OCT技術在藥物洗脫支架術后再發ACS患者中的應用研究

楊莉 王瑤 孫曉慧 白蓉 賀靜 薛曉珍

(西安寶石花長慶醫院心血管內科，陜西 西安 710201)

有數據顯示[1]，全球每年突發急性冠脈綜合征(ACS)的人數達到2 000多萬人，其中罪犯血管病變-冠狀動脈粥樣斑塊破裂、繼發血栓成為疾病重要的啟動機制。盡早掌握斑塊破裂的機制，對易損斑塊進行準確識別，并探究穩定易損斑塊的方式存在重要意義。近幾年，隨著臨床不斷研究，發現光學相干斷層成像(OCT)屬于新型醫學成像技術，并對易損斑塊進行準確評估[2-4]。本研究OCT技術在藥物洗脫支架術后再發ACS患者中的應用價值。報告如下。

1 研究對象與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院接受27例冠脈支架介入治療(PCI)并植入DES術后再發ACS患者，均于2020年1月至2021年1月期間在本院接受治療，其中男15例，女12例，年齡41～79歲，平均(58.62±5.27)歲，體質指數18～29 kg/m2，平均(23.11±1.38)kg/m2。

1.2方法 對包括患者在內的罪犯血管進行OCT成像檢查，通過圖像分析可以發現病灶內是否有異常血流信號或斑塊等改變，從而判斷疾病性質、病情輕重和治療效果，并指導臨床醫生采取恰當措施控制危險因素，達到預期目的。本研究采用的是St.Jude C7-XRTMo CT。由我科經驗豐富的人員操作，導絲沿著導管發送到靶病變的遠端，C7-XR成像主機被打開，定制電腦被編程輸入患者信息，C7DRAGONFLY沿著導絲發送到目標病變遠端，導管連接到主機系統后自動校準，注入少量的造影劑，并以20 m/秒的速度開始自動成像。OCT后立即審查和分析圖像資料[5-6]：血管壁與支架的間距>200 μm為支架貼壁不良；在管腔內漂浮的不規則團塊或附著在管腔表面為血栓；能與血管壁或鄰近(<5 mm)支架邊緣的斑塊清晰分開，并存在寬度≥200 μm的線性組織邊緣為支架邊緣夾層；支架內增生的內膜邊界模糊，且高信號后有明顯的信號衰減為支架內新生動脈粥樣硬化斑塊；支架面積小于參考管腔面積的90%為支架膨脹不全；支架梁無確定的新生內膜覆蓋為支架梁內皮覆蓋不全；纖維帽連續性中斷，伴空腔形成為斑塊破裂。

2 結 果

2.1患者臨床資料分析 初步診斷，27例患者中有8例為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，5例為急性ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，14例為不穩定性心絞痛(UA)。其中，15例患有高血壓，17例患有糖尿病，27例患有高低密度脂蛋白血癥，15例有吸煙史。初步冠狀動脈造影顯示血栓病變7例，三支血管彌漫性病變3例(2例為小血管病變疾病)，單、雙支血管病變15例。再次發病時，8名患者血壓大于150/90 mmHg，5名患者空腹血糖高于7.0 mmol/L，18名患者LDL-C異常(LDL-C標準：70 mg/d，比原來低50%以上)，12名患者術后未禁煙，術后幾天每天仍有20～40支/天，再次發病距離DES植入術數天到數月不等，發病時表現為UA 15例，STEMI 8例，NSTEMI 4例。

2.2罪犯血管CAG及OCT檢查結果 罪犯血管左前降支14例，左回旋支4例，右冠脈9例。有4例STEMI患者在血管造影時支架內血栓，2例在DES植入術后第2天出現支架膨脹不全、貼壁不良和血栓形成，2例在DES植入術后第5天出現支架邊緣夾層和血栓形成。4例NSTEMI發生在DES植入術16個月后，造影顯示支架內血栓極晚期，而OCT顯示支架內出現新的新生動脈粥樣斑塊形成，破裂和血栓形成。DES植入術1年內共發生15例UA病例，均為晚期支架內血栓，OCT顯示1例為支架梁內皮覆蓋不全合并血栓形成，2例為支架梁斷裂伴微血栓，4例為新生動脈粥樣斑塊形成破裂合并血栓，5例為富含脂質新生動脈粥樣斑塊形成，3例為新生動脈粥樣斑塊，血管重塑陽性，支架置入困難。

3 討 論

急性冠脈綜合征作為臨床常見病，極易引起斑塊破裂，嚴重者發展成急性心肌梗死，給患者身心健康及生活質量造成極大危害[7]。針對此，臨床應盡早選擇合適的診斷方式評價斑塊結構以及成分，并對其發展進行監測，為后續治療方案提供參考。

經皮冠狀動脈支架植入術是治療ACS最有效的方法，可以恢復冠狀動脈血流。與金屬裸支架相比，應用DES可顯著降低顱內支架再狹窄率，但支架內血栓形成及2.4%～9.4%的再狹窄率仍是DES的嚴重問題，支架內形成新的新生動脈粥樣斑塊被認為是DES植入后晚期支架失效的主要機制[8-10]。本文研究顯示，有4例STEMI患者在血管造影時支架內血栓，有4例STEMI患者在血管造影時支架內血栓，2例在DES植入術后第2天出現支架膨脹不全、貼壁不良和血栓形成，2例在DES植入術后第5天出現支架邊緣夾層和血栓形成。提示早期支架內血栓形成主要與罪犯血管病變的病因、支架選擇不當、支架擴張不全、貼壁不良等因素有關。本研究還發現，4例NSTEMI發生在DES植入術16個月后，造影顯示支架內血栓極晚期，而OCT顯示支架內出現新的新生動脈粥樣斑塊形成，破裂和血栓形成。提示NSTEMI患者可能在支架內形成新的新生動脈粥樣斑塊，并伴有血栓形成。本研究還發現，DES植入術1年內共發生15例UA病例，均為晚期支架內血栓，OCT顯示1例為支架梁內皮覆蓋不全合并血栓形成，2例為支架梁斷裂伴微血栓，4例為新生動脈粥樣斑塊形成破裂合并血栓，5例為富含脂質新生動脈粥樣斑塊形成，3例為新生動脈粥樣斑塊，血管重塑陽性，支架置入困難。這些發現表明，在冠狀動脈支架內新生動脈粥樣斑塊的患者中，即使患者堅持雙重雙聯抗血小板藥物，斑塊中可能含有豐富的脂質，破裂和繼發性血栓，導致ACS復發。同時由于支架置入后血管腔狹窄及血液黏稠度增加也可引起更多血栓事件。

綜上所述，OCT較高的空間分辨率可以對罪犯病變的進行準確識別，能評估血管幾何學解剖結構，進而更加準確地識別動脈粥樣硬化特征，值得應用。