明基醫院腸外營養處方分析及用藥合理性

端王婷

(南京醫科大學附屬明基醫院藥學部,江蘇南京 210019)

有研究指出,營養不良是影響外科手術患者的臨床結果的主要因素之一,也是重癥、大手術死亡的重要原因[1]。在臨床上通常對患者采用腸外營養的治療方式,用于無法通過腸胃道來對食物進行其營養攝取來滿足自身代謝需求的患者,腸外營養的治療原理是將營養從靜脈內供給,以此來對進行手術后虛弱或者是病情危急的病人給予足夠的營養支持。機體所需的全部營養都從腸外進行供給的情況稱為全胃腸外營養。腸外營養的治療途徑主要包括兩種:周圍靜脈營養和中心靜脈營養[2-3]。腸外營養這種治療方式是通過靜脈來為病人供給代謝所需要的營養物質,這些營養物質主要包括碳水化合物、人體必需和非必需的氨基酸、脂肪、維生素、電解質以及微量元素等。腸外營養也可以分為完全腸外營養和部分補充腸外營養[4]。這種方式的目的主要是對于無法進行正常進食的病人提供足夠且全面的營養支持,使病人的體重增加,提高傷口愈合的速度等[5]。通過靜脈進行營養供給的技術是進行腸外營養的一個重要的保證。采用科學合理的方式來進行腸外影響治療,可以明顯提高患者的治療效果,改善病人的身體健康狀況,同時對預后也有積極的意義[6]。若是治療過度或者是營養處方成分的不合理配置可對機體造成嚴重的損傷,甚至死亡。所以,腸外營養雖已有很大的發展,但也有一定危險性,若處方不合理、過度營養或熱量供應不足等用藥不合理現象易誘發嚴重并發癥,對患者機體造成損傷。為進一步保障腸外營養支持治療的安全、有效,對腸外營養處方進行分析,評估其用藥合理性,指導臨床規范用藥具有重要意義。基于此,本研究回顧性分析本院2020年1月～2020年10月500份腸外營養處方,旨在探討其用藥合理性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年1月～2020年10月本院500份腸外營養處方資料,其中男312例,女188例;腸瘺136例,腸梗阻119例,克羅恩病103例,胰腺惡性腫瘤103例,結直腸癌39例;年齡21～65歲,平均(45.63±5.71)歲。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①符合腸外營養支持適應證;②處方明確臨床診斷;③處方上臨床醫師簽名或蓋章;④患者未合并自身免疫性、血液系統疾病。(2)排除標準:①伴高血糖;②肝功能嚴重衰竭;③凝血功能障礙;④處方書書寫在內容上缺少相關項目;⑤處方中營養藥物用法用量不具體;⑥無正當理由超說明書用藥處方。

1.3 方法

收集所有采用腸外營養處方治療的患者的臨床資料,將所有處方中所涉及到的人體代謝所需要的營養元素進行研究分析,統計各種營養物質的使用情況,以此來判斷我院腸外腸外營養使用的合理性。

1.3.1 常用腸外營養處方藥物品種組成

統計500例患者常用處方營養藥物品種組成情況。

1.3.2 各營養物質統計

收集500例患者臨床資料與腸外營養處方資料,分析營養液中各營養物質占比。

1.3.3 用藥不合理情況統計

統計腸外營養處方中維生素、微量元素使用情況,分析腸外營養液的穩定性。

1.4 評價指標

①統計500份腸外營養處方的主要組成情況,將其分類;②參照《規范腸外營養液配制》[7]及藥品說明書評估腸外營養處方中各種營養元素合理范圍,各營養物質合理范圍分別為葡萄糖≤23.00%,氨基酸≥2.50%,糖脂比為1∶1～2∶1,熱氮比為100∶1～200∶1,一價陽離子濃度<150mmol·L-1,二價陽離子濃度<8mmol·L-1;③對腸外營養處方使用的合理性進行評估,合理性標準參考相關文獻[7]。

2 結果

2.1 常用腸外營養處方

藥物品種組成本院常用有腸外營養處方主要由糖類、氨基酸、脂肪乳、電解質類、維生素及微量元素等組成。見表1。

表1 腸外營養處方藥物品種組成

2.2 腸外營養處方中各營養物質

500份腸外營養處方各營養物質合理范圍占比分別為葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,熱氮比98.20%,一價陽離子濃度98.40%,二價陽離子濃度99.00%。見表2。

表2 腸外營養處方分析中各營養物質分析

2.3 腸外營養處方用藥不合理情況

500份腸外營養處方中,其余不合理腸外營養處方共53份,占比10.6%。其中維生素重復、過量使用占比最高,為49例,占比92.45%,不合理用藥原因為:注射用多種維生素為脂溶性維生素和水溶性維生素的混合維生素,處方中又加入了注射用水溶性維生素和注射用脂溶性維生素,屬于重復使用;其次為氨基酸制劑選用不合理,為4例,占比7.55%,不合理用藥原因為:未針對腎功能不全患者選用相應的氨基酸。

表3 腸外營養處方用藥不合理情況

3 討論

腸外營養是將多種營養物質混合在一起形成的一種治療方式,這種營養物質混合配置方式的治療不是很穩定[8]。在臨床上,腸外營養的穩定性和很多因素有關,其中最主要的因素有是PH、葡萄糖的濃度以及陽離子的濃度,腸外營養各種藥物之間的合理運用跟病人的腎臟功能的改善有很大的關系,用藥不合理會造成肝臟功能的損傷,同時還會引發一些低氧血癥和肝性腦病等疾病[9]。當病人出現一些腸胃功能損傷時,使用科學有效的腸外營養可以幫助病人機體獲得代謝所需要的能量和營養物質,對于病人的病情康復以及預后的改善有很積極的作用。所以我們再進行腸外營養處方治療時,要根據病人自身的身體狀況來制定有針對性的營養處方,對這些混合的營養藥物進行配比,評估營養用藥的合理性[10]。腸外營養因可作為胃腸功能障礙或衰竭患者的營養支持,被廣泛應用于臨床,但腸外營養處方由多種營養藥物組成,是一種混合物,為不穩定體系,且在臨床實踐中,其穩定性常會受到多種因素影響[11]。若用藥不合理則會損傷患者腎功能,且極易誘發肝性腦病、低蛋白血癥等嚴重并發癥[12]。因此,分析腸外營養處方分析及其用藥合理性尤為重要。

在目前被普遍接受的營養支持的觀念是要將滿足患者能量代謝需求或者是滿足患者對于微量營養素的要求,同時維生素的吸收障礙、攝入的不足或者是過度重復的使用,也會導致病人的機體出現不同程度的損傷和細胞能量代謝的障礙,微量元素的攝入不足,也會使得病人在很長一段時間內處于超高代謝的狀態,引起機體出現一系列的局部或者是全身的炎癥反應,氨基酸制劑的選用不合理,主要是由于對患有腎臟功能或者是肝性腦病的疾病以及一些患有其他疾病的病人沒有針對性的選擇相對應腎病型、肝病型的氨基酸,也存在一些對于成人的患者選擇兒童的氨基酸制劑的情況。比如,我們在對患有肝臟疾病癥的氨基酸代謝紊亂情況進行調節時,應該使用肝用型的氨基酸注射液[13],可以促使病人的代謝能力及血藥濃度恢復,對減輕氮質血癥有明顯的效果。除此之外,在進行腸外營養液的配置過程中,需要了解清楚存在的不合理的情況,并且針對性的做出一系列的改進措施[14]。(1)熱氮比在配比中偏低時會將機體的所有氨基酸作為主要的能量來源,而熱氮比在配比中偏高時,使得很多的蛋白熱量轉化為脂肪,使機體的代謝增高負荷過重,出現各種并發癥,其中以高血糖、高血壓為主;所以我們在腸外營養液的配比中要格外的注意氨基酸的用量,將熱氮比控制在合理的范圍內,避免不合理的應用。(2)在腸外營養處方中,如果簡單的將葡萄糖作為病人機體主要的營養物質,那么在某些方面上就會加重病人自己本身的應激能力,使得血糖升高,同時也使得負氮平衡加重,所以在腸外營養處方中需要控制糖脂比,這對機體健康的恢復十分重要。(3)在陽離子濃度的配比中,研究結果表明,陽離子對于機體代謝功能的穩定器的決定性的作用,較高濃度的陽離子主要是通過對于存在于質粒表面的負電荷進行中和,使得脂粒聚集成為顆粒,然后顆粒隨著血液流到腎臟等器官的毛細血管中,引起栓塞。

段麗萍[7]對陜西省核工業二一五醫院2018年3月～2019年3月住院患者2000份外營養處方進行統計分析發現,不合理用藥為487份,占比24.35%。而本研究中500份腸外營養處方中,不合理腸外營養處方共53份,占比10.6%,較上述研究占比低,這可能與本研究納入的樣本量較少及專科用藥比較集中有關。經對不合理用藥情況進行分析,發現維生素重復過量使用占比最高,為49例,占比92.45%,其次為氨基酸制劑選用不合理,為4例,占比分別占比7.55%。分析不合理原因:維生素為正常代謝所必需的營養素之一,需每日加入腸外營養中,本研究維生素重復使用主是因注射用多種維生素為脂溶性維生素和水溶性維生素的復方制劑,處方中又加入了注射用水溶性維生素和注射用脂溶性維生素,導致重復過量使用。而脂溶性維生素攝入過量可導致中毒,雖本次研究未發現患者有中毒現象,但臨床在開具腸外營養處方時應注意維生素的合理搭配,防止維生素過量。氨基酸制劑選用不合理是因未充分考慮患者腎功能情況,應根據患者腎功能、腎疾病類型選擇適當的氨基酸制劑,避免加重患者腎功能損傷。同時,本研究發現500份腸外營養處方各營養物質合理范圍占比分別為葡萄糖97.60%,氨基酸97.00%,糖脂比98.60%,熱氮比98.20%,一價陽離子濃度98.40%,二價陽離子濃度99.00%。由此可見,腸外營養處方中營養物質分配還有待優化。臨床醫師在開具腸外營養液處方時,多希望可同時糾正患者水電解質紊亂,進而易忽略電解質加入過多會使脂肪乳的穩定性受到影響。因此,臨床在對伴有電解質紊亂采用腸外營養治療時,可采取其他方法補充機體電解質來糾正患者水電解質紊亂情況。

綜上所述,本院腸外營養處方存在營養素配比等用藥不合理現象,以維生素重復過量使用占比最高,在臨床中要增加對腸胃營養處方的規范使用,以此來提高腸外營養處方用藥的合理性。