳播至外科,尤其是在 ICU 檢出率較高,這與本研究結(jié)果一致[12]。

由于碳青霉烯類抗菌藥物被廣泛應(yīng)用于臨床治療中,本院CRKP的檢出,給臨床用藥帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究對(duì)分離鑒定的上述47例病例的CRKP菌株進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)分析,結(jié)果顯示痰液中分離到的CRKP最多,這與盧峰等人[13]的研究結(jié)果一致。因肺炎克雷伯菌主要引起呼吸道感染,也可能與痰液標(biāo)本容易采集有關(guān),其次是血液、引流液、尿液、膿液。對(duì)比分離到CRKP的分布科室,ICU患者分離的CRKP占比最大,為23.40%。可能與ICU患者生理屏障受損、免疫功能低下及相關(guān)有創(chuàng)操作有關(guān)[14]。為準(zhǔn)確選取治療感染CRKP患者的最佳抗菌藥,本研究進(jìn)行47株CRKP藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,其對(duì)頭孢唑林、亞胺培南、厄他培南的耐藥率達(dá)到了100%,對(duì)其他的頭孢菌素類及碳青霉烯類藥物耐藥率也超過(guò)了95%。氨基糖苷類藥物中對(duì)慶大霉素的耐藥率高于57%,妥布霉素的耐藥率也較高[15]。基于以上試驗(yàn)結(jié)果,參考相關(guān)指南,確定替加環(huán)素在治療CRKP感染的過(guò)程中為首選藥物。在治療感染的過(guò)程中,耐藥率最低的藥物,其治療效果更為有效[16]。本試驗(yàn)選取單因素分析方法,分析影響感染CRKP患者的預(yù)后因素。分析結(jié)果表明年齡小于60歲的患者預(yù)后情況更佳,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)生該結(jié)果的可能原因?yàn)橄噍^年輕患者,高齡患者的健康狀況整體較差,因此CRKP感染期間的治療過(guò)程中,更容易出現(xiàn)預(yù)后不良等問(wèn)題[17]。無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后良好,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與伴有臟器損傷的患者相比,無(wú)臟器損傷的患者預(yù)后良好,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。伴有長(zhǎng)期基礎(chǔ)疾病及臟器損傷的患者,免疫系統(tǒng)的功能降低導(dǎo)致免疫力低下,為肺炎克雷伯菌創(chuàng)造繁殖的機(jī)會(huì)。

綜上所述,因CRKP對(duì)替加環(huán)素敏感,因此在CRKP的感染治療中首選替加環(huán)素。且需對(duì)伴高齡、臟器損傷、患有基礎(chǔ)疾病的患者予以重視,結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理用藥、減少抗菌藥物的使用,避免耐藥菌株的產(chǎn)生。