關于小兒心臟手術中應用國產心肌保護停跳液與進口HTK溶液心肌保護效果臨床觀察

郭碧緣

(復旦大學附屬兒科醫院廈門市兒童醫院,福建 廈門 361100)

在心臟手術中,心肌細胞會受到一定的損傷,將會產生較大的不良影響,特別是對于小兒而言,其影響更加嚴重,通過隨訪觀察與研究顯示,心肌保護效果欠佳是導致術后患兒發生低心排出量綜合征與死亡的一個重要因素,因此需要采取科學有效的措施進行心肌保護[1],以確保手術的順利進行。臨床中醫生多使用進口HTK溶液進行心肌保護,通過研究顯示,進口HTK溶液內的Na+濃度與細胞內Na+濃度相近,因而能夠獲得良好的心肌保護效果[2]。但由于該種保護液為進口產品,價格較為昂貴,并非所有家庭均能夠承受[3]。國產心肌保護停跳液成為目前臨床中開始使用的心肌保護液,通過研究顯示,進口HTK溶液與國產心肌保護停跳液的成分較為相近,能夠獲得較為相近的結果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數字表法對50例于2019年2月到2020年12月在我院行體外循環下瓣膜手術的患兒進行分組。對照組中男女患兒數量各16例與9例,年齡范圍是6～12歲,年齡的平均值為(9.1±0.9)歲;試驗組中男女患兒數量各17例與8例,年齡范圍是6～13歲,年齡的平均值為(9.5±1.1)歲。

1.2 納入標準

①均在我院行體外循環下瓣膜手術;②家長對于研究使用的手術方式與保護液表示同意與知情。

1.3 排除標準

①行心臟移植手術患兒;②存在心肝腎等臟器障礙情況。

1.4 方法

(1)體外循環與心肌保護方式。選擇進口人工心肺機、進口膜式氧合器、Dideco兒童血液濃縮器、成人型動脈微栓過濾器。選擇體外循環預充液,使其總量維持于1600mL,其中1000mL為羥乙基淀粉氯化鈉溶液,600mL為平衡鹽溶液總量。在術中,醫生經升主動脈與上、下腔靜脈插管,以確保患者獲得良好的體外循環,于主動脈根部對患者實施順行灌注。在灌注的起始階段,將主動脈根部灌注壓維持在120～160mmHg,以便能夠在較短時間內使心臟停搏,待心電活動消失后,需要使灌注壓力維持于60～80mmHg,將灌注的總時間維持于7～8min,將停搏液溫度維持于4℃,灌注總量維持于30～40mL/kg。若醫生采取冠狀動脈直視灌注方式,則完全按照上述步驟進行。對照組在重力作用的輔助下經主動脈根部實施低壓灌注HTK液,每次30～40mL/kg,持續6～7min,同時對右心房進行切口,以便能夠完全吸出回流的HTK液。試驗組使用國產心肌保護停跳液,初次劑量為20～25mL/kg,以后每20min復灌10mL/kg。

(2)治療過程及結束后分別抽取4mL靜脈血,對cTnI濃度、CKMB濃度、LDH濃度實施行測量。

1.5 觀察指標

①術后cTnI濃度、CKMB濃度、LDH濃度情況。

②相關時間指標的情況。

③心臟自動復跳情況。

④流轉時間、正性肌力藥物平分、主動脈開放到心臟復跳時間、停搏液用量、鈉離子補充量情況。

⑤病死率情況。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術后24hLDH濃度比較

兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術后24hLDH濃度并未表現出具有統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術后24hLDH濃度比較

2.2 兩組患兒的相關時間指標比較

兩組患兒的相關時間指標的差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患兒的相關時間指標比較

2.3 兩組患兒的心臟自動復跳率比較

試驗組患兒的心臟自動復跳率為20.00%(5/25),對照組患兒的心臟自動復跳率為24.00%(6/25),兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.117,P=0.733)。

2.4 兩組患兒的流轉時間、正性肌力藥物評分、主動脈開放到心臟復跳時間、停搏液用量、鈉離子補充量比較

試驗組的流轉時間、主動脈開放到心臟復跳時間明顯較短,停搏液用量明顯較少,鈉離子補充量明顯較多,兩組比較差異具有統計學意義(P>0.05);兩組患兒的正性肌力藥物評分未表現出統計學意義的差異性(P>0.05),見表3。

表3 兩組患兒的流轉時間、正性肌力藥物評分、主動脈開放到心臟復跳時間、停搏液用量、鈉離子補充量比較

2.5 兩組患兒的病死率比較

兩組患兒的病死率未表現出具有統計學意義的差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組患兒的病死率比較(例,%)

3 討論

近年來接受心臟手術的患兒數量不斷增加,為確保醫生獲得清晰的手術視野,對患兒實現精準操作,則需要使心臟停跳。術中加強對心肌的保護是臨床治療中關注的重點問題,若心肌細胞受損,則可能使患兒術后心功能出現惡化的不良情況,進而對患兒的預后產生直接影響[5-6]。目前臨床中使用的心臟停搏主要包括液晶體停搏液與含血停搏液,在臨床中較為較為廣泛地應用范圍,對于晶體停搏液而言,其主要包括細胞內、外液型及其他類型。臨床上常用高鉀含血停搏液,其中甘油的濃度為1/4,并且能夠起到約30min的心肌保護效果,對于需要進行長時間手術的患兒而言,需要需要對其實施多次灌注,然而多次灌注后較易使患兒出現高鉀血癥,并且還較易使患兒出現液體超負荷情況[7-8];除此之外,多次灌注還將使得患兒的體外循環時間與阻斷時間在較大程度上延長[9]。當使用進口HTK溶液后則能夠有效的對上述不良情況進行彌補,然而進口HTK液的價格較為昂貴,因而并未能夠在臨床中具有廣泛地應用范圍,而對于國產心肌保護停跳液而言,由于其是一種國產液體,能夠在較大程度上降低價格,因而適用范圍更加廣泛。經臨床實踐表明,國產心肌保護停跳液具有如下的優勢:①低鈉微鈣,能夠有效的降低細胞外液Na+的濃度,確保心肌細胞內外保持平衡的Na+濃度,以確保不會出現Na+電流與動作電位,從而確保心臟于較低的鉀離子濃度下情況下在舒張期停搏[10];②擁有強大的組氨酸鹽緩沖系統。相比于其他緩沖系統,國產心肌保護停跳液能夠通過毛細血管滲透至組織間隙,從而發揮其應有的作用,能夠有效的避免發生內皮細胞腫脹的不良情況,能夠在較大程度上避免心肌組織發生細胞內和細胞外的酸中毒;③α-戊酮二酸和色氨酸能夠經三羧酸循環、呼吸鏈及氧化磷酸化產生ATP,為心肌提供充足的能量[11]。通過本研究的結果顯示,cTnI濃度無統計學差異,提示上述兩種心臟停搏液具有較為相近的保護效果。

HTK溶液能夠起到良好的心肌保護效果,該種保護液于上世紀七十年代被Bretschneider研制出,是一種較為典型的細胞內液型心臟停搏液,能夠起到良好的心肌保護效果,并且HTK溶液還能夠對器官進行良好的保存。通過對HTK溶液中的相關成分進行分析可知,其K+濃度為9mmol/L,不僅能夠有效的確保心肌細胞在舒張期停搏,同時又能夠有效的減輕高鉀的不良影響;Na+離子的濃度為15mmol/L,鈣濃度能夠有效的避免心肌細胞內、外濃度差較高,無法形成動作電位,同時還能夠有效的降低甚至避免Na+與Ca2+交換,并且在再灌注過程中能夠有效的降低鈣超載的發生率;Ca2+的濃度較低,能夠有效的對細胞膜完整性進行維持,使其對心肌細胞的損傷程度得到降低[12]。Mg2+是一種重要的輔酶因子,能夠對Ca2+內流進行拮抗。臨床上醫生多使用HTK溶液通常進行單次灌注,灌注量為30～40mL/kg,灌注溫度一般保持在4℃,灌注時間保持在7～8min,能夠確保心臟停跳時間維持于3h左右。然而若需再次進行灌注,則依然需要將灌注溫度維持于4℃,繼續灌注15～20mL/kg,灌注3～4min即可。HTK溶液進行單次灌注,不僅能夠在較大程度上使常規手術需求得到滿足,同時對于高危患者而言,還能夠起到良好的心肌保護作用,有效的減輕手術操作產生的不良影響,使少間接增加的體外循環時間顯著的縮短。特別需要注意的是,在實施單次灌注操作時,由于需要注射大量的HTK溶液,若未能夠完全吸出HTK溶液,則極易導致患兒發生電解質紊亂的不良情況。在一般情況下,主要是經冠狀靜脈竇將回流液體進行吸出,但若右心房無法被切開時,則需要借助血液濃縮器,并及時對患兒的電解質情況進行監測,以便能夠及時進行補充,從而能夠對內環境進行良好的調整[13]。HTK溶液及國產心肌保護停跳液具有相似的成分,因而能夠獲得與進口HTK溶液相近的保護效果。通過結果顯示,兩組患兒的cTnI濃度、CKMB濃度、術后24hLDH濃度、心臟自動復跳率及相關時間指標、病死率、正性肌力藥物評分的差異均無統計學意義,提示兩種保護液具有相近的效果;但試驗組患兒的流轉時間、主動脈開放到心臟復跳時間明顯較短,停搏液用量明顯較少,鈉離子補充量明顯較多,正性肌力藥物平分明顯較高,則提示國產心肌保護停跳液能夠在一定程度上發揮更佳的效果。

綜上所述,國產心肌保護停跳液與進口HTK溶液均具有各自良好效果,可依據實際情況選擇適宜的心肌保護停跳液,以便使所有患兒均能夠獲得良好的治療效果,但依然需要進行不斷的深入研究。